Акушерство.4леч.5.ВЗОМТ. Воспалительные заболевания женских половых органов. Кафедра акушерства и гинекологии, медицинской генетики
 Скачать 3.17 Mb.
|
Воспалительные заболевания женских половых органов.Кафедра акушерства и гинекологии, медицинской генетикиЗав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор А.И.МалышкинаВ структуре гинекологических патологий воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место. 60-65% всех гинекологических больных – пациентки с воспалением гениталий. Воспалительные заболевания могут приводить кбесплодию, внематочной беременности, миоме матки, эндометриозу, нарушениям менструальной функции, невынашиванию беременности, осложненному течению беременности, антифосфолипидному синдрому, инфицированию новорожденного, и опосредованно даже к раку эндометрия , шейки матки Анатомия гениталийПути проникновения инфекции:Восходящий (каналикулярный – 99%) !!!, Гематогенный ( туберкулез), Лимфогенный, По протяжению (аппендикс, мочевой пузырь, кишечник). механический барьер: сомкнутое состояние половой щеливлагалищный барьер:«самоочищение»: физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалищаРН влагалищной среды: образование молочной кислоты лактобактериями, 3,8-4,5Иммуноглобулиновый профиль влагалищного содержимого: секреторный Ig А,шейка матки (цервикальная пробка): секреторный иммуноглобулин А, лизоцим цервикального канала, мукополисахаридыэндометрий:циклические процессы в функциональном слоематочные трубы:перистальтические сокращения МТ и мерцательного реснитчатого эпителия в сторону просвета полости маткияичники: наличие зародышевого эпителия, покрывающего их поверхностьперитонеальная жидкость:иммунологические защитные механизмыМеханизмы общего и локального противоинфекционного иммунитетаФакторы риска развития ВЗОМТЭкзогенные факторы:Незащищенный половой акт Аборты (медицинские и самопроизвольные), Внутриматочные вмешательства, Внутриматочные контрацептивы – повышают риск в 3-9 раз ( в первые месяцы экспозиции и после 5 лет применения), Операции (на органах малого таза и брюшной полости), ЭКО. Факторы развития ВЗОМТЭндогенные факторы:Гормональная патология, Нарушение местного иммунитета, Аномалии развития половых органов, Зияние половой щели, Хронические заболевания (сахарный диабет, дисбактериоз, иммунодефицит, аутоиммунные заболевания), Факторы развития ВЗОМТСоциальные факторы:Хронический стресс, Низкий уровень жизни, Алкоголизм, наркомания, Курение! Поведенческие факторы:Раннее начало половой жизни,Количество половых партнеров, Недавняя смена полового партнера, Половые контакты во время менструации, Нетрадиционные половые контакты.
Этиологическая структура инфекционно-воспалительных заболеваний
Особенности ВЗОМТ на современном этапеВысокая инфицированность девушек, в.т.ч. Высокоонкогенными штаммами ВПЧ, на фоне промискуитета, курени я и алкоголя; Эра резистентности: рост в-лактамазных штаммов, образование L-форм; Нерациональное использование антибиотиков; Переоценка роли внутриклеточных микроорганизмов; Микоплазмы и уреаплазмы в настоящее время относят к обычным комменсалам, в небольших количествах присутствующим в микрофлоре влагалища, не требующих специфического лечения; Увлечение иммунокоррекцией, применением препаратов пищеварительных ферментов (энзимотерапия) и других методов с недоказанной и сомнительной эффективностью заменяет основу лечения инфекции – антибактериальную терапию и приводит к персистенции инфекции и хронизации процесса СНИЖЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МОЛОДЕЖНЫХ БРАКОВ УВЕЛИЧЕНИЕ ВОЗРАСТА ДЕВУШЕК ПРИ ВСТУПЛЕНИИ В БРАК УХУДШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПОВЫШЕНИЕ ЧАСТОТЫ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, БЕСПЛОДИЯ ПОВЫШЕНИЕ ВОЗРАСТА РОДИЛЬНИЦ И УВЕЛИЧЕНИЕ ПАРИТЕТА РОДОВ По этиологии:бактериальные вирусные протозойные смешанные специфические неспецифические По локализации:Нижние отделы генитальной сферывульвит бартолинит кольпит/вагинит вульвовагинит экзо- и эндоцервицит Верхние отделы генитальной сферы:эндометрит миометрит сальпингит оофорит Параметрит Тубоовариальный абсцесс (пиоварум.) пельвиоперитонит По клиническому течению:острое хроническое (ремиссия/обострение) Диагностика воспалительных заболеваний женских половых органовЖалобы:бели патологические ( зависят от типа инфекционно-воспалительного процесса) боли в нижних отделах живота с иррадиацией в область промежности, поясничный и крестцовый отделы повышение температуры тела дискомфорт в области наружных половых органов, нарушение менструальной функции, Нарушение репродуктивной функции (бесплодие, НБ, перинатальный потери, неразвивающаяся беременность) Гиперемия и отек слизистых, патологические бели. Болезненность при пальпации области придатков, матки, сводов влагалища, в особенности при смещении матки. увеличение СОЭ, лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка, секреторного IgА в слизи цервикального канала, появление секреторного IgМ в слизи цервикального канала. лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями (бактериоскопическое, бактериологическое, ПЦР, культуральное исследование, ИФА - косвенно). Методами диагностики инфекций, передающихся половым путем, являются полимеразная цепная реакция ( ПЦР), иммунофлюоресцентный анализ (ПИФ), культуральный метод («золотой стандарт»). Достаточно широко применяемый метод обследования на инфекционный статус – иммуноферментный анализ является методом определяющим динамику процесса на фоне лечения, но не методом диагностики.