ТА верхней конечности. Верхняя конечность
 Скачать 60.48 Kb.
|
|
Запястье (carpus). Сверху ограничено горизонтальной линией, проходящей на 1 см проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, снизу – линией, проведенной дистальнее гороховидной косточки. Линиями, проходящими через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области. Костную основу составляют восемь косточек запястья, расположенных в два ряда. Проксимальный ряд костей запястья, начиная с лучевой стороны, составляют: ладьевидная (os scaphoideum), полулунная (os lunatum), трехгранная (os triquetrum) и гороховидная (os pisiforme). Дистальный ряд образуют: кость-трапеция (os trapezium), трапециевидная (os trapezoideum), головчатая (os capitatum) и крючковидная (os hamatum) кости. Передняя область (reg. carpi anterior). Кожа тонкая, палоподвижная. В подкожной клетчатке проходят истоки латеральной и медиальной вен руки, конечные разветвления медиального и латерального кожных нервов предплечья и ладонные ветви срединного и локтевого нервов. Собственная фасция утолщается и образует очень прочную связку – удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum), которая имеет два листка. Глубокий листок выстилает желоб, образованный костями запястья, а поверхностный натягивается между ладьевидной костью и костью трапецией с латеральной стороны, гороховидной и крючковидной – с медиальной. Между листками этой связки образуется канал запястья (canalis carpi), в котором проходят сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, длинного сгибателя I пальца, а также срединный нерв. Девять сухожилий мышц, проходящих через запястный канал, заключены в два синовиальных мешка – лучевой и локтевой. Лучевой мешок содержит одно сухожилие длинного сгибателя I пальца, а локтевой – восемь сухожилий сгибателей пальцев, расположенных в два ряда по четыре сухожилия. Проксимально эти мешки заходят на предплечье, слепые их концы располагаются в глубоком клетчаточном пространстве Пирогова. Между глубоким листком связки, удерживающей сухожилия сгибателей, и костью-трапецией образуется лучевой канал запястья (canalis carpi radialis), в котором проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, заключенное в синовиальное влагалище. Третий канал передней области запястья локтевой (canalis carpi ulnaris) образуется у латеральной поверхности гороховидной косточки за счет расщепления в этом месте поверхностного листка связки, удерживающей сухожилия сгибателей. Через канал проходят локтевые сосуды, а кнутри от них – локтевой нерв. На лучевой стороне поверхностно между сухожилиями плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя запястья в сопровождении двух вен проходит лучевая артерия. Она отдает поверхностную ладонную ветвь, которая направляется на ладонь поверх мышц тенара или в их толще и участвует в образовании поверхностной ладонной дуги. После отхождения поверхностной ветви лучевая артерия направляется в «анатомическую табакерку» под сухожилиями длинной мышцы, отводящей I палец, и короткого разгибателя I пальца кисти и далее на тыл кисти. Задняяобласть (reg. carpi posterior). Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке проходят: с латеральной стороны истоки латеральной вены руки, с медиальной – истоки медиальной вены руки и ветви заднего кожного нерва предплечья. Собственная фасция, утолщаясь, образует удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum). От последнего отходят перегородки, вследствие чего образуется шесть каналов, в которых расположены сухожилия мышц, окруженные синовиальными влагалищами. В первом канале с лучевой стороны проходят сухожилия длинной мышцы, отводящей I палец, и короткого разгибателя I пальца, во втором – сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья, в третьем – сухожилие длинного разгибателя I пальца, в четвертом – сухожилия разгибателей пальцев и II пальца, в пятом – сухожилие разгибателя мизинца и в шестом – сухожилие локтевого разгибателя запястя. Между сухожилиями длинной мышцы, отводящей I палец, и короткого разгибателя I пальца с лучевой стороны и сухожилием длинного разгибателя I пальца с локтевой образуется углубление треугольной формы, называемое «анатомической табакеркой», на дне ее располагается ладьевидная кость. Через «анатомическую табакерку» на тыл кисти проходит лучевая артерия, которая отдает здесь тыльную запястную ветвь (r. carpeus dorsalis), вступающую в тыльную сеть запястья (rete carpi dorsalis), и направляется в I межкостный промежуток. В образовании тыльной артериальной