проведение рентгенодиагностики органов брюшной полости. зоя реф 2 Office Word. Врач в человеческом обществе выполняет две главные задачи он должен
 Скачать 66.31 Kb.
|
|
1. Введение. Врач в человеческом обществе выполняет две главные задачи: он должен предупреждать болезни и излечивать заболевших. Первую задачу медики решают, воздействуя на среду обитания человека и путем различных гигиенических и социально-оздоровительных мероприятий. Некоторые заболевания врач может распознать, опросив и осмотрев больного. Но в большинстве случаев, особенно пи поражении внутренних органов, для выявления симптомов болезни необходимо применить специальные методы. Иначе говоря, в дело пускается медицинская диагностическая техника, позволяющая осуществлять разнообразные исследования - рентгенологические, радионуклидные, инструментальные, лабораторные. С их помощью обнаруживается отклонение от нормы - симптомы болезни. Осмотр больного доставляет врачу много ценной информации. Но еще отец медицины Гиппократ сетовал: «Медицина лишена возможности видеть и эмпиемы в груди, и болезни почек и печени, и все болезни, гнездившиеся в животе, видеть таким же зрением, каким все видят совершенно открыто». Сейчас положение существенно изменилось: в распоряжении врача немало способов получить изображение органов и тканей больного. При этом врач уже не довольствуется лишь видимым светом, а переходит к использованию различных невидимых глазу излучений - от коротких гамма лучей до длинных радиоволн. Наиболее простым является метод термографии. Каждый человек представляет собой источник теплового (инфракрасного) излучения. Посредством специального прибора - термографа (его называют также тепловизором) можно улавливать это инфракрасное излучение и преобразовывать его в изображение на экране электронно - лучевой трубки. Полученное изображение - термограмма - показывает распределение тепла по поверхности тела человека. А это распределение в свою очередь зависит от особенностей кровоснабжения и уровня обменных процессов в подлежащих тканях и органах. Особенно бурно развиваются в последние годы радионуклидные способы изображения органов и тканей. В организм больного вводят вещество, содержащее радиоактивные атомы, - радиофармацевтический препарат. Испускаемые им гамма - кванты регистрируют с помощью специальных радиодиагностических устройств (гамма камеры, сканеры). На экране осциллографа можно наблюдать за поступлением в организм радиофармацевтического препарата, его распределением, концентрацией в том или ином органе. Получаемые картины отражают положение, величину и форму органов, содержащих радиоактивные частицы. Эти картины называют сцинтиграммами. Они позволяют, в частности, обнаруживать патологические очаги, в которых радиофармацевтический препарат не накапливается («холодный очаг») или, наоборот, кумулируется больше, чем в окружающих тканях («горячий очаг»). Ведущую роль в получении изображений органов играет рентгенологическое исследование. При нем через тело больного пропускают пучок рентгеновского излучения. Согласно физическим законам, этот пучок вследствие поглощения и рассеяния части квантов в теле ослабляется, но разные части пучка ослабляются неодинаково - так как они проходят через органы и ткани разной величины, плотности и химического состава. Следовательно, на выходе из тела человека пучок излучения не такой, какой был на входе, - он стал неоднородным. Для того, чтобы это выявить на пути выходного пучка устанавливается специальный экран или кассета с рентгеновской пленкой, либо сцинтилляционные или ионизационные детекторы излучения, связанные с ЭВМ. На экране и на пленке после фотообработки или на дисплее возникает рентгеновское изображение. Термография, радиосцинтиграфия, рентгенография - это разные способы получить изображение органов человека с помощью излучений. Поэтому их часто объединяют групповым термином - методы лучевой диагностики. К этой же группе условно относят и ультразвуковую диагностику. Ультразвуком называют звук, частота которого выше частоты звука, улавливаемого человеческим ухом. Единицей частоты звуковых колебаний является герц (Гц) - одно колебание в секунду. Для ультразвуковой диагностики используют частоту от 1 до 20 млн. Гц. Пучок ультразвуковых колебаний направляют в исследуемую часть тела. Они частично или полностью отражаются от всех поверхностей и всех включений, различающихся по проводимости звука относительно среды. Отраженные волны воспринимаются датчиком, обрабатываются электронным устройством и преобразуются в одномерное или двухмерное изображение. Первое называют эхограммой, а второе - ультразвуковой сканограммой, или сонограммой. По таким сканограммам можно судить о топографии, форме и величине исследуемого органа и его акустической структуре (однородности и неоднородности составляющих его тканей). Это позволяет выявить диффузное уплотнение паренхимы органа, плотные очаги в нем, а также полости с жидкостью или воздухом. Рентгенологическое исследование заключается в получении и последующем изучении рентгеновского изображения объекта. В самом общем виде система рентгенологического исследования состоит из четырех элементов: источника излучения, объекта исследования, приемника и специалиста, проводящего исследование. Источником излучения является рентгеновская трубка, закрепленная в штативном устройстве рентгеновского аппарата. Пучок рентгеновского излучения из трубки пропускают через исследуемую часть тела. Объектом исследования служит больной или (при массовых профилактических обследованиях населения) здоровый человек. Часть энергии рентгеновского пучка при этом поглощается в теле обследуемого, что обусловливает биологическое действие излучения, т.