Кардиология. Внезапная остановка сердца и ее исходы
 Скачать 85.33 Kb.
|
|
53 1, 2013 Внезапная остановка сердца и ее исходы. Ведущая при- чина смерти в экономически развитых странах — ишеми- ческая болезнь сердца (ИБС) [20, 22]. Причиной более 60% летальных исходов у больных ИБС является внезап- ная остановка сердца (ВОС) [39] вследствие развития фи- брилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикар- дии без пульса (ЖТбп); асистолии; электромеханической диссоциации (ЭМД). В европейских странах от ВОС (в зависимости от критерия ее определения) умирают в год 350 000—700 000 человек; в 80% случаев ВОС происходит на догоспитальном этапе и в 20% — в условиях больниц [9, 15, 19, 20, 22, 28]. По данным литературы [12, 14, 15], за последние 20 лет отмечается снижение частоты развития ФЖ, что в определенной степени обусловлено первичной и вторичной профилактикой ВОС. Наряду с этим прин- ципиальное значение имеет время регистрации наруше- ния ритма. Так, при длительной (>5—8 мин) остановке сердца на догоспитальном этапе первичную ФЖ до нача- ла реанимации регистрируют в среднем только у 25% (20— 30%) пострадавших. Однако если электрокардиограмму удается зарегистрировать в первые минуты ВОС, то пер- вичная ФЖ может составлять 59—65% [14, 35]. По данным [35], в публичных местах (торговые центры, стадионы, аэропорты и пр.), оснащенных автоматическими наруж- ными дефибрилляторами (АНД), ФЖ и ЖТбп были заре- гистрированы первыми свидетелями ВОС у 79% постра- давших. В последние годы в различных регионах Канады и США выживаемость 1 оживленных больных с догоспи- тальной ФЖ/ЖТбп находится в диапазоне от 7,7 до 40% (медиана 22%) и для всех причин ВОС (асистолия, ЭМД и ФЖ/ЖТ) — 3—12,6% (медиана 8,4%) [23, 34]. Особый ин- терес представляют исследования ВОС в домашних усло- виях. Оказалось, что она составляет 60—80% от общего числа догоспитальных ВОС [15, 35]. По данным М. Weis- feldt и соавт. [35], при наличии АНД у первого свидетеля ВОС в домашних условиях, ФЖ/ЖТбп была зарегистри- рована у 36% пострадавших; и в 25% случаев, если реани- мацию начинал проводить персонал экстренной меди- цинской службы (ЭМС). При этом максимальная выжи- ваемость составила в среднем только 12% (в 2,8 раза мень- ше, по сравнению с количеством оживленных в публич- ных местах, оснащенных АНД). При развитии ВОС в стационаре первичную ФЖ и ЖТбп регистрируют в различных регионах мира у 23—35% больных со средней выживаемостью от 23 до 37%. Еще примерно у 26% больных с первичной асистолией или ЭМД во время реанимации может развиваться вторичная (так называемая терминальная) ФЖ [21, 27]. При разви- тии больничной первичной асистолии и ЭМД (приблизи- тельно 70% ВОС) выживаемость составляет в среднем со- ответственно 11 и 12%. Авторами установлено, что если у больных с первичной асистолией или ЭМД во время реа- нимации развивается терминальная ФЖ/ЖТбп, выжива- емость существенно снижается. Так, при первичной аси- столии она составила 8% (без вторичной ФЖ/ЖТбп — 12%) и ЭМД — 7% (без вторичной ФЖ/ЖТбп — 14%) [21]. Таким образом, как догоспитальная, так и больничная ВОС, вызванная первичной ФЖ/ЖТбп, в отличие от ВОС, вызванной первичной асистолией и ЭМД, характе- ризуется в среднем существенно более высокой (в 2,5— 3 раза) выживаемостью оживленных больных. Электрическая дефибрилляция желудочков сердца (ДФ) — ключевое звено в «цепочке выживания» после ВОС, вызванной ФЖ и ЖТбп. Установлено, что, если на догоспитальном этапе не проводится базовая сердечно- легочная реанимация (БСЛР), то каждая минута задержки © В.А. Востриков, 2013 e-mail: vostricov.v.@mtu.net.ru Электрическая дефибрилляция при внезапной остановке сердца на догоспитальном и госпитальном этапах реанимации: методология и метод Д.м.н. В.А. ВОСТРИКОВ Electric defibrillation in sudden cardiac death at pre-hospital and hospital stages of reanimation: methodology and method V.A. VOSTRIKOV Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Ключевые слова: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, внезапная остановка сердца, электрическая дефи- брилляция, сердечно-легочная реанимация. Key words: arrhythmias, sudden cardiac arrest, electric defibrillation, cardiopulmonary reanimation. 