В особенности патронажа ребенка на первом году жизни медицинская сестра обращает внимание на следующие основные моменты:
1. Во время патронажа на первом году жизни ребенка медсестра фиксирует внимание на ранних симптомах рахита.
2. У детей первых трех месяцев медицинская сестра особое внимание уделяет осмотру, пальпации большого и малого родничков, швов черепа.
3. У детей 4-6 месяцев особое внимание медсестра обращает на обследование грудной клетки: по ходу ребер выявляет утолщение в местах перехода хрящевой ткани в костную (особенно на V-VIII ребрах). У детей II полугодия жизни медицинская сестра следит за искривлением костей, утолщением эпифизов костей предплечий и голеней.
4. Медицинская сестра также наблюдает за развитием, поведением, двигательной активностью, состоянием тонуса мышц ребенка.
5. Корректирует питание ребенка. 3-4-месячному ребенку на естественном вскармливании вместо питья дают овощные и фруктовые отвары и соки, раньше вводятся желток и творог. При смешанном и искусственном вскармливании первый прикорм вводится на 1 месяце раньше (овощное пюре). Для второго прикорма рекомендуется гречневая / овсяная каши, приготовленные на овощном отваре. Ограничивается количество молока, молочных каш, кефира.
6. К диете медицинская сестра добавляет назначенные врачом витамины С и группы В (B1, В2, В6), которые уменьшают степень ацидоза. С этой целью вводится цитратная смесь по 1 чайной ложке 3-4 раза в сутки, курс - 1 месяцев.
7. Периодически медицинская сестра контролирует содержание кальция в моче пробой Сулковича: к 5 мл утренней мочи добавить 2 мл реактива Сулковича (2,5 г щавелевой кислоты и оксалата аммония, 5 г ледяной уксусной кислоты, 150 г. дистиллированной воды). Степень помутнения указывает на степень кальциурии.
8. При патронаже медсестра обязана обращать внимание на создание благоприятных условий окружающей среды для ребенка, следить за регулярным проведением массажа, ЛФК, гигиеническими мероприятиями.
9. Медицинская сестра регулирует пребывание ребенка на свежем воздухе: в зимний период прогулки не менее 3 ч в день, в летний период 5-6 ч и более. Личико ребенка во время прогулок должно быть открытым.
10. Летом, после проведенного курса профилактики рахита витамином D можно проводить детям 1-го года жизни солнечные ванны.
11. В зимний период медицинская сестра в домашних условиях проводит ультрафиолетовое облучение курсом 20-25 сеансов. Употребление витамина D в этот период приостанавливается.
12. За детьми, которым проводилось лечение рахита, осуществляется диспансерное наблюдение и систематические лечебные и профилактические мероприятия.
13. При выполнении антенатального патронажа беременной медицинская сестра обязана провести беседу о рациональном питании и режиме с целью профилактики рахита у ребенка. Беременная должна получать следующие продукты: мясо, рыба, сыр, молоко, кисломолочные продукты, яйца, сливочное масло, овощи, фрукты. Достаточно времени находиться на свежем воздухе, спать, исключать тяжелые физические нагрузки и стрессовые ситуации, избавляться от вредных привычек.
14. Медицинская сестра контролирует у родителей лист учета введения витамина D
Выделяют антенатальную (до родов) и постнатальную (после рождения) профилактику рахита, каждая из которых включает неспецифические и специфические превентивные мероприятия. Подобная направленность профилактики определяется этиологией заболевания, а также особенностями факторов риска, которые могут формировать у ребёнка состояние предболезни задолго до его рождения. Как известно, плод полностью удовлетворяет свои потребности в кальции и фосфоре, необходимых для формирования скелета и тканевого роста, за счёт ресурсов матери. Для обеспечения потребностей плода в кальции в организме беременной женщины происходят значительные изменения, причём, независимо от уровня потребления ею кальция с пищей. В первую очередь, это выражается в значительном повышении уровня в крови ПТГ (паратиреоидный гормон)-подобных пептидов. Продукция их возрастает в несколько раз, начиная с первых дней беременности и вплоть до родов. Эти пептиды усиленно высвобождаются плацентой, децидуальной оболочкой, амнионом, хорионом, пуповиной, а также паращитовидными железами самого плода.