е. способность вызывать изменения в клетках, тканях, органах и организме в целом. Хотя лучевые нагрузки при рентгенологическом исследовании невелики, они могут приводить к изменениям в хромосомном аппарате клеток - радиационным мутациям. Это не значит, что рентгенологическое исследование опасно и его не небо проводить, но требуется его определенная регламентация - выполнение только по строгим показаниям и соблюдением всех правил радиационной защиты. С особой осторожностью следует подходить к назначению таких исследований беременным женщинам, детям и подросткам. В качестве приемника излучения используют приспособления или приборы, которые трансформируют энергию неоднородного рентгеновского пучка, выходящего из тела больного, в изображение. Простейшим приемником служит флюороскопический экран для просвечивания. Он покрыт специальным составом, который светится под влиянием рентгеновского излучения, а поверх этого - просвинцованным стеклом, защищающим врача от прошедшего через экран излучения. Приемником может быть рентгеновская пленка, в эмульсии которой содержатся галоидные соединения серебра. Рентгеновское излучение обладает свойством разлагать эти соединения, поэтому после проявления и фиксирования экспонированной пленки на ней возникает изображение объекта. На этом основан метод рентгеновской съемки (рентгенография). Вместо пленки можно использовать пластину, заряженную электростатическим электричеством. Под действием рентгеновского пучка в разных частях селенового слоя изменяется электрический потенциал и образуется скрытое изображение из электрических зарядов. В специальном устройстве это изображение переносится на бумагу. Подобный метод исследования получил название электрорентгенография. Самым чувствительным приемником излучения является набор сцинтилляционных детекторов или ионизационных камер. Их показания об интенсивности излучения во всех частях рентгеновского пучка передаются в электронное устройство, соединенное с компьютером. На основании математической обработки полученных данных на телевизионном дисплее возникает изображение объекта. Этот метод рентгенологического исследования получил название компьютерной томографии. Основные этапы рентгенодиагностики болезней: 1. Подготовительный этап: * Изучение анамнеза; * Изучение клинической картины болезни и формулирование предварительного диагноза. * Этап узнавания рентгеновского образа: * Определение объекта исследования (часть тела, орган, часть органа); * Определение методики исследования, вида и проекции съемки. * Этап распознавания болезни: * Учет рентгеновских симптомов и разграничение «нормы» и «патологического состояния»; * Определение ведущего рентгенологического синдрома (межсиндромная дифференциальная диагностика); * Учет решающих рентгенологических симптомов и отнесение наблюдения к определенной группе патологических процессов и к определенному заболеванию (внутрисиндромная диагностика). * Заключительный этап - практическая проверка правильности диагноза с помощью дополнительных исследований или путем наблюдения за течением болезни. Для того, чтобы наиболее полно охарактеризовать каждую тень на рентгенограмме, надо знать следующие восемь признаков тени: * положение тени; * число теней; * форма тени; * размеры тени; * интенсивность тени; * рисунок тени (структура тени); * контуры тени; * смещаемость тени. Первые семь признаков оценивают по рентгенограммам, а восьмой (смещаемость) - преимущественно при просвечивании. Описанные признаки характеризуют любую тень, видимую на рентгенограммах как здоровых, так и больных людей. В патологических условиях либо меняются имеющиеся в номе тени. Может изменится любой признак тени - ее положение, число, форма, размеры, интенсивность, рисунок, контуры, смещаемость. 