1 Выживаемость (отсроченная) — отношение числа оживленных больных, доживших до выписки из стационара, к общему числу больных, оживленных на догоспитальном этапе реанимации. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 54 1, 2013 ДФ уменьшает отсроченную выживаемость на 7—12%, и если проводится — то на 3—4% [8, 15]. В 2002 г. M. Weis- feldt и L. Becker [33] на основании данных литературы сформулировали концепцию трехфазной зависимой от времени модели реанимации. Согласно этой модели, ав- торы в каждой фазе выделили самый важный метод лече- ния остановки сердца. Так, во время первой фазы (элек- трическая фаза, длительность около 4 мин 2 от начала ВОС) самым важным методом лечения является ДФ. Установлено, что в отсутствие эффективных компрессий грудной клетки (КГК) успешная ДФ в первые 4 мин ВОС часто приводит к восстановлению сердечного выброса, но после 4 мин это, как правило, не происходит. Следует от- метить, что проведение ранней дефибрилляции (первые 2—5 мин ВОС) является самым важным фактором, кото- рый определяет не только успех реанимации, но и выжи- ваемость, которая может достигать 49—74% 3 [14, 32]. Вто- рая фаза оживления — циркуляторная (4—10 мин ВОС) и 3-я фаза — метаболическая (после 10 мин остановки серд- ца). Во время этих двух фаз более важными, чем срочная ДФ, методами лечения могут быть оксигенация, наруж- ная гипотермия и ряд других реанимационных мероприя- тий [18]. Пересмотр международного протокола дефибрилляции при ВОС, вызванной рефрактерной и быстро рецидивирую- щей ФЖ/ЖТбп, действовавшего до 2005 г. Согласно по- следним рекомендациям, дефибрилляцию необходимо как можно быстрее включать в процесс до- и госпиталь- ной БСЛР. При этом протокол и процедура ДФ не долж- ны отрицательно влиять на качество проведения КГК [8, 14, 15]. В связи с указанным главная цель изменения про- токола ДФ, действовавшего до конца 2005 г., — умень- шить количество и длительность перерывов при проведе- нии наружного массажа сердца. Для этого вместо серии разрядов рекомендуется наносить только одиночные раз- ряды с интервалами 2 мин [14, 15]. Анализ данных литера- туры показал значительно более низкий процент интерва- ла «прерванных компрессий» при одиночном разряде по сравнению с серийным нанесением 3 разрядов. При этом установлено, что, если первый разряд оказался неэффек- тивным, то второй разряд малоэффективен. Поэтому бы- строе возобновление БСЛР лучше, чем серийное нанесе- ние 2-го и тем более третьего разряда (даже короткие по- вторные прерывания КГК уменьшают шанс конверсии ФЖ в другой ритм) [10, 14, 15]. В исследовании [26] пока- зано, что при ДФ на догоспитальном этапе одиночными разрядами выживаемость больных была существенно вы- ше, чем при нанесении серийных разрядов (46 и 33% соот- ветственно; р<0,01). Формы электрического импульса, используемые для устранения ФЖ (моно- и биполярная). Следует отметить, что успех первого разряда при использовании биполярно- го импульса (БПИ) равен или больше, чем успех ДФ после нанесения 3 монополярных разрядов (МПР) [15]. На ос- новании указанных данных после 2005 г. было прекраще- но производство монополярных дефибрилляторов. Одна- ко они еще продолжают использоваться в повседневной практике. Рекомендуемая величина 1-го и последующих МПР 360 Дж (т.