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR. 2010 Диагностические критерии ВЗОМТ Доказательными критериями ВЗОМТ являются:Гистологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия УЗИ трансвагинальным датчиком, показывающее утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости или наличие тубоовариального образования Отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ Показания к госпитализацииТяжелое состояние, тошнота, рвота, температура ≥ 38°С Тубоовариальный абсцесс Неэффективность или невозможность амбулаторного лечения Беременность Наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и т. д.) Невозможность исключить острую хирургическую патологию, например аппендицит, внематочную беременность и т. д. Абсцесс бартолиновой железы - показание к госпитализации в стационарКлиническая картина – болевой синдром, интоксикация, температура до 38С), отек, гиперемия половой губы, болезненность при пальпации. Лечение – вскрытие и дренирование абсцесса с одновременным назначением антибактериальной, десенсибилизирующей, седативной, обезболивающей терапии, физиотерапии, локальной гипотермии Острые воспалительные заболевая внутренних половых органов с вовлечением брюшины могут стать причиной «острого живота»Острый гнойный сальпингит с вовлечением брюшины Пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс Пельвиоперитонит Перитонит Общие принципы терапии инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферыТочная идентификация возбудителя инфекционного процесса (исключение специфических ИППП) Комбинированное использование лекарственных средств для местного и системного применения с учетом чувствительности выявленных микроорганизмов к антибактериальным средствам. Устранение возможных факторов риска и развития патологии, поддерживающих хронический характер заболевания (нарушения гормональной регуляции, хронические экстрагенитальные заболевания, обменные нарушения). Лечение ВЗОМТАнтибактериальная, противовоспалительная терапия Инфузионная терапия Иммунотерапия (полиоксидоний, иммуномакс, циклоферон) Десенсибилизирующая терапия Экстрокорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, УФО крови) Физиотерапия Антибактериальная терапиядолжна эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра патогенных микроорганизмов,включая специфические инфекции(хламидии, гонококки, трихомонады),а также грамотрицательные факультативные бактерии и анаэробыРекомендуемы схемы терапии ВЗОМТ амбулаторное применение
Схемы альтернативных режимов терапии ВЗОМТ в амбулаторных условиях
Метронидазол включается в схемы терапии для перекрытия анаэробных патогенов, которые могут играть роль в патогенезе ВЗОМТ. Вероятность анаэробной инфекции выше у пациенток с тяжелым течением ВЗОМТ. В ряде исследований была продемонстрирована высокая эффективность схем без метронидазола, в связи с чем метронидазол может быть отменен у пациенток с легким и среднетяжелым течением ВЗОМТ при плохой его переносимости. Фторхинолоны (офлоксацин и моксифлоксацин) должны назначаться в комбинации с однократным в/м введением цефтриаксона, особенно у пациенток с высоким риском гонококковой этиологии ВЗОМТ (из-за роста резистентности Neisseria gonorrhoeae к фторхинолонам). Для моксифлоксацина имеются отдельные сообщения о гепато- и кардиотокичноти. Клиническая картинаБолевой синдром (боли носят периодический характер, сохраняются после исчезновения симптомов воспалительной реакции, могут усиливаться при охлаждении, физических и эмоциональных перегрузках). Изменения нервно-прихического состояния (плохой сон, раздражительность, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость) Нарушение сексуальной функции 50-70% (аноргазмия, вагинизм, диспареуния) Нарушение менструальной функции 45-55% (мено-, метриоррагии, олиго-, опсоменорея, альгоменорея) Нарушение репродуктивной функции 30% (бесплодие, невынашивание беременности) Диагностические критерии хронических ВЗОМТБактериологическое, бактериоскопические исследования Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки (при хроническом эндометрите) Гистеросальпингография (при хроническом сальпингоофорите) Определяющие критерииГистологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрияСонографическое подтверждение объемных образований придатков Лапароскопическая картина |