ВЧВ легких. Высокочастотная осцилляторная вентиляция при респираторном дистресс синдроме у новорожденных
 Скачать 49 Kb.
|
|
Высокочастотная осцилляторная вентиляция при респираторном дистресс синдроме у новорожденных. Высокочастотной ИВЛ, называется ИВЛ с частотой дыхания 150 – 3 000 в мин. В неонатологии наибольшее распространение получила высокочастотная осцилляторная вентиляция. При высокочастотной осцилляторной вентиляции (ВЧОВ) ребёнку поставляются маленькие дыхательные объёмы с высокой частотой вплоть до 40 Hz. В отличие от других форм респираторной поддержки, активно происходит как вдох, так и выдох. Принципиально иные механизмы газообмена обеспечивают более эффективную, чем при традиционной ИВЛ, оксигенацию и вентиляцию. Особенности ВЧОВ: На постоянный поток воздушно-кислородной смеси накладываются высокочастотные осцилляции; Газообмен в легких происходит по типу конвективной диффузии, при этом кислород достигает самых глубоких участков легких; Прибор генерирует осцилляторные волны с частотой от 5-15 Hz (1Hz=60 дыхательным циклам), накладывающиеся на регулируемый уровень среднего давления в дыхательных путях (PАW); Отличительная особенность осцилляторного вентилятора – активная фаза выдоха, что обеспечивает возможность регулировки соотношения вдоха/выдоха; Устанавливаются всего два параметра РAW и амплитуда осцилляторного давления (∆ Р); В отличии от традиционной ИВЛ адекватная вентиляция и оксигенация достигаются при меньшем PIP. Оборудование: Sensor Medics 3100, Показания к ВЧОВ: Неэффективность традиционной ИВЛ Необходимость “ужесточения” режимов традиционной ИВЛ для обеспечения удовлетворительного газового состава крови: увеличение FiO2 до 50% и выше, увеличение PIP до 25смН2О и выше у детей массой более 2500 г 22смН2О и выше у детей массой 1000 – 2500 г 18смН2О и выше у детей массой менее 1000 г при этом МАР >13смН2О и выше у детей массой более 2500 г >10смН2О и выше у детей массой 1000 – 2500 г >8смН2О и выше у детей массой менее 1000 г Перед переводом на ВЧОВ необходимы следующие мероприятия: Рентгенологическое исследование грудной клетки - для уточнения нозологии, оценки степени растяжения, ателектазирования легких. Допплерометрическое исследование центральной гемодинамики для выявления и своевременного начала коррекции гиповолемического состояния т.к. на ВЧОВ требуются более высокие значения PAW для обеспечения адекватной оксигенации при гиповолемии. Введение коллоидов может осуществляться (продолжаться) уже на фоне проведения ВЧОВ. Допплерометрическое исследование церебральной гемодинамики для выявления гиперперфузии по передней и средней мозговым артериям, что важно для недоношенных с высоким риском развития ВЖК . У таких пациентов при проведении ВЧОВ значения PAW будут корригироваться с учетом этого факта, так как высокое внутригрудное давление затрудняет венозный возврат, усиливая мозговой кровоток и увеличивая риск ВЖК. Ультразвуковое исследование сократительной функции миокарда в режиме М-эхо. Гипотензия, возникающая вследствие нарушенной функции миокарда, имеет такое же значение, как и гиповолемия. См. выше. Начальные параметры ВЧОВ при СДР: PAW (средне давление в дыхательных путях) – прямо пропорционально уровню оксигенации. Устанавливается на 2 смН2О выше, чем на традиционной ИВЛ. Если на аппарате ИВЛ не предусмотрена индикация показателя среднего давления в дыхательных путях (МАР), или он некорректен, то МАР рассчитывается по формуле: МАР = ((PIP * Tin) + (Peep * Tex)) / (Tin + Tex) , где PIP – пиковое давление на вдохе, Peep – остаточное давление на выдохе Tin - время вдоха Tex - время выдоха Tex = 60/Fr – Tin P (амплитуда осцилляторных колебаний) – грубое отражение поставляемого дыхательного объема. Прямо пропорциональна вентиляции. Обычно ее подбирают таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки. Частота осцилляторных колебаний –Hz. Обратно пропорциональна вентиляции. Чем больше частота – тем меньшими дыхательными объемами вентилируется пациент. Устанавливается 15 Hz для детей массой менее 750г, и 10 Hz для детей массой более 750г. В дальнейшем, частота осциллятора не меняется на протяжении всего периода лечения. В редких случаях, когда при максимальной амплитуде (Р) у пациента сохраняется гиперкарбия, частота осцилляций может быть снижена. Тin% (процентное отношение времени вдоха) – Всегда устанавливается 33% и не меняется на всем протяжении. Увеличение этого