сети запястья принимают участие также тыльная запястная ветвь локтевой артерии, передняя и задняя межкостные артерии. Кисть (manus). Проксимальная граница кисти представлена линией, проходящей под гороховидной косточкой, дистальная соответствует ладонно-пальцевидным складкам. Различают области ладони (reg. palmae manus) и тыла кисти (reg. dorsi manus). На ладони имеются два возвышения, образованных мышцами I и V пальцев. Возвышение I палца называется тенаром (thenar), а V – гипотенаром (hypothenar). Средний отдел ладони имеет вид впадины и соответствует расположению апоневроза. Тенар отграничивается от ладонной впадины кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавела. На этом участке от срединного нерва отходит двигательная ветвь к мышцам I пальца. В этой зоне не следует производить разрезы. Проксимальная поперечная складка ладони соответствует середине пястных костей, на нее проецируется вершина поверхностной ладонной дуги. На уровне дистальной поперечной складки ладони проецируются проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей II-IV пальцев. Линии пястно-фаланговых суставов проходят на 1,5 см проксимальнее ладонно-пальцевых складок, а на тыле при согнутых пальцах – на расстоянии 1 см дистальнее головок пястных костей. Область ладони кисти (reg. palma manus). Кожа плотная и малоподвижная, так как прочно связана с ладонным апоневрозом. Богата потовыми железами, лишена волос, иннервируется ладонными ветвями срединного и локтевого нервов. Подкожную клетчатку пронизывают плотные фиброзные пучки, которые располагаются вертикально и связывают кожу с апоневрозом. Клетчатка пучками разделена на отдельные жировые дольки. В ней проходят ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу области лучезапястного сустава, возвышения I и V пальцев. Собственная фасция ладони утолщается в среднем отделе, образуя ладонных апоневроз, который очень прочен и состоит из продольных и поперечных волокон. В него вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы. Продольные пучки ладонного апоневроза проходят на II-V пальцы, участвуя в образовании костно-фиброзных каналов, в которых проходят сухожилия сгибателей пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Поперечные волокна апоневроза в области межпальцевых складок образуют три комиссуры, ограничивающие округлой формы комиссуральные отверстия, через которые сосуды и нервы пальцев выходят из-под ладонного апоневроза в подкожную клетчатку пальцев. В области комиссуральных отверстий подкожная клетчатка ладони образует жировые выпячивания, ограниченные соединительнотканными тяжами, которые соединяют в этих местах кожу ладони с продольными волокнами ладонного апоневроза, переходящими на пальцы. По ходу пальцевых сосудисто-нервных пучков подкожная клетчатка комиссуральных пространств сообщается со средним клетчаточным пространством ладони, расположенным под ладонным апоневрозом. От ладонного апоневроза к костям отходят две перегородки. Одна из них (латеральная) идет к III, а вторая (медиальная) – к V пястным костям. Перегородки соединяются с глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы. Так образуются три фасциальных ложа. В латеральном ложе располагаются мышцы возвышения I пальца: короткая мышца, отводящая I палец (m. abductor pollicis brevis), короткий сгибатель I пальца (m. flexor pollicis brevis), мышца, противопоставляющая I палец (m. opponens pollicis), а также проходит сухожилие длинного сгибателя I пальца, окруженное лучевым синовиальным мешком. Спереди и снаружи ложе ограничено собственной фасцией ладони, с внутренней стороны – латеральной межмышечной перегородкой, прикрепляющейся к III пястной кости, а сзади граничит с I тыльной межкостной мышцей. В дубликатуре наружной перегородки проходят сухожилия сгибателей II пальца и первая червеобразная мышца. В медиальном ложе располагаются мышцы возвышения V пальца: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi), короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi), мышца, противопоставляющая его (m. opponens digiti minimi). Спереди и снаружи ложе ограничено собственной фасцией ладони, а снаружи – медиальной межмышечной перегородкой. Сзади оно примыкает к V пястной кости и III ладонной межкостной мышце. Вне ложа медиально над ладонной фасцией лежит короткая ладонная мышца. Среднее ложе содержит сухожилия сгибателей пальцев, заключенные в локтевой синовиальный мешок, три червеобразные мышцы, а также поверхностную ладонную дугу с ее ветвями и ветви срединного и локтевого нервов. Спереди