е. максимальная). Как полагают эксперты, хотя имеется риск повреждения миокарда высокоэнерге- тическими МПР, гораздо важнее как можно быстрее устранить ФЖ [14, 15]. По данным Т. Schneider и соавт. [29], успех реанимации с использованием БП трапецеи- дального импульса (установочная доза 150 Дж) на дого- спитальном этапе оказался на 22% (76 и 54%) больше, чем с монополярным импульсом (200—360 Дж). В данном ис- следовании форма импульса не повлияла на выживае- мость больных (28 и 31%). Вместе с тем при выписке из стационара у оживленных с помощью БПИ хорошее не- врологическое восстановление отмечали у 78% больных и только у 53% ( р=0,04) при использовании монополярного импульса. Успех первого разряда в зависимости от вида и дозы би- полярного импульса. Оптимальная доза первого БП разряда не установлена. Это в первую очередь связано с наличием 4 различных по виду (морфологии) БП импульсов, а также методикой компенсации сопротивления грудной клетки (СГК, Ом). В зависимости от указанных переменных на- бираемая и выделяемая на больного энергия может суще- ственно различаться [4, 14]. Рекомендуемые в настоящее время дозы энергии для БП импульсов (трапецеидальные, прямолинейный и трапецеидальный пульсирующий) бы- ли определены экспертами после тщательного анализа данных литературы [14, 15]. Так, при устранении догоспи- тальной ФЖ трапецеидальными импульсами различной длительности (установочная доза 150—200 Дж) успех ДФ достигает 86—98% [15]. Эффективность прямолинейного импульса (установочная доза 120 Дж) составила на дого- спитальном этапе при устранении первого эпизода ФЖ 88% и последующих эпизодов рецидивирующей ФЖ — 80—84%. Успех первых 3 разрядов 120 Дж с интервалами 2 мин при устранении первых эпизодов ФЖ достигал 98% (88 из 90 случаев). Увеличение энергии разрядов до 150— 200 Дж не устранило 2 эпизода ФЖ (дефибрилляторы Zoll M-Series, «Zoll Medical Systems», США) [17]. При исполь- зовании трапецеидального пульсирующего импульса (установочная доза 130 Дж) на догоспитальном этапе успех первого разряда составил 90% 4 (дефибрилляторы Fred; «Schiller Medical SAS», Франция) [13]. Госпитальная эффективность отечественного квазисинусоидального БПИ (90—115 Дж) при устранении первого эпизода ФЖ 5 составила 86—90%. Суммарный успех устранения первым разрядом (установочная доза 115 Дж) всех эпизодов реци- 2 По данным экспериментальных исследований на свиньях, коро- нарное перфузионное давление после начала ФЖ в течение пер- вых 15 с снижается с 60 до 15 мм рт.ст. и затем медленно (в тече- ние 3,5—4 мин) достигает нулевого значения [30]. Исследования на животных и математических моделях реанимации только с компрессиями грудной клетки показали, что запас кислорода в ар- териальной крови истощается через 2—4 мин после ВОС [цит. по 15]. 3 Отсроченная выживаемость составляла 74%, если первый раз- ряд наносили в первые 3 мин ВОС, и 49% — если в первые 4,4± 2,9 мин. 4 Экспериментальные и теоретические исследования трапецеи- дального пульсирующего импульса [3, 31] не согласуются с пред- ставленными данными его клинической эффективности [22]. Это также косвенно подтверждают результаты дозозависимой эффективности электрической кардиоверсии фибрилляции предсердий [7]. 5 Длительность первых эпизодов ФЖ от 1—2 до 8 мин; при бы- стром рецидивировании ФЖ/ЖТбп суммарная продолжитель- ность реанимации составляла у нескольких больных 20—30 мин и более. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 55 1, 2013 дивирующей ФЖ достигал 86%. Следует отметить, что практически все эпизоды ФЖ (99%; 129 из 130 случаев) были устранены нанесением от 1—2 до 4 разрядов (65— 195 Дж) [2]. Только у одного больного с рецидивирующей ФЖ/ЖТбп для устранения третьего эпизода потребова- лось 6 разрядов; из них 3 максимальной энергии (195 Дж). Одной из вероятных причин развития устойчивой ФЖ/ ЖТбп, возникшей на фоне сердечной недостаточности, явилось длительное введение лидокаина [1, 6]. Общий успех ДФ составил 100%. В таблице представлены установочная энергия пер- вого разряда (115—130 Дж), его успех при устранении первого эпизода ФЖ 3 различными по виду БПИ и реаль- ный диапазон энергии, выделяемой на больного (Ев, Дж) при СГК от 40 до 100 Ом. Согласно представленным дан- ным, при равном (почти 90%) успехе первого разряда ре- альная эффективная энергия, устраняющая первый эпи- зод ФЖ, у прямолинейного и пульсирующего импульсов оказалась больше (соответственно на 13 и 25%), чем у отечественного