Варненского муниципального района
Скачать 51 Kb.
|
Начальнику Управления социальной защиты населения__Варненского муниципального района__ (муниципальный район, городской округ) от гр. Ивановой Инны Ивановны __(мать) _______ (фамилия, имя, отчество без сокращений, а также статус лица (мать, отец, лицо, их заменяющее) паспорт 7575 № 111111 от 01.01.2020г. ГУ МВД России по Челябинской области ______________ (сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) зарегистрированной (ого) по адресу: 457200 Варненский район, с. Варна, ул. Спартака, д.5 (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) место фактического проживания 457200__________ Варненский район, с. Варна, ул. Спартака, д.5 (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) второй родитель проживает по адресу:___457200__ Варненский район, с. Варна, ул. Спартака, д.5 адрес электронной почты_______________________, ИНН заявителя, другого родителя (усыновителя) ________ 741111111111; 742222222222__________ СНИЛС заявителя 011- 011- 011-11, другого родителя (усыновителя) ребенка 022-022-022-22 телефон (с указанием кода)_8999 999 99 99____ Заявление Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка:______________ ________Иванова Семена Ивановича _______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество ребенка полностью) родившегося __01.01.2019_______________ г. (дата рождения ребенка) Сообщаю, что (нужное отметить галочкой): _V_ - с отцом ребенка в браке; ___ - брак расторгнут; ___ - в брак не вступала; ___ - я являюсь опекуном этого ребенка. Пособие ранее назначалось в УСЗН ____Варненского района____________, не назначалось. (муниципального района, городского округа) Состав семьи, учитываемый при назначении ежемесячного пособия на ребенка:
Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие документы:
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты не позднее чем в десятидневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (установление отцовства, усыновление ребенка, лишение родительских прав, ограничение в родительских правах, определение ребенка на полное государственное обеспечение, изменение доходов семьи, дающих право на получение пособия, выезд за пределы района (города, области) на постоянное место жительства, прекращение розыска должника и другие обстоятельства). Я предупрежден(а) о полной материальной ответственности в случае представления недостоверных сведений о составе семьи и размере дохода семьи. Прошу перечислить пособие через: ___ БАНК _______Сбербанк России___________________________________ (наименование банка и номер отделения кредитной организации) НА СЧЕТ N ___4081781007236000000_________________________________________________ Реквизиты банка: БИК 047501602 ИНН 7707083893 КПП 745302001 ОТДЕЛЕНИЕ ПОЧТОВОЙ СВЯЗИ N _________________________________________ (номер почтового отделения) "_01_"___01___2020_ г. ________Иванова______ (подпись заявителя) Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г. Специалист управления ________________________- социальной защиты населения |