2. Показания к рентгенологическому исследованию пищеварительного тракта. Диагностические рентгенологические исследования проводятся только по клиническим показаниям. Лечащий врач, направляющий больного на исследование, обязан установить характер решаемой клинической проблемы и реально оценить возможность получения полезной диагностической информации в результате рентгенологического исследования. В направлении на рентгенологическое исследование врач обязан обосновать показания к нему и указать конкретную цель исследования (предварительный диагноз). В случаях неустановленного диагноза повторное рентгенологическое исследование осуществляется независимо от сроков предыдущего исследования. Окончательное решение о проведении рентгенологического исследования принимает врач-рентгенолог, определяющий необходимый объем и методику исследования. В случае отказа от исследования он обязан проинформировать об этом лечащего врача, записав мотивированный отказ в медицинской карте стационарного (ф. № 003/), амбулаторного больного (ф. № 025/у-87) или истории развития ребенка (ф. № 112/у). Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта осуществляется преимущественно методом первичного двойного контрастирования с обязательным выполнением прицельных и обзорных снимков. 3. Методы рентгенологического исследования органов пищеварительной системы. Рентгенологическое исследование пищеварительного канала занимает особое положение в рентгенодиагностике. Пищеварительный канал представляет собой непрерывную полую трубку. В разных отделах она имеет неодинаковое строение соответственно различной функции пищевода, желудка и каждой части кишечника. Поэтому для пищевода, желудка, тонкой кишки и толстой кишки разработаны свои методики и приемы исследования. Но вместе существуют общие принципы рентгенологического исследования, которые должны соблюдаться при изучении любой части пищеварительного канала. Пищевод, желудок и кишечник поглощают рентгеновское излучение приблизительно в той же степени, что и соседние органы. В условиях естественной контрастности, т.е. без применения контрастных веществ, судят лишь о наличии и распределении в пищеварительном канале газа, а также камней или инородных тел, сильно поглощающих излучение. Основной способ рентгенологического исследования пищевода, желудка и кишечника - искусственное контрастирование путем введения в их полость контрастного вещества или газа. Наиболее распространено введение водной взвеси сульфата бария, который сильно поглощает рентгеновское излучение. Сульфат бария нерастворим в воде и пищеварительных соках и поэтому безвреден для организма. Его вводят через рот (пероральное контрастирование, или методика «контрастного завтрака»), либо через задний проход, используя прибор типа аппарата Боброва (ретроградное контрастирование, или ирригоскопия). При пероральном контрастировании больной натощак проглатывает порцию водной взвеси сульфата бария. По мере его продвижения из полости рта в глотку, а затем в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, а также в тощую и подвздошную кишку эти части пищеварительного канала последовательно контрастируются и отчетливо видны на экране для просвечивания. Изображение этих органов в любой момент может быть зафиксировано на рентгенограммах. Затем контрастное вещество переходит в толстую кишку. Через 6-9 часов после приема взвеси бария заполнены слепая и восходящая кишка, а через 24 часа вся толстая и прямая кишка. Методика перорального контрастирования является основной при исследовании пищевода, желудка и тонкой кишки. Ведущим способом рентгенологического исследования толстой и прямой кишки служит их ретроградное контрастирование. Пероральная методика применяется главным образом для оценки функции толстой кишки. Важным моментом является то, что как при пероральном, так и при ретроградном контрастировании можно ввести в пищеварительный канал разное количество контрастной массы, т.е. создать разную степень наполнения пищеварительной трубки. На практике используют две стадии наполнения: большое или «тугое» наполнение и малое наполнение. При тугом контрастировании пищеварительного канала выделяют следующие фазы: * фаза рельефа слизистой оболочки; * фаза двойного контрастирования; * фаза тугого наполнения. Последовательность этих фаз в разных органах неодинакова. В желудок, например, сначала поступает маленькая порция контрастной массы. Она распределяется между складками слизистой оболочки и обрисовывает рельеф внутренней поверхности желудка. Если воздуха в желудке недостаточно, чтобы получилась фаза двойного контрастирования, то больному дают газообразующие таблетку или порошок либо врач вводит газ через зонд, проведенный в пищевод. Затем больной выпивает всю порцию бария (200 мл), в результате чего достигается фаза «тугого» наполнения. При ирригоскопии порядок фаз иной. Вначале через задний проход вводят 1-1,5 л жидкой водной взвеси сульфата бария в межскладочных промежутках и определяется картина рельефа внутренней поверхности органа. Далее через задний проход в кишку вдувают воздух и исследуют ее в условиях двойного контрастирования. Существуют способы получить изображение самой стенки органа - для этого в его полость и окружающее пространство вдувают газ и производят обычные и послойные снимки (эта методика называется париетографией). Немалое значение приобрели методики контрастирования сосудов, снабжающих кровью пищеварительные органы, - чревного ствола, брыжеечных артерий и вен, воротной вены и т.