Гнойные заболевания пальцев и кисти составитель Профессор кафедры хирургии медикопрофилактического факультета
![]()
|
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИСоставитель:Профессор кафедры хирургиимедико-профилактического факультетад.м.н. Алекберзаде Афтандил Вагиф оглыОПРЕДЕЛЕНИЕП А Н А Р И Ц И Й – острый гнойный процесс, локализующийся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬСреди травм опорно-двигательного аппарата повреждения кисти и верхних конечностей занимают 1-ое место и составляют 30,8-57%. По поводу травм и гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти ежегодно в медицинские учреждения обращаются до 1% населения. В структуре гнойных заболеваний, потребовавших хирургического лечения в поликлинике, различные виды панариция составляют до 46%. ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗОсновные возбудители:Золотистый стафилококк; Стрептококк; Смешанная флора. В подавляющем большинстве наблюдений в гнойном очаге микрофлора представлена микробными ассоциациями, состоящими из 3-х и более микроорганизмов (преимущественно аэробно-анаэробные ассоциации). ФАКТОРЫ РИСКАВозникновение и развитие гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти во многом обусловливаются общим состоянием организма; К неблагоприятным факторам относятся: пожилой возраст, аллергизация, авитаминоз, гормонозависимая патология, в частности сахарный диабет. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИКожа на ладонной поверхности отличается прочностью, значительной толщиной и малой растяжимостью; Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, фиксирующими кожу к надкостнице или апоневрозу; Сухожильные влагалища сгибателей II, III и IV пальцев начинаются от оснований ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головки и соответствующей пястной кости, располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья; Сухожильное влагалище сгибателя I пальца сообщаться с лучевой, V пальца – с локтевой синовиальной сумкой; Сухожильные влагалища I и V пальцев в 10–15% случаев сообщаются между собой. СИНОВИАЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА КИСТИ1 - влагалище сухожилия лучевого сгибателя кисти 2 - общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев 3 - влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти 4 - синовиальные и фиброзные влагалища сухожилий АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ (продолжение)Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в брыжеечке сухожилия; Обильная чувствительная иннервация ладонной поверхности пальцев, служащая основным органом осязания; Лимфатические сосуды с ладонной поверхности направляются на тыльную поверхность пальцев и кисти; Пальцы и кисть очень хорошо снабжаются кровью, здесь находится большое количество функционально важных образований (двигательные и чувствительные ветви нервов, магистральные сосуды, суставы, сухожилия). СИНОВИАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ СУХОЖИЛИЯ (схема)А - поперечный разрез; Б - продольный разрез; 1 - фиброзный слой; 2 - синовиальный слой; 3 - сухожилие; 4 - синовиальная полость; 5 - брыжейка сухожилия (мезотендиний) КЛАССИФИКАЦИЯКожный; Подкожный; Околоногтевой (паронихия); Подногтевой; Сухожильный (тендовагинит); Костный; Суставной; Пандактилит. ФОРМЫ ПАНАРИЦИЯКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА ПАНАРИЦИЯсильная боль гиперемия отек нарушение функций пальца(ев) и кисти лимфангит, лимфаденит симптомы гнойной интоксикации ЗОНЫ БОЛЕЗНЕННОСТИ ПРИ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ НА ЛАДОНИ И ПАЛЬЦАХ КИСТИ1 – костный панариций; 2 – суставный панараций; 3 – подкожный панариций; 4 – сухожильный панариций; 5 – мозольный абсцесс ладони; 6 – тендобурсит I пальца; 7 – тендобурсит V пальца. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ЛЕЧЕНИЯ ПАНАРИЦИЯПри определении показаний к операции по поводу панариция существует «правило первой бессонной ночи»:Если пациент не спал из-за болей в пальце, его необходимо оперировать!ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ: ПРАВИЛО ТРЕХ «O»1. ОБСТАНОВКА: вмешательство необходимо выполнять в операционной при хорошем освещении, использовать специальные инструменты малого размера, пациент должен лежать, а его больная рука должна находится на приставном столике, хирург оперирует сидя. 2. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ: при вскрытии панариция используют проводниковую анестезию по Лукашевичу–Оберсту, а при переходе воспалительного процесса на кисть, костном, суставном панариции или пандактилите вмешательство выполняется под наркозом. 3. ОБЕСКРОВЛИВАНИЕ: операцию выполняют после предварительного наложения кровоостанавливающего жгута. АНЕСТЕЗИЯ по Оберсту–Лукашевичу (схема)ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯМестное – после операции проводят лечение образовавшейся гнойной раны (перевязки с наложением влажно – высыхающих повязок с антисептиками, промывание раны и. т.