задача лихорадка неясного генеза. Задача ЛНГ. Выделите синдромы, имеющиеся у больного
 Скачать 0.84 Mb.
|
 Выделите синдромы, имеющиеся у больного. Интоксикационный Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность Синдром клапанных изменений Анемический Мышечно-суставной Геморрагический синдром, тромбоэмболические нарушения Гепато- спленомегалия Мочевой синдром Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Диагноз: Первичный активный острый инфекционный эндокардит нативного аортального клапана. Недостаточность аортального клапана III степени, относительная недостаточность митрального клапана II степени. ХСН IIA стадии, IV ФК по NYHA. Анемия умеренной степени тяжести. Гломерулонефрит. Диагностические критерии Дюка: большой критерий – ЭхоКГ-признаки объемного образования на аортальном клапане; малые критерии – лихорадка >38°С, сосудистые феномены (пятна Джейнуэя), иммунологические феномены (гломерулонефрит, ревматоидный фактор). Достоверный ИЭ можно поставить при наличии 1 большого и 3 малых критериев. Обоснование диагноза: ИЭ на основании наличия больших и малых критериев Дюка. Первичный ИЭ нативного аортального клапана – т.к. развился на интактном нативном аортальном клапане (подтверждается результатами ЭхоКГ – объемное образование на створке аортального клапана). Активный ИЭ – на основании выраженной клинической картины. Острый ИЭ – на основании выраженной интоксикации и признаков системного воспаления, с быстрым формированием (в течении 1-2 недель) клапанной регургитации. Недостаточность аортального клапана III степени на основании данных физикального обследования (ослабление II тона во II межреберье справа от грудины; во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба – мягкий дующий протодиастолический шум; пульсация сонных артерий, высокий пульс, АД 130/40 мм рт. ст.), на основании результатов ЭхоКГ (аортальная регургитация III степени). Относительная недостаточность митрального клапана II степени на основании данных физикального обследования (расширение границ относительной сердечной тупости влево – дилатация левого желудочка; ослабление I тона в VI межреберье по левой передней подмышечной линии, выслушивается систолический шум), на основании результатов ЭхоКГ (расширение полости левого желудочка и левого предсердия, митральная регургитация II степени). ХСН IIA стадии, IV ФК по NYHA на основании жалоб (одышка, головокружение при небольшой физической нагрузке – IV ФК), на основании данных физикального обследования (ЧДД 24 в мин, ортопноэ, признаки застойных явлений по малому кругу кровообращения – влажные хрипы в нижних отделах обоих легких, притупление в нижних отделах; расширение границ относительной сердечной тупости; ЧСС 115 уд/мин). Анемия умеренной степени тяжести на основании жалоб (слабость, одышка), на основании данных физикального обследования (бледность кожи), на основании лабораторных данных (снижен гемоглобин 85 г/л – средняя степень тяжести). Гломерулонефрит на основании лабораторных данных (в ОАМ протеинурия, микрогематурия (выщелоченные эритроциты)). 3. Какое самое главное дополнительное исследование необходимо выполнить больному для уточнения диагноза? Как правильно выполнить данное исследование? Необходимо выполнить трехкратное микробиологическое (культуральное) исследование венозной крови на стерильность для идентификации возбудителя и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Правила: Трехкратное микробиологическое исследование крови. Как можно раньше после появления клинических симптомов. В идеале до назначения АБТ. Если пациент уже получает АБТ, информативность исследования можно повысить, проводя забор крови на стерильность перед очередным введением дозы антибиотика. Проводится взятие не менее 3 образцов крови с интервалом 30 минут. Материал следует забирать путем пункции периферической вены (не через венозный катетер ввиду риска контаминации), соблюдая правила асептики. Объем пробы для взрослых, как правило, составляет не менее 10 мл, при каждом исследовании предполагается использование двух флаконов (для аэробных и анаэробных микроорганизмов). При отсутствии анаэробной среды допустимо использование двух аэробных флаконов на одну пробу. При идентификации возбудителя через 48-72 часа антибактериальной терапии нужно повторить микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность для оценки эффективности лечения. 