д. 4. Рентгенологический анализ. Контрастированный пищевод имеет вид полосы с параллельными контурами. Ширина ее зависит от наполнения органа: когда в нем нет содержимого, он спадается до размеров узкого тяжа, а при прохождении контрастной массы расширяется до поперечника в 2-3 см. Грудная часть пищевода позади трахеи и дистальнее задней поверхности сердца. Брюшная часть пищевода суживается до 1-1,5 см и направляется косо влево до впадения в желудок. На всем протяжении пищевода определяется 2-4 узкие продольные складки слизистой оболочки. Контрастная масса быстро проходит по пищеводу, немного задерживаясь перед входом в желудок. Контуры тени пищевода ровные, четкие, волнистые в местах перильстатических сокращений. Желудок расположен в верхней части брюшной полости, в основном слева от срединной плоскости тела. Лишь его выходной отдел выходит за эту линию в правую сторону брюшной полости. В желудке различают верхнюю часть, включающую кардию и свод, среднюю часть - тело, нижнюю часть, состоящую из антрального отдела и канала привратника. До приема контрастной массы желудок находиться в спавшемся состоянии и имеет вид толстого тяжа. По мере заполнения желудка контрастной массой он расширяется, причем его стенка истончается до 0,2-0,3 см. после приема 1-2 глотков бариевой взвеси вырисовывается рельеф слизистой оболочки желудка. В теле желудка выделяются 4-5 продольных извилистых складок. В антральном отделе желудка имеется несколько продольно и косо идущих складок, которые сходятся к каналу привратника. На границе луковицы двенадцатиперстной кишки и ее нисходящей части появляются типичные для тонкой кишки поперечно идущие узкие складки. Лишь в местах перильстатических волн они принимают продольное направление, чтобы по прохождении волны вновь стать поперечными. При «тугом» наполнении можно судить о положении, форме и величине полости желудка. При вертикальном положении человека в своде желудка в норме всегда присутствует скопление воздуха - газовый пузырь желудка. По контурам тени желудка проходят перильстатические волны в виде симметричных циркулярных сужений полости желудка. Опорожнение желудка происходит ритмично. Ширина просвета привратника обычно равна 0,5 см. Двенадцатиперстную кишку делят на три части: верхнюю горизонтальную, нисходящую и нижнюю горизонтальную. Верхнюю горизонтальную часть из-за ее формы называют луковицей. В ней выделяют малую и большую кривизну - продолжение малой и большой кривизны желудка соответственно. Положение петель тонкой кишки изменчиво, но в общем они находятся в центральном отделе брюшной полости, больше слева от срединной плоскости тела. По петлям тонкой кишки контрастные массы проходят сравнительно быстро, но при этом хорошо видны разнообразные движения кишечника, способствующие перемешиванию его содержимого. Следом за каждой порцией бариевой взвеси кишка спадается, но на ее слизистой оболочке остается налет контрастного вещества, обрисовывающий короткие поперечно и косо идущие складки. Поступление контрастной массы в слепую кишку начинается в то же время, что и опорожнение желудка, через 1,5-3 часа. В течение 24 часов контрастируется вся толстая кишка. Отличительной ее чертой является наличие гаустр, которые соответствуют поперечным складкам толстой кишки. Они непостоянны: их распределение, глубина, очертания меняются в зависимости от перемещения содержимого кишечника и сокращения кишечной стенки. При ретроградном заполнении толстой кишки она выглядит иначе, чем при пероральном контрастировании. Кишка заметно шире, заполнена равномерно, гаустрация на ее контурах выражена слабее. Ирригоскопию производят только после тщательной подготовки больного (бесшлаковая диета в течение 2-3 дней, 30 грамм касторового масла накануне, повторные очистительные клизмы накануне и в день исследования). Поэтому после эвакуации из кишки контрастной взвеси выявляются складки слизистой оболочки. В слепой, восходящей и поперечно ободочной кишке это множественные узкие складки, идущие в поперечном и косом направлениях. Такой рельеф виден в большей части толстой кишки. Лишь в дистальных отделах складки ориентированы продольно соответственно функции этих отделов по выведению содержимого кишечника. 5. Основные рентгенологические синдромы заболеваний пищеварительного канала. Как уже говорилось ранее, пищеварительный канал - непрерывная трубка, выстланная изнутри слизистой оболочкой. Поэтому все основные патологические состояния и пищевода, и желудка, и кишечника можно сгруппировать с следующие синдромы: 1. Синдром дислокации органа; 2. Синдром патологических изменений рельефа слизистой оболочки; 3. Синдром расширения пищеварительного канала: * ограниченное расширение; * диффузное расширение; * Синдром сужения пищеварительного канала: * ограниченное сужение; * диффузное сужение; 5. Синдром двигательной дисфункции пищеварительного канала. При некоторых заболеваниях одновременно определяются изменения со стороны как положения и формы, так и контуров и рельефа слизистой оболочки. Т.