· Антенатальная неспецифическая профилактика рахита
Проводится беременной женщине и включает: соблюдение режима дня будущей матерью (с достаточным отдыхом/сном - в дневное и ночное время), рациональную физическую активность (включая зарядку и прогулки на свежем воздухе ? не менее 2-4 часов ежедневно, в любую погоду (в том числе ? для обеспечения достаточной естественной инсоляции)); рационализацию питания беременной женщины, обеспечивающего достаточное количество кальция, фосфора и витамина D в соответствии с её физиологическими потребностями, а также других витаминов, минералов и белка. Важнейшим пищевым источником кальция и фосфора служат молочные продукты, которые женщина ежедневно должна потреблять в регламентированном объёме; цельное молоко в рационе беременной рекомендовано заменить специализированными молочными напитками, предназначенными для беременных и лактирующих женщин; эти продукты способны предотвратить нарушение фосфорно-кальциевого обмена у женщин и плода во время беременности, а также у ребёнка при кормлении грудью; они содержат высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, лактозу, стимулирующую нормальный рост микрофлоры кишечника, а также всасывание в нём кальция, фосфора и магния, полный набор необходимых женщине витаминов и минералов; по показаниям беременной женщине могут быть рекомендованы врачом-гинекологом специализированные витаминно-минеральные комплексы, так как их регулярный приём восполняет недостаток витаминов в пище и предупреждает нарушение фосфорно-кальциевого обмена; отказ матери от вредных привычек, избегание пассивного курения; уменьшение влияния на беременную других факторов риска развития рахита.
· Антенатальная специфическая профилактика рахита
Согласно Методическим рекомендациям Министерства здравоохранения СССР «Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста» и другим руководствам по проблеме, беременным в последние 2 месяца беременности рекомендовано принимать витамин D в дозе 500 МЕ/сут, а в случае, когда окончание беременности приходится на осенне-зимний период - по 1000 МЕ/сут. Независимо от времени года беременным женщинам из группы риска (преэклампсия, хроническая экстрагенитальная патология (нефропатии, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ревматизм) назначают витамин D начиная с 28-32 недель беременности в ежедневной дозе 1000-1500 МЕ в течение 8 недель. Применение витамина D в более ранние сроки беременности, а также женщинам старше 30-35 лет, может способствовать избыточному отложению кальция в плаценте и её повреждению, последующей гипоксии плода, уменьшению податливости головки плода во время родов (повышение риска родовой травмы), преждевременному закрытию родничков, развитию атеросклероза у матери и должно осуществляться по строгим показаниям под медицинским контролем. Возможен приём витамина D в составе специализированных поликомпонентных витаминно-минеральных комплексов. Согласно упомянутому выше практическому руководству «Practical guidelines for supplementation of Vitamin D and treatment of deficits in Central Europe» в отношении беременных и лактирующих женщин применимы следующие рекомендации: женщины, которые планируют беременность, должны продолжить или начать приём витамина D в дозах, рекомендованных во взрослой популяции: 800- 2000 МЕ/сут (в зависимости от массы тела), с сентября по апрель или непрерывно в течение года, если достаточный синтез витамина D не достигнут летом; адекватное потребление витамина D должно быть обеспечено ещё до наступления беременности; дотация витамина D в дозе 1500-2000 МЕ/сут должна начаться, по крайней мере, со II триместра беременности; акушеры-гинекологи должны рассматривать необходимость назначения беременной женщине витамина D вскоре после подтверждения её беременности. Беременным женщинам, по современным представлениям, не рекомендовано проведение в лечебных/профилактических целях искусственного ультрафиолетового облучения, поскольку это может повышать риск онкологических заболеваний, способствовать повреждению плаценты с развитием задержки внутриутробного развития плода, кальцинозу внутренних органов. Как следует из вышесказанного, правильно и своевременно организованная антенатальная профилактика определяет здоровье новорождённого ребёнка и снижает риск развития у него рахита и связанных с ним тяжёлых осложнений. С практической точки зрения весь комплекс превентивных мероприятий антенатального периода является прерогативой врачей акушеров-гинекологов, которым очень важно быть информированными в вопросах рахита и обеспечивать его качественную антенатальную профилактику.