параметра приводит к появлению газовых ловушек! Flow (постоянный поток, увлажненной газовой смеси) – устанавливается в пределах 15 л/мин ± 10% и в дальнейшем не изменяется. Значительное увеличение скорости потока в слабой степени влияет на элиминацию CO2. FiO2 (фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси). Устанавливается такой же как при традиционной ИВЛ. Изменение параметров вентиляции Стратегия и тактика: Стратегия лечения направлена на оптимизацию легочного объема о котором можно судить по степени раздувания легких, оцениваемой по рентгенограмме грудной клетки. Поэтому желательно проведение рентгенологического исследования через 1 час после установки начальных параметров, в дальнейшем – по показаниям. При нормально расправленных легких купол диафрагмы должен располагаться на уровне 8-9 ребра Признаки гипервентиляции (перераздувание легких): Повышенная прозрачность лёгочных полей Уплощение диафрагмы (легочные поля распространяются ниже уровня 9 ребра) Признаки гиповентиляции (недораздувание легких): Рассеянные ателектазы Диафрагма выше уровня 8 заднего ребра Коррекция параметров ВЧОВ, основанная на показателях газового состава крови: При гипоксемии (PaO2<50 mm Hg) увеличить PAW (МАР) на 1-2 см Н2О и FiO2 yf 10% При гипероксемии (PaO2>90 mm Hg) уменьшить FiO2 до 0,3 При гипокапнии (PaCO2<35 mm Hg) уменьшить Р на 10-20% и увеличить частоту (на 1-2 Гц) При гиперкапнии (PaCO2>60 mm Hg) увеличить Р на 10-20% и снизить частоту осцилляций (на 1-2 Гц) Прекращение ВЧОВ проводят при улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05-0,1) уменьшают FiO2 доводя его до 0,3. Также ступенчато (с шагом 1-2 см Н2О) снижают PAW до уровня 9-7 см Н2О. После этого ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов конвекционной вентиляции, либо на назальное СРАР. Параметры ВЧОВ при осложнении РДС пневмонией: Частота 15Hz – для детей массой менее 2500г, 10Hz - для детей массой более 2500г PAW – такое же как на традиционной ИВЛ или на 1 смН2О выше Р – 35-40 смН2О корригируется визуальной оценкой колебания грудной клетки. Тактика ведения такая же, как и при СДР, однако: - не следует увеличивать PAW больше чем на 1-2 смН2О (относительно исходного на традиционной ИВЛ) даже, если длительно сохраняется потребность в FiO2 > 40%. Значительное увеличение PAW в этой ситуации может привести к пневмотораксу, так как сопровождается перераздуванием отдельных участков легких. Особенности ВЧОВ при осложнении РДС синдромом утечки воздуха: В этом случае используются совершенно другие принципы ВЧОВ по сравнению с теми, что используются для терапии детей с РДС. Частота –15Hz PAW такой же, или меньше, чем при традиционной ИВЛ. FiO2 увеличивается настолько, чтобы поддерживать PaO2 на уровне 50-55 ммHg Акцент делается на уменьшение потока газа через место утечки, и только когда как минимум в течение 48 часов не будут отмечаться признаки утечки/интерстициальной эмфиземы лёгких (ИЭЛ), применяются более привычные установки (т.е. те, что используются при РДС). УХОД ЗА РЕБЁНКОМ НА ВЧОВ Крайне важно поддержание лёгочного объёма Следует избегать частого, даже кратковременного, рассоединения контура. Отсасывание из дыхательных путей должно быть индивидуализировано и проводиться только при наличии абсолютных показаний. При отсасывании время отсоединения должно быть очень коротким (менее 30 секунд) и при необходимости процесс повторяют два или три раза. После процедуры отсасывания может понадобиться восстановление адекватного объёма лёгких, для чего следует временно увеличить PAW (на 20% в течение 1-2 минут). Порядок изменения положения тела должен быть тщательно продуман до начала манипуляции, чтобы минимизировать период отсоединения и ручной вентиляции ребёнка. При проведении высокочастотной вентиляции жизненно необходимо адекватное увлажнение. Из-за высокой скорости потока жидкость из увлажнительной камеры испаряется очень быстро, что необходимо учитывать. Миорелаксанты. Нет необходимости проводить релаксацию всем детям на ВЧОВ. У большинства детей их собственная дыхательная активность не влияет на эффективность механической вентиляции, на практике она даже может сопровождаться улучшением оксигенации. Показания к назначению седативных препаратов/миорелаксантов включают крайнее возбуждение и очень явные, сильные дыхательные усилия, а также необходимость создания недоношенным пациентам с высоким риском развития ВЖК охранительного режима. |