квазисинусоидального БПИ. По экспе- риментальным данным F. Qu и соавт. [25], вид БПИ при прочих равных условиях оказывает существенное влия- ние на пороговую энергию ДФ. Так, согласно исследова- ниям, проведенным на изолированных сердцах кроликов [25], пороговая энергия при использовании модифици- рованного синусоидального импульса Гурвича 6 была на 28% меньше, чем у модифицированного трапецеидально- го импульса, и на 32% меньше ( р<0,05), чем у модифици- рованного прямолинейного импульса Zoll. Согласно ре- зультатам наших исследований (модели домашних сви- ней с высоким СГК=100 Ом), пороговая энергия ДФ у 2 трапецеидальных БПИ оказалась у всех животных суще- ственно больше (в среднем на 34 и 41%), чем у квазисину- соидального БПИ [4]. При использовании прямолиней- ного БПИ по сравнению с квазисинусоидальным чаще требовалось наносить большую (на 16%) пороговую энергию [5]. Дозы второго и последующих разрядов. В рекомендаци- ях [14] предлагается стратегия как фиксированной, так и нарастающей дозы: на сегодняшний день нет причин ме- нять эту тактику [15]; при тактике фиксированной дозы следует прежде всего исходить из представленных в та- блице данных об успехе 1-го БП разряда 7 Протокол проведения БСЛР и дефибрилляции при ВОС (рекомендации 2010 г.) [15]. Если показана ДФ, то следует нанести одиночный разряд (лучше БПИ), затем сразу по- сле него, не определяя ритм и пульс, возобновить КГК. При этом БСЛР (30 КГК и 2 искусственных вдоха) прово- дят в течение 2 мин; только после этого делают короткую паузу (оптимально <5 с) для оценки ритма (в последние годы появились первые модели ручного и автоматическо- го дефибрилляторов, с помощью которых можно оцени- вать ритм на фоне КГК). Следует отметить, что при дли- тельной ФЖ, если первый разряд оказался успешным, пульс сразу после него определяется редко. Поэтому пре- кращение массажа сердца для попытки определения пульса 8 , если не восстановлен гемодинамически эффек- тивный ритм, будет только ухудшать коронарный крово- ток и соответственно сократительную функцию миокар- да. Если регистрируется ФЖ/ЖТбп, наносят второй раз- ряд и сразу после него, не определяя ритм и пульс, про- должают непрерываемые КГК 9 Длительность БСЛР 2 мин, затем короткая пауза (оп- тимально <5 с) для контроля ритма. Если регистрируется ФЖ/ЖТбп, наносят третий разряд с быстрым продолже- нием СЛР в течение 2 мин. Сразу после возобновления КГК вводят 1 мг адреналина и затем 300 мг амиодарона 10 Если после первых 3 разрядов не удалось восстановить спонтанное кровообращение, введение адреналина может улучшить кровоток в миокарде и увеличить вероятность успеха при нанесении четвертого разряда. Время транспорта препарата к жизненно важным ор- ганам составляет 1,5—4 мин [36]. Если после 2 мин цикла СЛР регистрируется организованный ритм (регулярные узкие комплексы QRS), следует оценить пульс. Однако его определение, во время которого прекращаются КГК, не должно превышать 10 с. Любое сомнение в наличии пульса требует немедленного возобновления БСЛР. Ис- пользование метода капнографии может помочь опреде- лить наличие спонтанного кровообращения без прерыва- ния КГК [15]. Адреналин повторно вводят примерно че- Связь между видом биполярного импульса и эффективной энергией первого разряда во время устранения первого эпизода фибрилляции желудочков Вид импульса Установочная энергия перво- го разряда и диапазон Ев, Дж Различие в % Ев, Дж* Успех первого разряда, % Квазисинусоидальный 115 (90—120) — Около 90 Трапецеидальный пульсирующий 130 (107—130) +13% 90 Прямолинейный 120 (115—150) +25% 88 Примечание. * — между усредненными значениями Ев (Ев — диапазон энергии, выделяемой на больного) при сравнении с квазисину- соидальным импульсом. 6 Используемый в клинике отечественный квазисинусоидальный импульс (Гурвича—Венина) отличается по своим характеристи- кам от модифицированного импульса Гурвича [25]. 7 При использовании биполярного дефибриллятора с максималь- ной энергией 360 Дж мы рекомендуем наносить первый разряд не менее 200 Дж (обычно это импульс трапецеидального вида). 