· Постнатальная неспецифическая профилактика рахита
Установлено, что спустя 6 часов после рождения уровень общего и ионизированного кальция в крови новорождённого стремительно падает, достигая минимальных значений к концу первых суток жизни (3 ммоль/л - при рождении, до 1,45 ммоль/л - 1-е сутки жизни). Ребёнок становится полностью зависимым от эндогенного уровня паратиреоидного гормона, экзогенного и эндогенного обеспечения витамином D, пищевым кальцием, от его почечной реабсорбции и костного депо. Поэтому профилактику рахита по современным представлениям необходимо начинать с первых дней жизни. Постнатальная профилактика развития рахита у ребёнка проводится как в отношении кормящей матери, так и самого ребёнка. В отношении кормящей матери постнатальная неспецифическая профилактика включает: соблюдение режима дня кормящей матерью (с достаточным отдыхом/сном днём и ночью), рациональную физическую активность (включая зарядку, прогулки на свежем воздухе ? не менее 2-4 часов ежедневно, в любую погоду (в том числе ? для обеспечения достаточной естественной инсоляции)); рационализацию питания кормящей женщины, обеспечивающего её физиологическую потребность в кальции, фосфоре и витамине D, а также в других витаминах, минералах и белке; цельное молоко в рационе кормящей женщины рекомендовано заменять специализированными молочными напитками, предназначенными для беременных и лактирующих женщин; эти продукты способны предотвратить нарушение фосфорно-кальциевого обмена у ребёнка при кормлении грудью; они содержат высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, лактозу, стимулирующую нормальный рост микрофлоры кишечника, а также всасывание в нём кальция, фосфора и магния, полный набор необходимых женщине витаминов и минералов; по показаниям лактирующей маме могут быть рекомендованы врачом-гинекологом специализированные витаминно-минеральные комплексы, так как их регулярный приём восполняет недостаток витаминов в пище и предупреждает нарушение фосфорно-кальциевого обмена; отказ мамы от вредных привычек, избегание пассивного курения; уменьшение влияния на маму факторов риска развития рахита у ребёнка.
В отношении ребёнка постнатальная неспецифическая профилактика включает контроль факторов риска, включая рационализацию питания, режима, естественной инсоляции и т.д. Лучшим питанием для детей первого полугодия жизни является грудное молоко. Важную роль в профилактике рахита у детей, находящихся на естественном вскармливании, играет сбалансированный минеральный состав женского молока. Грудное молоко содержит 300 мг/л кальция и 140 мг/л фосфора, при хорошей усваиваемости элементов и оптимальном их соотношении (2:1), соответствующим таковому в костной ткани ребенка. Усвоение кальция достигает 75 %, фосфора - 50 % (при искусственном вскармливании - 30% и 20-30% соответственно). Кроме того, следует учитывать важную роль сбалансированного белкового и жирового состава женского молока и наличие в нём определённых биологически активных веществ, в частности пептида, родственного паратгормону, повышающего всасывание кальция в кишечнике. При искусственном вскармливании подбирают адаптированные молочные смеси с обогащением по витамину D. В составе смесей углеводный компонент представлен в основном лактозой, усиливающей всасывание кальция и холекальциферола. В детских молочных смесях допустимо соотношение между кальцием и фосфором в диапазоне 1,2-2,0:1. Рекомендовано неукоснительное соблюдение правил хранения и приготовления смеси. Известно, что длительное хранение, воздействие света и контакт с атмосферным воздухом способны изменять содержание витамина D и других важных компонентов в смеси. Кроме того, погрешности в соблюдении пропорций, нередко допускаемые родителями при приготовлении смесей, также способны нарушить регламентированное содержание в восстановленной смеси ингредиентов.