4. Назовите основные принципы лечения больного и показания к хирургическому лечению. Основные принципы лечения: ранняя, массивная и длительная (2-6 недель) антибактериальная терапия. Применяются антибиотики бактерицидного действия, способ введения - парентеральный. До получения результатов анализов крови на гемокультуру следует назначить эмпирическую схему антибиотикотерапии, предпочтительнее бета-лактамными антибиотиками и аминогликозидами: Внебольничный ИЭ или поздний (≥ 12 месяцев после операции) ИЭ протезированных клапанов: Ампициллин 12г/сутки в/в в 4–6 введений + Оксациллин 12г/сутки в/в в 4-6 введений + Гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в или в/м в 1 введение Ванкомицин 30-60 мг/кг/сутки в/в в 2–3 введения + Гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в или в/м один раз в сутки Ранний ИЭ ПК (<12 месяцев после операции) или нозокомиальный или ИЭ ассоциированный с оказанием медицинской помощи Ванкомицин 30-60 мг/кг/сутки в/в в 2–3 введения + Гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в или в/м один раз в сутки + Рифампицин 900–1200 мг в/в или перорально в 2–3 введения. Основные показания к хирургическому лечению: Сердечная недостаточность Аортальный или митральный ИЭ НК или ИЭ ПК с тяжелой острой регургитацией, обструкцией или фистулой, ведущим к рефрактерному отеку легких или кардиогенному шоку – экстренно. Аортальный или митральный ИЭ НК или ИЭ ПК с тяжелой острой регургитацией, обструкцией, вызывающий симптомы сердечной недостаточности или эхокардиографические признаки плохой гемодинамики – неотложно. Неконтролируемая инфекция Локально неконтролируемая инфекция (абсцесс, псевдоаневризма, фистула, растущая вегетация) – нетложно. Инфекция, вызванная микромицетами или полирезистентными бактериальными возбудителями – неотложно/отложить. Персистирующие положительные результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, несмотря на адекватную антибиотикотерапию и контроль фокусов септических метастазов – неотложно. ИЭ ПК, вызванный стафилококками или не-НАСЕК грамотрицательные бактериями – неотложно/отложить. Профилактика эмболии Аортальный или митральный ИЭ НК или ИЭ ПК с персистирующими вегетациями >10 мм после хотя бы одного эпизода эмболии, несмотря на адекватную антибиотикотерапию – неотложно. Аортальный или митральный ИЭ НК с вегетациями >10 мм, ассоциированными с тяжелым стенозом или регургитацией, и низким операционным риском – неотложно. Аортальный или митральный ИЭ НК или ИЭ ПК с изолированными очень большими вегетациями (>30 мм) – неотложно. Аортальный или митральный ИЭ НК или ИЭ ПК с изолированными большими вегетациями (>15 мм) и отсутствием других показаний к хирургическому вмешательству – неотложно. 5. Какие меры и кому должны были быть предприняты для профилактики развития данного заболевания? Пациенты с высоким риском ИЭ: Пациенты с любыми протезами клапанов, включая транскатетерные, или после применения любого искусственного материала для восстановления клапана; Пациенты с уже имевшим место ИЭ; Пациенты с ВПС: любой тип «синего» ВПС; любой тип ВПС, для коррекции которого применялся искусственный материал, помещенный хирургически или чрескожно, до 6 месяцев после вмешательства или пожизненно, если есть остаточный сброс крови или регургитация. У пациентов с высоким риском осуществляется антибиотикопрофилактика: при стоматологических манипуляциях в гингивальной и периапикальной зонах зуба или при перфорации слизистой ротовой полости, перед инвазивным вмешательством на органах дыхания, направленным на лечение установленной инфекции (например, дренаж абсцесса), при хирургических вмешательствах с вовлечением инфицированных участков кожи (включая абсцессы полости рта), подкожные структуры или мышечно-скелетные ткани, перед сердечными и сосудистыми вмешательствами Необходимо информировать пациентов с высоким риском об опасностях пирсинга и татуировок, как возможного источника инфекции. Неспецифические профилактические меры: Строгая кожная и зубная гигиена. Дважды в год санация ротовой полости у пациентов высокого риска и раз в год у остальных Дезинфекция ран Эрадикация или подавление хронического бактериального носительства: кожа, мочевыводящие пути Антибактериальная терапия для лечения любого очага бактериальной инфекции Запрет на бесконтрольный прием антибактериальных препаратов без назначения врача Снизить использование инфузионных катетеров и инвазивных процедур, когда возможно. Предпочтение периферических катетеров перед центральными и систематически менять периферический катетер через 3–4 дня. Строгое следование уходу за центральными и периферическими канюляционными устройствами |