д.). Обязательно иммобилизация пальца. Применяют физиотерапию, при поражении костей и суставов, также рентгенотерапию. Общее лечение при панариции показано при глубоких формах, а также при наличии отягощенного фона (сахарный диабет, иммунодефицит и пр.). Для создания в тканях высокой регионарной концентрации антибиотика используют внутривенное введение препарата под жгутом. После купирования острого воспаления необходимо как можно раньше предпринять меры по скорейшему восстановлению функций пальца (ЛФК, физиотерапия). КОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ – воспалительный процесс локализуется в толще самой кожи. КОЖНО-ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ (Абсцесс в виде запонки)а) кожный панариций б) подкожный панариций в) кожно-подкожный панариций Подкожный панарицийГнойный процесс локализуется в подкожной клетчатке. Это самая частая форма, при которой гной может распространиться на кость, сухожильное влагалище, сустав, клетчаточные пространства ладони. ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ ОСНОВНОЙ ФАЛАНГИ: Распространение гноя (схема)*Направления прорыва гноя указаны стрелками. ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ: Разрезы для вскрытия1,2,7 – разрезы по ладонной поверхности фаланг; 3,9 – среднелатеральные разрезы; 4 – Т-образный разрез; 5 – клюшкообразный полулунный разрез; 6 – парные переднебоковые разрезы; 8 – поперечный эллипсообразный разрез с иссечением краев раны. ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ СРЕДНЕЙ ФАЛАНГИ: Дренирование резиновым окончатым дренажема - окончатый дренаж; б - введение дренажа в раневой канал; в - промывание раны через дренаж; г - извлечение дренажа. ОКОЛОНОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙ (паронихия) – воспаление ногтевого валикаПОДНОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКОЛО- И ПОДНОГТЕВОГО ПАНАРИЦИЯСУХОЖИЛЬНЫЙ ПАНАРИЦИЙРАЗРЕЗЫ ПРИ СУХОЖИЛЬНЫХ ПАНАРИЦИЯХ (схема)СУХОЖИЛЬНЫЙ ПАНАРИЦИЙ (Хирургическое лечение)1) до вскрытия 2) после вскрытия КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙКолбообразное утолщение ногтевой фаланги II пальца КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ: Рентгенограмма пальцаДеструкция костной ткани ногтевой фаланги КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙДренированная полость на тыльной поверхности проксимальной фаланги IV пальца (больной обратился через месяц после укуса руки). КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ (хирургическое лечение)ПРОТЕЗИРОВАНИЕ I ПАЛЬЦА ЛЕВОЙ КИСТИ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИСУСТАВНОЙ ПАНАРИЦИЙКОСТНО-СУСТАВНОЙ ПАНАРИЦИЙПАНДАКТИЛИТКЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИКожа: - кожный абсцесс («намин»);- мозольный абсцесс.Подкожная клетчатка:- над апоневротическая флегмона ладони;- межпальцевая (комиссуральная) флегмона.Фасциально-клетчаточные пространства ладони:- подапоневротическая флегмона ладони;- флегмона срединного ладонного пространства;- флегмона тенара;- флегмона гипотенара.Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти:- подкожная флегмона;- подапоневротическая флегмона.ОСНОВНЫЕ ПРОСТРАНСТВА КИСТИПодкожная клетчатка; Срединное ладонное пространство; Пространство тенара; Пространство гепотенара; Поверхностное и глубокое пространства тыла и кисти.ФЛЕГМОНА МЕЖПАЛЬЦЕВЫХ ПРОМЕЖУТКОВКОМИССУРАЛЬНАЯ ФЛЕГМОНА: Вскрытие и дренирование (схема)а) разрез; б) дренирование. МЕЖПАЛЬЦЕВАЯ (КОМИССУРАЛЬНАЯ) ФЛЕГМОНАПосле вскрытия и дренирования ФЛЕГМОНА СРЕДИННОГО ЛАДОННОГО ПРОСТРАНСТВАОПРЕДЕЛЕНИЕ «ЗАПРЕТНОЙ ЗОНЫ» КИСТИ (схема)«Запретная зона» на кисти и основные варианты дренирования флегмоны срединного ладонного пространстваa – запретная зона кисти; б, в – варианты дренирования. ФЛЕГМОНА В ОБЛАСТИ ТЕНАРАБольной обратился через 2 дня после появления пульсирующей боли в руке. Колотая рана была получена неделю назад. При надавливании выделяется гной. ФЛЕГМОНА В ОБЛАСТИ ТЕНАРА (хирургическое лечение)Та же рана после хирургической обработки ПРОГНОЗРанняя радикальная операция обеспечивает быстрое выздоровление с хорошими функциональными результатами. При тяжелых формах панариция (сухожильный, суставной и др.) и их осложнениях прогноз в отношении восстановления функции может быть неблагоприятным. ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика состоит в соблюдении личной гигиены, предупреждении мелких травм пальцев; Важное значение имеют повышение санитарной культуры населения, совершенствование техники безопасности и улучшение условий труда (снабжение специальной одеждой, например, перчатками, варежками и др., механизация, автоматизация производств и др.); Снижению заболеваемости способствует обработка микротравм 0,5% раствором нашатырного спирта, 5% спиртовым раствором йода, пленкообразующими антисептическими жидкостями и др. |