8 Установлено, что на определение центрального пульса в 50% случаев тратится более 24 с (оптимальное время 5—10 с). 9 При развитии постдефибрилляционной асистолии массаж серд- ца часто переводит ее в ФЖ, которую легче устранить, чем аси- столию. 10 Препараты необходимо вводить только на фоне КГК. Согласно рекомендациям [14], адреналин следовало вводить через 2 мин после второго одиночного разряда, т.е. перед нанесением третье- го разряда. Анализ данных литературы [24] показал, что в случае применения амиодарона по сравнению с лидокаином увеличива- ется только ранняя выживаемость, т.е. число оживленных на до- госпитальном этапе, доживших до поступления в больницу. 56 1, 2013 рез 3—5 мин. Во время подготовки к проведению ДФ не следует задерживать нанесение разряда для введения ле- карственного препарата [14]. Дальнейший алгоритм ДФ и БСЛР аналогичен указанным выше последовательностям [15]. Проводить оживление следует до тех пор, пока реги- стрируется ФЖ/ЖТбп. Дефибрилляция мелковолновой (<0,3 мВ) ФЖ. При устранении мелковолновой ФЖ чаще всего она быстро рецидивирует или развивается асистолия, или гемодина- мически неэффективный ритм. Поэтому, если не эффек- тивен первый разряд, вместо нанесения второго разряда лучше продолжать БСЛР. При мелковолновой ФЖ осо- бенно важно проводить высококачественный непрерыва- емый массаж сердца. При регистрации мелковолновой ФЖ несение повторных разрядов только увеличит по- вреждение миокарда в результате как прямого действия электрического тока, так и опосредованно вследствие вы- нужденных пауз в массаже сердца. Если мелковолновую ФЖ трудно дифференцировать от асистолии, ДФ прово- дить не следует. Вместо ДФ лучше продолжать СЛР [14]. Стратегия проведения СЛР перед дефибрилляцией при длительной ВОС (время от момента ВОС до начала оживле- ния превышает 4—5 мин). В условиях стационара (длитель- ность ВОС нередко больше 4 мин) рекомендуется сразу провести ДФ, поскольку отсутствуют клинические дан- ные, подтверждающие явную пользу от проведения 2— 3 мин БСЛР перед нанесением первого разряда [14, 15]. Вне стационара (длительность ВОС до появления ЭМС часто >8 мин) данная тактика оживления приводила к увеличению успеха оживления и выживаемости только в случае, если СЛР проводили опытные парамедики, кото- рые быстро интубировали трахею и давали 100% кисло- род. В остальных исследованиях положительных резуль- татов обнаружено не было. В связи с этим, как считают эксперты, каждый руководитель ЭМС должен сам решать, проводить ли на догоспитальном этапе «специальный пе- риод» СЛР перед нанесением первого разряда или нет, по- скольку отсутствуют убедительные данные как за, так и против этой стратегии [14, 15]. Госпитальная автоматическая наружная дефибрилля- ция. В последние 20 лет в экономически развитых странах Европы и Америки наряду с ручными дефибрилляторами используются АНД 11 [14, 15, 34]. Первоначально АНД применяли только во время реанимации на догоспиталь- ном этапе обученные лица без медицинского образова- ния. Однако в последние 10 лет АНД стали использовать в многопрофильных больницах. Это связано с тем, что среднее время задержки проведения обычной дефибрил- ляции реанимационной бригадой нередко составляет от 5 до 10 мин, особенно в отделениях, где отсутствует мони- торное наблюдение за больными. Учитывая полученные результаты, эксперты Европейского Совета по оживле- нию стали рассматривать проведение госпитальной дефи- брилляции реанимационной бригадой как стратегиче- скую ошибку. Это объясняется тем, что во многих случаях реанимационная бригада не может быстро прибыть к ме- сту ВОС, которая произошла в многопрофильной боль- нице [14]. До настоящего времени проведено мало срав- нительных исследований применения АНД и ручных де- фибрилляторов в условиях больницы. Так, A. Zafari и со- авт. [38] продемонстрировали большую выживаемость в случае, если ДФ проводили с помощью АНД