е. возможно нередко сочетание синдромов. Складки слизистой оболочки в каждой части пищеварительного канала имеют присущие им направление и толщину. При гипертрофии и воспалительном набухании слизистой оболочки может отмечаться утолщение ее складок. При образовании язвы в нее проникает контрастное вещество, и тогда на фоне складок слизистой оболочки появляется «пятно», его называют нишей рельефа. При появлении небольшой опухоли складки раздвигаются и обходят новообразование. Наоборот, инфильтрация слизистой оболочки опухолью приводит к исчезновению нормального рельефа и обрыву складок. Диффузное расширение пищевода, желудка или кишечника наблюдается редко и является проявлением пареза данной части пищеварительного канала. Расширение кишки имеет значение в диагностике непроходимости кишечника. Ограниченное расширение пищеварительного тракта, наоборот, встречаются гораздо чаще. К ним относятся расширения при язве и дивертикуле. При язве контрастное вещество затекает в язвенный кратер и обусловливает выступ на контуре тени органа. У основания выступа имеются маленькие выемки соответственно воспалительному валу вокруг язвы. Под дивертикулом понимают ограниченное выпячивание стенки полого органа. В это выпячивание также затекает контрастная масса. Но в противоположность нише у дивертикула имеется более узкое место у основания (шейка дивертикула), в него входят нормальные складки слизистой оболочки, а сам он имеет правильную округлую форму. Диффузное сужение в рентгеновском изображении выглядит как более или менее выраженное и весьма значительное по отношению к пораженному органу уменьшение его просвета. Подобные сужения наблюдаются при хроническом воспалении в толстой кишке или тонкой кишке, при рубцовом стенозе пищевода или желудка после химического ожога едкими жидкостями, при распространенном фибропластическом раке желудка. Ограниченное сужение пищеварительного канала вызывается спазмом (спазм пищевода, кардиоспазм, спазм привратника). Обычно он обусловливает преходящее циркулярное сужение небольшой протяженности с ровными четкими контурами. Другой причиной является опухолевое поражение. Основной клинический признак опухоли «дефект наполнения». Заболевания пищевода. Рентгенологическое исследование играет важную роль в неотложной медицинской помощи при инородных телах пищевода. Металлические инородные тела, крупные обломки костей, застрявшие в пищеводе, определяются на рентгенограммах непосредственно до приема контрастного вещества. Для выявления малоконтрастных инородных тел применяют искусственное контрастирование. Больному дают выпить 10-15 мл густой водной взвеси сульфата бария. При просвечивании наблюдают, не произошло ли задержки контрастного вещества в каком-либо отделе пищевода. Однако небольшое количество контраста может задержаться в складках пищевода без инородного тела. Поэтому обязательно предлагают выпить пострадавшему вслед за барием 2-3 глотка воды. С нормальной слизистой оболочки при этом смывается налет контрастной массы, но на инородном теле барий остается. Частой находкой являются дивертикулы пищевода. Дивертикул представляет собой округлое образование, связанное шейкой с просветом пищевода, из которого складки слизистой оболочки заходят в дивертикул. Контуры тени дивертикула ровные, дугообразные. Следует подчеркнуть, что тень дивертикула всегда выходит за пределы тени контрастированного пищевода, а смещение отсутствует. Не редко наблюдается ахалазия пищевода. Это состояние связано с расстройством иннервации пищеводно-желудочного перехода, вследствие чего содержимое длительно задерживается в пищеводе. При рентгенологическом исследовании брюшная часть пищевода представляет собой симметричную воронку с заостренным нижним концом. В желудок контрастная масса проникает лишь временами, преимущественно внезапно, большими порциями. Зато выше сужения пищевод резко расширен - принимаемая больным бариевая взвесь смешивается с имевшимся в желудке содержимым. Против наличие рака кардиальной части желудка с переходом на пищевод говорят ровность очертаний суженного участка, отсутствие в нем дефекта наполнения, внезапные провалы контрастной массы в желудок и расширение при этом суженного отдела. Распространенные сужения бывают преимущественно следствием химического повреждения - ожога щелочью, кислотой, факт химического ожога в анамнезе, хотя некоторые больные скрывают это. Ограниченные сужения могут быть вызваны спазмом и опухолью. При спазме сужение имеет циркулярный характер, ровные очертания, складки слизистой оболочки не изменены, пищевод над сужением не расширен или расширен незначительно. Локализуется спазм чаще всего в месте перехода пищевода в желудок (кардиоспазм). При раке нормальные складки становятся неровными. В момент прохождения пищевого комка просвет пищевода остается суженным. При дальнейшем росте опухоли продвижение контрастной массы задерживается. Соответственно опухоли образуется дефект наполнения неправильной формы, с неровными контурами. К числу наблюдаемых функциональных расстройств относится рефлюкс содержимого желудка в пищевод. Это проявление недостаточности кардии. В результате развивается хронический эзофагит, ведущий к укорочению пищевода. Следом за пищеводом кардиальная часть желудка втягивается в пищеводное отверстие диафрагмы. Так чаще всего образуется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Для правильной постановки рентгенологического диагноза необходимо всегда учитывать данные анамнеза и клиники. