В двух патогенетических вариантах бпкя конечным этапом является усиление синтеза андрогенов в текаклетках и интерстициальной ткани яичников
 Скачать 170 Kb.
|
 В яичниках повышается образование андрогенов, нарушается процесс фолликулогенеза. Из нейрообменных эндокринных нарушений наиболее постоянны ановуляция, гипертрихоз, ожирение. Различают первичные ПКЯ (истинные), или болезнь ПКЯ (БПКЯ), или синдром Штейна—Левенталя, и вторичные ПКЯ, или синдром ПКЯ (СПКЯ). Результатом являются структурные изменения яичников, гиперандрогения и относительная гиперэстрогения, определяющие клиническую симптоматику.  При ожирении имеет место резистентость к инсулину результатом которой является гиперинсулинемия. В двух патогенетических вариантах БПКЯ конечным этапом является усиление синтеза андрогенов в тека-клетках и интерстициальной ткани яичников. В первом — процесс инициирует инсулин, во втором — ГР(рилизинг-гормон) ЛГ. Андрогены способствуют процессу атрезии фолликулов, характерному для БПКЯ. В обоих случаях создается метаболический порочный круг, приводящий к ановуляции, бесплодию, нарушению цикла, гипертрихозу. а также структурным изменениям яичников.  увеличение размеров яичников; первичное бесплодие; повышение массы тела у 50% женщин; гипертрихоз с менархе, стержневые волосы расположены на голени, задней поверхности бедер, промежности, реже на белой линии живота. Оволосение лица обычно ограничивается “усиками” над верхней губой. Морфотип всегда женский.  наличие множественных кистозно-атрезирующихся фолликулов; поверхность яичников сглажена, следов овуляции нет; капсула плотная, белесоватая, с перламутровым оттенком; капсула утолщена, фолликулярные кисточки иногда не просвечивают через нее (признак первичных ПКЯ при лапароскопии), на капсуле расположены мелкие древовидно ветвящиеся сосуды; на разрезе определяется резко утолщенная капсула, плотная сероватая строма, в которой ближе к периферии расположены мелкие фолликулярные кисточки.  клинические данные; клинические данные; эхография (увеличение размеров яичников (объем более 9 см³); наличие 8 фолликулярных кист диаметром 3 мм; увеличение стромальной плотности; гормональные исследования (увеличение ЛГ:ФСГ до 3:1, неоднократно); лапароскопия; морфологическое исследование (склероз белочной оболочки (капсулы) яичников с ее утолщением до 600 мкм; гиперплазия стромы яичников кистозная атрезия фолликулов; гиперплазия (иногда с лютеинизацией) клеток внутренней оболочки (тека-клеток), кистозно-атрезирующихся фолликулов; отсутствие желтых тел.  Дифференциальную диагностику первичных ПКЯ проводят с: постпубертатной формой АГС (адреногенитальный синдром), нейрообменно-эндокринным синдромом.  Профилактика гиперпластических процессов эндометрия, в том числе и аденокарциномы (применяют комбинированные эстроген- гестагенные препараты, оральные контрацептивы). Для лечения гипертрихоза назначают комбинированные препараты, состоящие из активного антиандрогена — ципротерона ацетата (2 мг) и этинилэстрадиола (0,35 мкг) ("Диане-35"). Антиандрогенным действием обладает верошпирон (спиролактон), при длительном применении его в течение не менее полугода отмечается снижение гипертрихоза.  Бесплодие, отсутствие эффекта от консервативного лечения. Гиперпластический процесс эндометрия (редуцирующая железисто-кистозная, атипическая гиперплазия эндометрия).  Электрокаутеризация и термокаутеризация яичников (на каждый яичник наносят 6—8 пунктур). Лечебный эффект обусловлен снятием угнетения гипоталамических центров андрогенами вследствие удаления ткани яичников, являющихся источником избыточной продукции андрогенов.  Вторичные ПКЯ являются результатом хронической ановуляции. Встречаются у женщин с надпочечниковой гиперандрогенией, гиперпролактинемией, нейрообменно-эндокринным синдромом, связанным и не связанным с беременностью.  Фенотип женщин характеризуется нерезко выраженными чертами вирилизации: незначительное сужение размеров таза — в основном межвертельного и увеличение ширины плеч за счет величины межакромиального размера. Такой тип телосложения можно охарактеризовать термином "спортивный тип". Превышения массы тела не наблюдается, особенно у молодых женщин. Молочные железы слегка гипопластичны. Размеры яичников, как правило, не достигают такой величины, как при первичных ПКЯ, увеличение их часто бывает асимметричным. При синдроме ПКЯ возможна овуляция и наступление беременности, а также чрезвычайно редко возникают гиперпластические процессы эндометрия.   Патогенез : Нарушение образования и выделения нейротрансмиттеров (дофамина - ДА и эндорфина - ЭНД) в надгипоталамической области передних и/или медиобазальных структурах гипоталамуса вследствие инфекции, интоксикации, эмоционального, психического стресса, беременности изменяет ритм выделения РГ ЛГ и выброса ЛГ из клеток передней доли гипофиза. Следствием этого является ановуляторная дисфункция яичников с нарушением процесса фолликулогенеза. Далее включаются патогенетические механизмы, сходные с таковыми при первичных ПКЯ: увеличение синтеза андрогенов в клетках оболочки фолликула и стромы яичников, вторичный дефицит ароматазной активности. В результате закрепляется нарушение выбросов ЛГ и ФСГ, развивается гиперплазия стромы и кистозная атрезия фолликулов, яичников, которые макроскопически приобретают черты, весьма сходные с таковыми при БПКЯ.  эмоционально-психические травмы; роды, аборты (искусственные или самопроизвольные); начало половой жизни. Для данной патологии характерны следующие проявления до энцефальных (гипоталамических) нарушений: вегетативно-сосудистая дистония обычно по гипертоническому типу; повышение аппетита; жажда; нарушение сна и бодрствования; эмоциональные нарушения (раздражительность, плаксивость); ожирение I1I—IУ степени; нарушение менструальной функции; вторичное бесплодие; гипертрихоз;  множественные вегетативно-сосудистыс, обменно-эндокринные нарушения; нарушения менструального цикла от аменореи до ациклических кровотечений; вторичное бесплодие; специфическое ожирение с преимущественным отложением жира на плечевом поясе и нижней половине живота, часто в сочетании с полосами растяжения. Дифференциальный диагноз проводится с БПКЯ (первичные ПКЯ) и ПКЯ на фоне надпочечниковой гиперандрогении.  снижение массы тела на 12-15%; клиновидная резекция яичников у больных с гипоталамической формой ПКЯ показана при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия; для лечения гипертрихоза применяют верошпирон (антиандрогенное действие) по 25 мг 2—З раза в день в течение б мес., "Диане-35", ципротерон ацетат, андрокур.  Спасибо за внимание. Спасибо за внимание.  |