ложе ограничивают ладонный апоневроз, с боков – межмышечные перегородки, сзади – глубокая фасция ладони. Под глубокой ладонной фасцией располагаются: мышца, приводящая I палец (m. abductor pollicis), состоящая из поперечной и косой головок, ладонные межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва, иннервирующая эти мышцы и глубокая ладонная дуга. Сосуды и нервы. Непосредственно под ладонным апоневрозом в клетчатке находится поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis). Она образуется главным образом за счет локтевой артерии, которая анастомозирует с поверхностной ветвью лучевой артерии. От дуги отходят три крупные ветви: общие ладонные пальцевые артерии (aa. digitales palmares communes), которые на уровне головок пястных костей выходят из-под ладонного апоневроза, принимают в себя ладонные пястные артерии, отходящие от глубокой ладонной дуги, и делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, снабжающие кровью обращенные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев. Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва и поверхностной ветви локтевого нерва (r. superficialis n. ulnaris). Из эти ветвей образуются общие ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares communes), которые, подходя к пальцам, делятся на собственные ладонные пальцевые нервы. Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальца, локтевой – V палец и локтевую сторону IV. У основания гипотенара от ствола локтевого нерва отходит глубокая ветвь, которая идет вместе с глубокой ветвью локтевой артерии. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные, III и IV червеобразные, мышцу, приводящую I палец и глубокую головку короткого сгибателя I пальца; срединный нерв – остальные мышцы возвышения I пальца, I и II червеобразные мышцы. На межкостных мышцах под глубокой ладонной фасцией располагается глубокая ладонная дуга (arcus palmaris profundus). Она образуется за счет глубокой ладонной ветви лучевой артерии (переходит с тыла через I межпястный промежуток), анастомозирующей с глубокой ветвью локтевой артерии. От дуги отходят ладонные пястные артерии (aa. metararpeae palmares), которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и сливаются с общими ладонными пальцевыми артериями. Глубокая ладонная дуга расположена более проксимально, чем поверхностная. Синовиальные влагалища ладони и пальцев. Сухожилия сгибателей пальцев заключены в синовиальные влагалища. Сухожилия сгибателей II, III и IV пальцев покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг. В каждом влагалище располагаются два сухожилия: поверхностного и глубокого сгибателей соответствующего пальца. Сухожилия сгибателей I и V пальцев окружены синовиальными влагалищами не только на протяжении пальцев, но и на ладони, а также в области запястья. Ладонные отделы влагалищ называются синовиальными мешками или сумками. Различают два синовиальных мешка: лучевой и локтевой. Лучевой мешок содержит одно сухожилие длинного сгибателя I пальца, а локтевой мешок, кроме двух сухожилий сгибателей мизинца, - проксимальные отделы сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев, т.е. восемь сухожилий (по четыре поверхностного и глубокого сгибателей пальцев). В проксимальном отделе кисти оба мешка располагаются в запястном канале, а между ними проходит срединных нерв. В области запястья оба синовиальных мешка лежат на квадратном пронаторе и проксимальные концы их выступают на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости, в клетчаточное пространство Пирогова. Клетчаточные пространства ладони помещаются в мышечных ложах ладони и называются наружным, внутренним и средним. Практически наиболее важны наружное и среднее пространства. Наружное клетчаточное пространство находится в ложе тенара, под синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгибателя I пальца – между ним и поперечной головкой приводящей мышцы I пальца. Среднее ладонное клетчаточное пространство расположено в среднем мышечном ложе и состоит из двух отделов: поверхностного и глубокого. Поверхностное пространство – это щель между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, ее называют подапоневротической. Глубокая клетчаточная щель занимает промежуток между сухожилиями сгибателей пальцев и глубокой ладонной фасцией, ее называют подсухожильной. В подапоневротическом клетчаточном промежутке (щели) проходит поверхностная ладонная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов эта щель через комиссуральные отверстия сообщается с подкожной