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. К числу относительно частых синдромов поражений желудка и двенадцатиперстной кишки относятся смещение желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок легко меняет свое положение под давлением увеличенных печени или селезенки, при опухолях поджелудочной железы. В еще большей степени опухоль или киста головки поджелудочной железы влияет на двенадцатиперстную кишку, раздвигая ее части. В таких случаях говорят о расширении дуоденальной петли. При наличии дефекта в левой половине диафрагмы часть желудка или даже весь орган может переходить в грудную полость, образуя диафрагмальную грыжу. Хронические гастриты обусловливают синдром патологических изменений слизистой оболочки желудка. Их можно выявить на прицельных снимках желудка, произведенных при давлении на переднюю брюшную стенку. На таких рентгенограммах складки слизистой оболочки как бы раздавливаются, но зато достигается изображение небольших округлых возвышений на слизистой оболочке - желудочных полей. Равномерное распределение желудочных полей диаметром 1-3 мм указывает на поверхностный гастрит. При глубоком гастрите рельеф слизистой делается зернистым - ареолы достигают в диаметре 3-5 мм. При атрофическом гастрите желудочные поля еще крупнее и распределены по слизистой оболочке неравномерно. При дифференциальной диагностике надо иметь в виду эрозии, которые напоминают желудочные поля. Но эрозия одиночна (или их несколько, но не много), она часто крупнее, а в центре ее может быть крошечная тень скопления контрастного вещества. Иногда при исследовании слизистой оболочки обнаруживаются очень крупные, извилистые и широкие складки, образующие подушкообразные выпячивание в просвет желудка. Это бывает при избыточном развитии слизистой оболочки (болезнь Менетрие). Важно заметить, что при этом состоянии перистальтика желудка сохранена. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки может проявляться различными синдромами. Самым частым и прямым признаком изъязвления служит ограниченное расширение желудка или луковицы, а точнее - появление выступа (ниши) на контуре тени желудка или луковицы. Ниша обусловлена скоплением контрастной массы в язвенном кратере. Если язва при рентгенологическом исследовании видна в профиль, то на контуре обнаруживается округлый или треугольный выступ, обычно с маленькими углублениями по краям за счет инфильтрации слизистой оболочки. Но не всегда удается увидеть язву желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки в профиль, она может скрываться за окружающими частями желудка и кишки. Тогда пользуются прицельными снимками с тубусом - компрессором, чтобы на фоне рельефа слизистой оболочки заметить округлое или овальное скопление контрастной массы в изъязвлении. Величина ниши бывает разной в зависимости от размера изъязвления. Маленькие ниши различимы только на снимках. Воспалительные изменения, сопровождающие язву, вызывают увеличение числа складок слизистой оболочки, их утолщение и извилистость. При рубцевании язвы отмечается схождение (конвергенция) складок к язвенному дефекту. Таким образом, язва может обусловить и синдром патологического изменения слизистой оболочки. Но ведущим, как правило, является синдром ограниченного расширения желудка в виде образования ниши. Этот же синдром может быть вызван язвенной формой рака желудка. Но при изъязвленном раке ниша не полностью или совсем не выступает за контур тени желудка, иногда имеет неправильную форму и неровные контуры. Для многих злокачественных язв типична плоская форма: их поперечник (размер основания) намного превосходит длинник (глубина язвы). Во всех неясных случаях показана гастроскопия с гасторобиопсией. Иногда только этот метод исследования позволяет решить вопрос о природе изъязвления. Язвенная болезнь сопровождается нарушением функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часты три симптома. 1. Наличие жидкости в желудке натощак (признак гиперсекреции); 2. Регионарный спазм, в желудке он иногда возникает на уровне язвы, но на противоположной стенке, и похож на «перст, указывающий на язву» (так называемый пальцевидный спазм). Контуры такого втяжения всегда четкие, слегка дугообразные. При язве луковицы всегда отмечается спазм привратника, вследствие чего трудно бывает провести контрастную массу из желудка в луковицу. 