по сравне- нию с использованием обычного (ручного) дефибрилля- тора. В другом аналогичном исследовании [16] эти разли- чия отсутствовали. Исследование на манекенах показало, что использование АНД существенно повышало вероят- ность нанесения 3 разрядов, но увеличивало время до на- несения разряда при использовании АНД [15]. Согласно экспертному заключению [14], использова- ние АНД в больницах следует рассматривать как способ ускорить проведение ранней дефибрилляции (цель: менее 3 мин с момента ВОС) в первую очередь в отделениях, где медработники не имеют навыков распознавания наруше- ний ритма или там, где дефибрилляторы применяют ред- ко. Для этого необходимо обучить БСЛР с применением АНД достаточное количество сотрудников больницы, для того чтобы первый разряд был нанесен в пределах первых 2—3 мин от момента ВОС [15]. По данным многоцентро- вого исследования [11], выживаемость больных, которым проводили дефибрилляцию в первые 2 мин ВОС, достига- ла 39,3%, а после 2—3 мин («задержанная» ДФ) — 22,2%. Задержанная ДФ была зарегистрирована в данном иссле- довании у 30% больных. Режимы работы АНД. Большинство АНД можно ис- пользовать не только в полуавтоматическом, но и в обыч- ном (ручном) режиме работы, однако исследований, сравнивающих эти режимы, мало. В отдельных публика- циях показано, что полуавтоматический режим уменьша- ет время до нанесения первого разряда как в условиях стационара, так и на догоспитальном этапе; последнее приводило к большему успеху устранения ФЖ и нанесе- нию меньшего количества разрядов. Однако перед нане- сением разряда полуавтоматический режим требует более длительного прерывания КГК для автоматического ана- лиза ритма (около 20 с и более). При использовании руч- ных дефибрилляторов и некоторых моделей АНД можно продолжать КГК во время заряда дефибриллятора. В этих случаях прерывание КГК перед нанесением разряда уменьшается до 5 с и менее 12 . Более короткая пауза перед разрядом и меньшая общая длительность периодов «пре- рванных компрессий» увеличивают время перфузии жиз- ненно важных органов и вероятность восстановления спонтанного кровообращения. Обученные лица могут выполнять ДФ в ручном режиме, но для этого необходим опыт быстрого анализа электрокардиограммы [цит. по 15]. Самые важные изменения в Рекомендациях Европей- ского совета по оживлению 2010 г. [15]: — подчеркивается принципиально важная роль не- прерываемого массажа сердца. Значительно большее вни- мание уделяется минимизации прекращения КГК перед нанесением разряда и сразу после его воздействия; 11 Более точно — полуавтоматический наружный дефибрилля- тор — аппарат, который проводит автоматический анализ ритма и набор дозы заряда; но нанесение разряда осуществляется руч- ным способом. Полный автоматический режим ДФ включает и автоматическое нанесение разряда; этот режим используется только в специализированных отделениях. 12 По данным экспериментального исследования, оптимальное время прерывания КГК перед нанесением разряда не более 3 с [37]. Идеальная ситуация — нанесение разряда на фоне непре- рываемого массажа сердца. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 57 1, 2013 — впервые рекомендуется продолжать КГК во время заряда дефибриллятора; — проведение ДФ (нанесение разряда) не должно прерывать КГК более чем на 5 с (даже 5—10-секундная пауза будет уменьшать шанс успеха наносимого разряда); — при рефрактерной и быстро рецидивирующей ФЖ адреналин 1 мг вводится после третьего одиночного раз- ряда сразу после возобновления КГК. Амиодарон 300 мг также вводится после третьего разряда; — нанесение серийных разрядов (до 3 раз) рекомен- дуется только в случаях, когда ВОС произошла в присут- ствии врача и рядом с больным находится дефибриллятор; — больше не подчеркивается роль прекардиального удара; — в случае ВОС на догоспитальном этапе персонал ЭМС должен обеспечивать качественную реанимацию до момента доставки дефибриллятора и его подготовки к на- несению разряда; однако применение в