Следует особо остановиться на следующем, до настоящего момента бытующем в профессиональной среде заблуждении: ребёнок, вскармливаемый обогащённой витамином D молочной смесью, не нуждается в дополнительной дотации витамина D и защищён от развития рахита. Существенное количество искусственно вскармливаемых детей, имеющих клинические проявления рахита, к сожалению, опровергает это утверждение. Действительно, все представленные на отечественном рынке современные молочные смеси являются адаптированными и обогащены витамином D. Однако, в течение первого полугодия жизни объём желудка не позволяет ребёнку потреблять литр и более смеси (400-500 МЕ витамина D), а во втором полугодии жизни введение продуктов прикорма также этому препятствует. Важно помнить и о других этиологических факторах (кроме дефицита витамина D), действующих на этих детей. Нередко выявляемые в этой категории дефекты вскармливания в виде перекорма и последующего перебора в массе тела, наряду с другими негативными последствиями (провокация срыгиваний, усугубление дефицитных состояний, перегрузка незрелых органов, долгосрочные риски метаболических нарушений и др.), приводят и к повышению риска развития рахита. Следовательно, педиатру при каждом плановом осмотре детей, находящихся на искусственном вскармливании, необходимо рассчитывать фактическое количество витамина D, поступающее с питанием, и (при необходимости) обеспечивать дотацию его лекарственными средствами с учётом наличия возможных признаков начинающегося рахита, времени года, достаточности естественной инсоляции и других факторов.
Важно своевременно вводить в рацион ребёнка продукты прикорма, включая плодово-ягодные и овощные соки и пюре. При выборе продуктов обращают внимание на содержание в них аскорбиновой кислоты (одного из наиболее активных регуляторов обменных процессов в организме). Рекомендованы овощи и зелень с более высоким содержанием кальция и фосфора (морковь, капуста бело- и краснокочанная, репа, тыква, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп). Необходимо своевременное введение в рацион творога и яичного желтка, который богат витамином D, кальцием и микроэлементами. В качестве первого прикорма целесообразно вводить овощные пюре. При применении злакового прикорма предпочтение отдают гречневой, овсяной (а в дальнейшем - и смешанным) кашам и вэллингам промышленного производства, обогащённым витаминами и минералами, включая витамин D. При приготовлении каш в домашних условиях в конце варки рекомендуется добавлять в них ягоды, фрукты, сухофрукты, или овощи, что позволяет обогатить их витаминами, минералами и значительно улучшить вкусовые качества. Рекомендовано использование овощного отвара для приготовления каш. Целесообразно введение в рацион детей адаптированных кисломолочных продуктов (смесей), разрешённых по возрасту и благотворно влияющих на усвоение других веществ (в том числе - солей кальция).
Чрезвычайно важно ежедневное пребывание ребёнка на свежем воздухе, в том числе - для обеспечения достаточного уровня естественной инсоляции. По справедливому замечанию профессора А.А. Киселя: «Ребёнок больше всего нуждается в солнечном свете и воздухе, а комната - тюрьма для ребёнка»[3].
Важно регулярное проветривание помещения, рациональное размещение детского спального места. Необходимо регулярно проводить малышу лечебную физкультуру, закаливание, массаж, гимнастику (с постепенным увеличением нагрузки). При организации постнатальной неспецифической профилактики рахита необходимо выявлять и снижать влияние на ребёнка всех возможных факторов риска развития рахита.
· Постнатальная специфическая профилактика рахита
Постнатальная специфическая профилактика рахита у ребёнка в отношении кормящей матери включает рекомендации по обеспечению оптимального статуса обеспеченности витамином D, соответствующие таковым для беременных женщин и указанные выше. |
Скачать 25.19 Kb.