клетчаткой области головок пястных костей. Клетчатка глубокого отдела среднего пространства ладони по каналам червеобразных мышц сообщается с клетчаткой тыльной поверхности III, IV и V пальцев. В проксимальном направлении это пространство через канал запястья (canalis carpi) имеет связь с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье. Тыл кисти (dorsum manus). Кожа тонкая и подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней проходят многочисленные вены, служащие истоками латеральной подкожной вены руки на лучевой стороне и медиальной подкожной вены руки на локтевой. Вены образуют тыльную венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus). Здесь же проходят поверхностная ветвь лучевого и тыльная ветвь локтевого нервов (r. superficialis n. radialis et dorsalis n.ulnaris), иннервирующие кожу тыла кисти. Из этих нервов возникают десять тыльных пальцевых нервов: пять из лучевого и пять из локтевого. Лучевой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевой стороны III пальца, а локтевой – IV, V и локтевой стороны III пальца. Тыльный апоневроз покрывает сухожилия разгибателей, под которыми располагаются тыльные межкостные мышцы. Под сухожилиями разгибателей проходят тыльные пястные артерии (aa. metacarpeae dorsales), которые у основания пальцев разделяются на тыльные пальцевые артерии (aa. digitales dorsales). На тыле кисти имеются два клетчаточных пространства: подкожное и подапоневротическое. Пальцы (digiti). Кожа ладонной поверхности пальцев отличается развитием всех слоев, особенно рогового. Она содержит большое количество потовых желез. Волосы и сальные железы отсутствуют, что исключает возможность образования фурункула. Подкожная клетчатка ладонной поверхности плотная, разделена прочными вертикально расположенными фиброзными пучками, соединяющими сосочковый слой кожи с надкостницей концевых фаланг и фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей. Поэтому при нагноении в подкожной клетчатке процесс обычно распространяется на глубину, на подлежащие ткани. На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, подкожножировой слой развит слабо. Кожа имеет волосы. В коже и подкожной клетчатке пальцев располагается густая сеть лимфатических капилляров, отводящие лимфатические сосуды от этой сети переходят на тыл кисти. В связи с этим гнойные воспалительные процессы на ладонной поверхности пальцев и кисти сопровождаются отеком тыла кисти. Вены также лучше выражены на тыльной поверхности пальцев. В подкожной клетчатке на боковых поверхностях пальцев проходят пальцевые артерии и нервы. Каждый палец имеет четыре сосудисто-нервных пучка. На ладонной поверхности пальцев артерии и нервы доходят до концевых фаланг, а на тыльной – лишь до средних фаланг. Поэтому часть средних и концевые фаланги тыльной поверхности пальцев снабжаются ладонными артериями и нервами. Продольные пучки ладонного апоневроза переходят на пальцы и прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг, образуя костно-фиброзные каналы, в которых проходят сухожилия сгибателей пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Фиброзные влагалища подкрепляются плотными соединительнотканными пучками, имеющими характер связок (кольцевые, косые, крестообразные). Благодаря этому сухожилия прижимаются к фалангам и не отходят от них при сгибании пальцев. Синовиальные влагалища покрывают сухожилия сгибателей от уровня головок пястных костей до основания концевых фаланг и имеют два листка, переходящих один в другой – париетальный (перитендиний) и висцеральный (эпитенон). Перитендиний выстилает фиброзный канал изнутри, а эпитенон покрывает сухожилия по всей окружности за исключением небольшого участка сзади, где к сухожилию подходят питающие его сосуды. Этот участок называется брыжейкой сухожилий (мезотендиний). При гнойных процессах экссудат заполняет полость синовиального влагалища, сдавливает сосуды в области мезотендинея, вследствие чего может наступить омертвение сухожилия. Каждый палец на ладонной поверхности имеет два сухожилия. Сухожилие поверхностного сгибателя пальца расположено над сухожилием глубокого сгибателя. Оно расщепляется на две ножки и прикрепляется к основанию средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя выходит через отверстие между этими ножками и прикрепляется к основанию ногтевой фаланги. На тыле фаланг сухожилия разгибателей пальцев переходят в тыльные апоневрозы пальцев, которые расщепляются на три части. Средние прикрепляются к основаниям средних фаланг, а боковые – к основаниям ногтевых. |