3. Ускоренное продвижение контрастного вещества по тому отделу желудка (кишки), где находиться язва. Этот признак (местная гипермотильность) объясняется повышенной раздражимостью и двигательной активностью органа в области изъязвления. Перечисленные функциональные симптомы помогают оценить динамику болезни. По мере развития ремиссии уменьшается набухлость слизистой оболочки, исчезает гиперсекреция и спазмы, устраняется гипермотильность, уменьшается, а затем исчезает ниша, причем язва обычно исчезает раньше, чем функциональное расстройство. Однако пока сохраняется функциональные нарушения нельзя прекращать лечение, иначе вскоре может наступить рецидив болезни. Язва всегда грозит осложнениями. Большая величина язвы и ее фиксация заставляет подозревать пенетрацию в соседние органы. При подозрении на язвенное кровотечение рентгенологическое исследование может быть произведено незамедлительно. Самым грозным осложнением является прободение язвы. Через отверстие в стенке желудка или кишки в брюшную полость переходит газ. Наиболее достоверный и специфический симптом перфорации - появление свободного газа в брюшной полости (прободной пневмоперитонеум). Чтобы его обнаружить, больного доставляют на каталке в рентгеновский кабинет и помещают между экраном и трубкой рентгеновского аппарата. Исследуют больного в том положении, в котором он привезен. Свободный газ всегда скапливается в самом высоко расположенном отделе брюшной полости для данного положения больного. При изменении положения больного газ перемещается в брюшной полости. Доброкачественные опухоли желудка - полипы разной природы, лейомиомы, фибромы и прочее - обусловливают патологические изменения рельефа слизистой оболочки. На фоне складок слизистой определяется округлый дефект (просветление) с ровными очертаниями. Складки слизистой не прерываются, а раздвинуты и обходят новообразование. При «тугом» наполнении доброкачественная опухоль может скрыться за тенью контрастной массы желудка. Чтобы выявить новообразование, производят прицельные снимки с компрессией: на них опухоль обусловливает округлый или овальный дефект наполнения с четкими, иногда мелковолнистыми контурами. Перистальтика сохранена. Однако во всех подобных случаях прибегают к гастроскопии и биопсии опухоли. Раковые опухоли обусловливают самые разнообразные рентгенологические симптомы. Наиболее частым среди них является сужение просвета желудка (кишечника) с образованием дефекта наполнения. Помимо этого классическим является симптом неровности контура тени желудка, что позволяет сравнительно рано обнаружить опухолевые разрастания. Заболевания кишечника. Многие заболевания кишечника приводят к нарушению проходимости пищеварительного канала и развитию острого и тяжелого состояния непроходимости кишечника. В его диагностике важную роль играют рентгенологические данные. При этом могут наблюдаться разные синдромы, но ведущим обычно является симптом расширения просвета кишки. При механической непроходимости вся часть кишечника, находящаяся выше препятствия, резко вздувается и заполняется газом и жидкостью, а ниже препятствия - спадается и не содержит газа и жидкости. Таким образом, рентгенологическими симптомами кишечной непроходимости являются вздутие кишечных петель и наличие в них газа и жидкости. В норме газовый пузырь имеется в желудке и , непостоянно, в луковице двенадцатиперстной кишки, отсутствует в тонкой кишке (за исключением маленьких детей) и распределен вперемежку с каловыми массами в толстой кишке. При непроходимости газовый пузырь появляется в тонких кишках, накапливается в толстой, причем на фоне газа скопления жидкости образуют горизонтальные уровни, так называемые чаши, или уровни Клойберга. Эти признаки определяются уже через 1-2 часа после первых клинических проявлений непроходимости. При просвечивании видно, что вздутые петли интенсивно перистальтируют, поэтому на повторных снимках распределение газа и форма вздутых кишечных петель меняются. При динамической кишечной непроходимости в петлях кишок также скапливается газ и жидкость: диаметр петель тоже расширен. Но при этом расширены все кишечные петли, нет спадения дистальных отделов кишечника, перистальтика исчезает и на повторных снимках рентгенологическая картина не меняется. В сомнительных случаях, когда необходимо уточнить уровень непроходимости, вводят водную взвесь сульфата бария в толстую кишку через задний проход. При тонкокишечной непроходимости толстая кишка свободно заполняется барием. Если непроходима толстая кишка, то контрастное вещество доходит только до места ее закупорки. Иначе выглядит непроходимость толстой кишки. При этом выявляются резко раздутые кишечные петли. Гигантские наполненные газом дугообразные кишечные петли заполняют весь живот. На их фоне выделяются немногочисленные уровни жидкости и темные полоски, соответствующие гаустральным перетяжкам. С помощью ирригоскопии можно прямо обнаружить место препятствия. Нарушение проходимости кишечника возникает при эмболии и тромбозе брыжеечных сосудов. Скопление газа и жидкости при этом, как правило, локализуется в тонкой кишке и правой половине толстой. Это позволяет предположить непроходимость