История болезни. история болезни. Возраст 21 год
 Скачать 16.39 Kb.
|
|
Педиатрия 17-009-01, Азатова Альбина История болезни ФИО: Фендрикова Виктория Возраст: 21 год Профессия: студент медицинского университета Семейное положение: не замужем Дата поступления: 08.06.21г Жалобы больного: Пациент жалуется на редкие умеренные боли в лобной и затылочной области, утомляемость, «давит» в глазах. Анамнез заболевания: болеет в течение 3-х лет, отмечает боли в лобной и затылочной области, чувство давление в глазах один раз в 3-4 месяца, при этом повышалось давление на 120/80 мм рт.ст., у пациента рабочее давление 100/60 мм рт. ст. Повышение давления пациент связывает со стрессовыми ситуациями и нехваткой сна. Последний раз данная симптоматика наблюдалась вчера после стрессовой ситуации. Лекарства не употреблял. Анамнез жизни: Пациент родился в 2000г в городе Алматы и живет здесь по сей день. Материально-бытовые условия хорошие. Питается 3 раза в день домашней едой. Вредные привычки отрицает. Имеется сезонная аллергия, которая обостряется в конце лета-начале осени. Отмечает, что спит 4 часа в день и испытывает частый стресс на учебе. Наследственность по артериальной гипертонии не отягощена. Осмотр: Нормостенический тип конституции. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см, в области лопаток 0,6 см. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны. Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая. Мышечный корсет развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются. Артериальное давление на момент осмотра 100/70 мм рт ст. Неврологический статус: Нарушений со стороны черепных нервов не выявлены. Походка в норме, по прямой линии. Объём активных движений, тонус и сила мышц сохранены. Мышечные атрофии, фибрилляции и фасцикуляции мышц отсутствуют. Физиологические рефлексы симметричны с обеих сторон, патологические отсутствуют. Расстройств со стороны чувствительной сферы,вегетативной нервной системы, высших корковых функций нет. Обследования: -ОАК -Биохимический анализ крови -Анализ мочи (микроскопия осадка (протеинурия, микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия - инфекция мочевых путей), (количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин) -Инструментальные исследования: ЭКГ в 12 отведениях СМАД и/или ДМАД Эхокардиография Ультразвуковое исследование сонных артерий Диагноз: Эссенциальная артериальная гипертензия. Низкий риск, начальная форма. Лечение: лечение симптоматическое. Диетотерапия (ограничение употребления соли), физкультура, прогулки на свежем воздухе, исключение стресса, полноценный 8-ми часовой сон. |