повседневной практике дополнительного 2—3-минутного периода СЛР перед анализом ритма и нанесением разряда больше не рекомендуется. Вместе с тем для некоторых медицинских служб, которые прибывают на место происшествия пол- ностью обеспеченными оборудованием, было бы разум- ным проводить 2—3-минутный период СЛР, поскольку нет данных как за, так и против такой стратегии оживле- ния. Авторы рекомендаций предлагают при использова- нии дефибрилляторов с ручными электродами для умень- шения сопротивления электрод—кожа применять про- кладки, пропитанные гелем. Электродные пасты и гели без прокладок во время проведения массажа сердца могут растекаться между электродами дефибриллятора, созда- вая во время нанесения разряда потенциальный риск искрения. ЛИТЕРАТУРА 1. Востриков В.А., Богушевич М.С., Михайлов И.В. Влияние пи- ромекаина и новокаинамида на эффективность наружной дефибрилляции желудочков сердца. Кардиология 1999; 12: 40—45. 2. Востриков В.А., Сыркин А.Л., Холин П.В., Разумов К.В. Вну- трибольничная дефибрилляция желудочков сердца: эффек- тивность биполярного квазисинусоидального импульса. Кардиология 2003; 12: 51—59. 3. Востриков В.А., Горбунов Б.Б., Мамекин К.А. Анализ бипо- лярного импульса дефибриллятора DEF IGARD 5000. В кн.: Методы нелинейного анализа в кардиологии и онкологии. Под ред. Р.З. Назирова. Из-во Университет книжный дом 2010; 55—72. 4. Востриков В.А., Горбунов Б.Б., Гусев А.Н. и др. Сравнение на высокоомных моделях экспериментальных животных эф- фективности биполярных импульсов дефибрилляции: тра- пецеидальных, прямолинейного и квазисинусоидального импульса Гурвича—Венина. Мед техника 2010; 6: 1—6. 5. Востриков В.А., Горбунов Б.Б., Гусев А.Н. и др. Дефибрилля- ция желудочков сердца: сравнительная эффективность би- полярных квазисинусоидального и прямолинейного им- пульсов дефибрилляции на модели животных с высоким со- противлением грудной клетки. Кардиол и сердечно-сосуд хир 2011; 3: 61—64. 6. Востриков В.А. Эффективность и безопасность электриче- ской дефибрилляции желудочков сердца: эксперимент и клиника. Общая реаниматол 2012; 4: 79—87. 7. Иванов Г.Г., Востриков В.А., Александрова М.Р. и др. Эффек- тивность электрической кардиоверсии пароксизмальной фибрилляции предсердий биполярным импульсом Мultipulse biowave. Научно-практическая конференция «Ди- агностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосу- дистой системы», 14-я: Труды. М 2012; 88. 8. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmo- nary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Sci- ence. Part 6: Electrical Therapies. Circulation 2010; 122: S706— S719. 9. Atwood C., Eisenberg M.S., Herlitz J. et al. Incidence of EMS- treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005; 67: 1: 75—80. 10. Cammarata G., Weil M.H., Csapoczi P. et al. Challenging the ratio- nale of three sequential shocks for defibrillation. Resuscitation 2006; 69: 1: 23—27. 11. Chan H.S., Krumholz H., Nichol G. Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008; 358: 1: 9—17. 12. Cobb L., Fahrenbruch C., Olsufka M., Copass M. Changing inci- dence of out of-hospital ventricular fibrillation, 1980—2000. JA- MA 2002; 288: 3008—3013. 13. Didon J., Fontaine G., White R. et al. Clinical experience with a low-energy pulsed biphasic waveform in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2008; 76: 350—353. 14. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation. 2005; 67 Suppl 1: S7—S86. 15. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81: 10: 1219—1276. 16. Forcina M.S., Farhat A.Y., O’Neil W.W., Haines D.E. Cardiac ar- rest survival after implementation of automated external defibrilla- tor technology in the inhospital setting. Crit Care Med 2009; 37: 1229—1236. 17. Hess E., Agarwal D., Myers L. et al. Performance of a rectilinear biphasic waveform in defibrillation of presenting and recurrent ventricular fibrillation: A prospective multicenter study. Resusci- tation 2011; 82: 685—689. 