кишки в области селезеночного угла. Но при ирригоскопии контрастная масса свободно заполняет всю толстую кишку. Эта «странность» и наводит на мысль об острой закупорке мезентереальных сосудов. Воспалительные поражения кишечника - энтериты и колиты - обусловливают анатомические и функциональные симптомы. Анатомические изменения обнаруживаются в первую очередь при изучении рельефа внутренней поверхности пищеварительного тракта. В тонком кишечнике исчезает рисунок складок слизистой оболочки, контрастное вещество неравномерно распределяется в виде отдельных скоплений, в просвете кишечника появляется газ и короткие уровни жидкости. В толстой кишке воспалительное набухание слизистой приводит к утолщению и деформации складок, а в ряде случаев и полной бесструктурности внутренней поверхности кишок. Барий, заполняющий язвочки, дает мелкие неправильной формы тени: на контурах тени кишок они образуют маленькие ниши. В поздних фазах в связи с образованием грануляций обнаруживается ячеистый рисунок, так называемый зернистый рельеф. Он типичен для хронического неспецифического язвенного колита и хронической дизентерии. Функциональные изменения выражаются в нарушениях тонуса и двигательной активности кишок. Участки, находящиеся в спастическом состоянии, чередуются с расширенными. Продвижение контрастного вещества происходит неравномерно: оно резко укорочено в местах воспалительного поражения кишок. Контуры гаустр становятся выпрямленными и неровными. Из группы колитов особое внимание привлекает неспецифический язвенный колит. В начальной фазе болезни диаметр кишечных петель еще неизменен, может наблюдаться лишь токсическое вздутие кишечника. Но рельеф слизистой оболочки кишки меняется: исчезает нормальный рисунок складок, они утолщаются, границы между ними делаются неотчетливыми. Затем складки замещаются грануляциями, которые обусловливают множественные округлые просветления. Неправильной формы скопления бария между ними соответствует изъязвлениям. В дальнейшем возникает синдром диффузного сужения кишок. Пораженные отделы растягиваются мало, диаметр их при ирригоскопии остается небольшим. Из-за рубцовых изменений в стенке кишки деформированы или совсем отсутствуют гаустральные перетяжки. Контуры кишки делаются неровными из-за развития в них изъязвлений и грануляций. Постепенно нарастает диффузное сужение и укорочение толстой кишки. Она превращается в узкую ригидную трубку, которая за несколько секунд заполняется бариевой взвесью. Дифференциальная диагностика с аномалией развития (микроколон) нетрудна. При врожденной маленькой толстой кишке нет изменений в ее стенках и слизистой оболочке. Кишка миниатюрна, но сохраняет черты нормального органа. При гранулематозном колите (болезнь Крона) также наблюдается сужение толстой кишки, но это очень редко диффузное сужение. Обычно при этом заболевании кишка сужена на ограниченном протяжении. Однако часто имеется не один, а два-три суженных участка, причем один из них может быть в тонкой кишке, особенно в терминальной петле подвздошной кишки (терминальный илеит). Поражается чаще правая половина толстой кишки (при язвенном колите - левая). Рак толстой кишки обусловливает один из рентгенологических синдромов - либо патологические изменения слизистой оболочки, либо ограниченное сужение кишки. Ранним рентгенологическим симптомом рака являются инфильтрация и обрыв складок слизистой оболочки в области опухоли. Сформированная опухоль вызывает дефект наполнения в рельефе слизистой оболочки. Если он имеет неровные контуры, то есть основания предполагать, что имеется рак. В тех же случаях, когда рак развивается как полипозное образование, дефект наполнения имеет округлую форму и его бывает трудно отличить от доброкачественной опухоли. Здесь особое значение приобретает колоноскопия с биопсией кусочка опухоли. При дальнейшем росте опухоль вызывает заметное сужение просвета кишки. Сужение может приобретать вид краевого или центрального дефекта с неровными контурами, при двойном контрастировании может выявляться на фоне газа сама бугристая опухоль. Но встречаются раковые опухоли, приводящие к ограниченному циркулярному сужению кишки. Здесь кишка превращается в узкую неподвижную трубку со слегка неровными контурами, лишенную гаустр, а вышележащая часть кишки расширяется. 6. Заключение. Диагностика поражений внутренних органов приобретает все более кооперативный характер и требует применения комплекса специальных методик. Некоторые из них относительно просты, но другие обременительны для больного и связаны с введением игл, катетеров и контрастных веществ (инвазивные исследования). Поэтому важное значение приобрела проблема тактики обследования больного, т. е. разумного выбора методик и последовательности их использования. «Необходимо и достаточно» — вот диагностический девиз современного врача. Должны быть применены все методики, необходимые для полного и точного диагноза, и отклонены все те, которые не обязательны в конкретной диагностической ситуации. |