18. I srael C., Hohnloser S. Automated external defibrillation in emer- gency medical systems: what has been achieved and where to go? Eur Heart J 2006; 27: 5: 508—509. 19. Levi F., Lucchini F., Negri E. et al. Trends in mortality from cardio- vascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world. Heart 2002; 88: 2: 119—124. 20 Lloyd-Jones D., Adams R., Brown T. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2010 update: a report from the Amer- ican Heart Association. Circulation 2010; 121: e46—e215. 21. Meaney P., Nadkarni V., Kern K. et al. Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiac arrest. Crit Care Med 2010; 38: 101—108. 22. Murray C., Lopez A. Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study. Lancet 1997; 349: 1269— 1276. 23. Nichol G., Thomas E., Callaway C. et al. Regional variation in out- of-hospital cardiac arrest incidence and outcome. JAMA 2008; 300: 1423—1431. 24. Ong M., Pellis T., Link M. The use of antiarrhythmic drugs for adult cardiac arrest: a systematic review. Resuscitation 2011; 82: 6: 665—670. 58 1, 2013 25. Qu F., Nikolski V., Wollenzier B., Efimov I. Comparison of three biphasic waveforms: Gurvich waveform is more efficient. Proceeding of the Second Joint EMBS/BMES Conference. Houston (TX, USA) 2002; 1439—1440. 26. Rea T., Helbock M., Perry S. et al. Increasing Use of Cardiopulmonary Resuscitation During Out-of-Hospital Ventricular Fibrillation Arrest. Survival Implications of Guideline Changes. Circulation 2006; 114: 2760—2765. 27. Sandroni C., Nolan J., Nolan J. et al. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Int Care Med 2007; 33: 2: 237—245. 28. Sans S., Kesteloot H., Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task force of the European Society of Cardiology on cardiovascular mortality and morbidity statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18: 1231—1248. 29. Schneider T., Martens P., Paschen H. Multicenter, Randomized, Controlled Trial of 150-J Biphasic Shocks Compared With 200- to 360-J Monophasic Shocks in the Resuscitation of Out-of-Hospi- tal Cardiac Arrest Victims. Circulation 2000; 102: 1780—1787. 30. Steen S., Liao Q., Pierre L. et al. The critical importance of mini- mal delay chest compressions and subsequent defibrillation: he- modynamic explanation. Resuscitation 2003; 58: 3: 249—258. 31. Sullivan J., Melnicka S., Chapman F., Walcott G. Porcine defibril- lation thresholds with chopped biphasic truncated exponential waveforms. Resuscitation 2007; 74: 325—331. 32. Valenzuela T., Roe D., Nichol G. et al. Outcomes of rapid defibril- lation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000; 343: 1206—1209. 33. Weisfeldt M., Becker L. Resuscitation after cardiac arrest. A 3-phase time-sensitive model. JAMA 2002; 288: 23: 3035— 3038. 34. Weisfeldt M., Sitlani C., Ornato J. et al. Survival after application of automatic external defibrillators before arrival of the emergency medical system: evaluation in the resuscitation outcomes consor- tium population of 21 million. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1713— 1720. 35. Weisfeldt M., Everson-Stewart S. Ventricular tachyarrhythmia’s af- ter cardiac arrest in public versus at home. N Engl J Med 2011; 27: 364: 4: 313—321. 36. Wik L. Rediscovering the importance of chest compressions to improve the outcome from cardiac arrest. Resuscitation 2003; 58: 3: 267—269. 37. Yu T., Weil M.H., Tang W. et al. Adverse outcomes of interrupted precordial compression during automated defibrillation. Circula- tion 2002; 106: 3: 368—372. 38. Zafari A., Zarter S., Heggen V. et al. A program encouraging early defibrillation results in improved in-hospital resuscitation efficacy. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 846—852. 39. Zheng Z., Croft J., Giles W., Mensah G. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998. Circulation 2001; 104: 2158—2163. Поступила 25.10.12 НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА |