Чесотка. Введение Чесотка
 Скачать 26.77 Kb.
|
|
Введение Чесотка - самое распространенное паразитическое кожное заболевание. Заболеваемость чесоткой в России в последние годы составляет около 200 случаев на 100 000 жителей. Однако высокие показатели официальной статистики по заболеваемости чесоткой не отражают реального состояния проблемы, так как есть случаи недооценки количества пациентов, страдающих этим заболеванием, когда пациенты обращаются к специалистам общей медицинской сети, к врачам общей практики, а также к самолечащим врачам. Диагностические ошибки, возникающие в результате неадекватной лабораторной диагностики и порой нерешительного применения противоэпидемических мер в очагах чесотки, заставляют врачей прибегать к всевозможным уловкам, ставя диагноз "крапивница", "укус насекомого" или "аллергический дерматит" и проводя терапию препаратами против чесотки. Причинами высокой заболеваемости чесоткой в настоящее время являются такие социальные явления, как отсутствие личной гигиены у определенной части индивидуумов, раннее начало половой жизни, миграция населения, ухудшение материального уровня жизни и другие. В настоящее время проблема заболеваемости чесоткой в Вооруженных Силах Российской Федерации, которая в 6 раз превышает заболеваемость среди гражданского населения, является весьма актуальной. Социальные факторы усугубляют такие особенности паразитарного процесса, как заразительность инкубационного периода, более частое появление нетипичных форм заболевания. В нашей стране эту проблему наиболее глубоко исследовала профессор Т.В. Соколова. Этиология Чесотка (или по названию вида возбудителя - Scabies) обусловлена чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. Аналогичное заболевание в ветеринарной медицине называют саркоптозом - в связи с родовым названием возбудителя. Патологический процесс, происходящий у человека, когда чесоточный клещ происходит от животных, аналогично называется псевдосаркоптозом. Чесоточный клещ является обязательным (постоянным) паразитом, характерной особенностью которого является передача только от человека к человеку. Вид паразитизма определяет особенности клиники, этиологию и эпидемиологию заболевания, тактику, диагностику и лечение. Клещи проводят большую часть своей жизни на коже хозяина (самки) и ведут эктопаразитарный образ жизни (самцы) на поверхности кожи только в течение короткого периода распространения. S. scabiei паразитирует в поверхностных слоях кожи, но при осложнениях может заразить более глубокие слои. Жизненный цикл чесотки представлен двумя этапами: репродуктивным и метаморфным. Репродуктивная стадия клеща включает в себя следующие процессы: яйца, имеющие овальную форму, откладываются самкой в чесоточный проток, где вылупляются личинки. В отличие от других насекомых, личинки чесоточного клеща начинают активно двигаться, находясь еще в яйце, и постепенно сбрасывают мембрану яйца. Попадая на кожу, они вторгаются в волосяные фолликулы и образуют фолликулярные папулы. Метаморфическая стадия определяется появлением личинки, которая проникает в кожу через проток и после линьки превращается в протогнимф, затем в телеонимф, который, в свою очередь, превращается во взрослого, локализованного в папулах и пузырьках на коже пациента. В течение следующих 2 недель развивается нетипичная чесотка (чесотка без протоков), так как для того, чтобы личинка превратилась в зрелую самку, способную прокладывать протоки, требуется 2 недели. Само по себе заражение чесоткой может длиться до полутора месяцев и служить источником инфекции. Эпидемиология Срок службы чесотки составляет около 4 дней при комнатной температуре 22°C и влажности 35%. При температуре 60°C клещи погибают в течение часа; при температуре ниже 0°C они погибают практически мгновенно. Только молодые самки и личинки являются инвазивными стадиями развития чесоточного клеща. Среднее время выживания самки чесоточного клеща достигает 3 дней, а личинок - 2 дней. На этих этапах чесоточный клещ может мигрировать с хоста на хост и существовать во внешней среде в течение некоторого времени. Кроме того, дымовая пыль, деревянные поверхности и природные ткани являются наиболее благоприятной средой обитания для S. scabiei за пределами хозяина. Следует отметить, что пары диоксида серы убивают чесоточный клещ за 2-3 мин. Яйца клещей более устойчивы к различным акарицидным агентам. Заболеваемость чесоткой в осенне-зимний период увеличивается, главным образом, из-за резкого увеличения плодовитости клещей. Это подтверждается тем, что удельная численность молодых самок, не отложивших яйца в чесоточных ходах, в осенние месяцы падает до нуля. Инфекция в 95% случаев происходит при передаче от больного человека (в половине случаев при половом контакте) или опосредованно (через предметы, используемые зараженным человеком). Низкая частота непрямой передачи может быть объяснена низкой жизнеспособностью клеща во внешней среде, так как патоген чаще всего передаётся при совместном использовании игрушек, мочалок, постельного белья и письменных принадлежностей. Заражение также часто происходит в душевых, ванных комнатах, гостиницах, поездах и других общественных местах, когда нарушаются санитарно-гигиенические условия. Клиника При чесотке практически нет инкубационного периода в случае заражения самками. Вторгшаяся самка сразу же начинает грызть проток и откладывать яйца. В случае инфицирования личинками инкубационный период составляет около 2 недель, что соответствует времени метаморфоза клещей. Первым и самым важным субъективным симптомом болезни является зуд, который усиливается вечером. Его интенсивность обычно увеличивается с продолжительностью заболевания, которая, в свою очередь, зависит от популяции паразитов и индивидуальных особенностей организма. Среди последних: Сенсибилизация организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности (фекалии, оральная секреция, выделяющаяся при грызунии прохода, секреция яйцеводящих желез) и состояние нервной системы пациента (степень раздражения нервных окончаний паразитом во время движения). Количество и распределение мест чесотки в коже не является случайным и определяется скоростью регенерации эпидермиса, структурой и тепловым режимом кожи. Большинство поражений чесоткой располагается на кожных покровах рук, запястий и стоп, которые имеют пониженную температуру, минимальную ворсистость или отсутствие таковой и максимальную толщину рогового слоя (кисти, запястья и стопы). Последний фактор позволяет личинкам вылупиться из всех яиц (они вылупляются вместе с роговыми чешуйками). Кожная сыпь у младенцев, вызванная иммунодефицитом, часто поражает те участки кожи, которые редко поражаются у взрослых: Лицо и голова, подошвы ног и ладони. А иногда феномены чесотки на лице и голове "маскируются" под клиническую картину острой волдырящей экземы, устойчивой к обычной терапии. У детей в первые месяцы жизни чесотка часто изначально создает впечатление младенческой крапивницы, так как на лице, спине и ягодицах появляется множество царапин и пузырьков, покрытых кровавыми корочками. У детей чесотка может быть осложнена тяжелой пиодермой и сепсисом (до самой смерти). Следует отметить, что у школьников осложнения чесотки в виде вторичной пиодермы часто маскируют паразитарный процесс под клиническую картину острой экземы, пиодермы или чесотки. Диагноз Клиническими критериями для диагностики чесотки являются наличие чесоточных повреждений, папул и везикул. На дермоскопии видны различные конфигурации выделений зуда и самки клещей, что также указывает на паразитарный процесс. Наиболее типичные повреждения в виде протоков, серозных корочек, папул, пузырьков появляются в межпальцевых сгибах рук, запястий, живота, половых органов, молочных желез, ягодиц, бедер. Существуют потушенные формы чесотки, которые приводят к неправильной диагностике и часто считаются аллергодерматозом. Клиническая картина чесотки может быть представлена эрозиями, геморрагическими корочками, экзориями, очагами эритематозно-фильтративного характера. С осложнениями чесотки возникают явления вторичной пиодермы в виде неповторимых элементов. У пожилых людей клиническая картина болезни проявляется в виде кровавых корочек и струпьев при отсутствии везикул и наличии отдельных чесоточных ходов. Осложнением заболевания является развитие послеоперационной лимфоплазии как реактивной гиперплазии лимфоидной ткани. Выделяются различные формы чесотки: узловая (посткабиозная лимфоплазия кожи), младенческая, норвежская, псевдоскабическая. Диагностика чесотки производится на основе клинических проявлений, эпидемиологических данных и лабораторных исследований. Известны способы добычи клеща иглой, тонким срезом, послойным выскабливанием и щелочной подготовкой кожи. Экспресс-диагностика чесотки производится 40% водным раствором молочной кислоты. Реже диагноз ставится на основании положительного эффекта лечения ex juvantibus одним из акарицидных препаратов. Лечение Успешное лечение чесотки требует комплексного подхода к проблеме как к высоко контагиозному инфекционному процессу. Этот алгоритм направлен не только на лечение пациента, но и на выявление инфицированных лиц в его окружении и предотвращение развития этого дерматоза в контактах, еще не зараженных чесоточным зудом. Сбалансированный подход основан на разработке общих принципов лечения больных чесоткой. Одним из ведущих российских специалистов, занимающихся этой проблемой, является профессор Соколова Т.В., имеющая большой опыт в лечении чесотки и являющаяся автором многочисленных публикаций по этой проблеме. Общие принципы ведения пациентов были разработаны во многом на основе практического опыта профессора Т.В. Соколовой. Общие принципы лечения больных чесоткой: Лечение пациентов, обнаруженных в одном фокусе, должно проводиться одновременно во избежание повторного заражения. Втирание чесоточных препаратов у детей до 3-х лет проводится на всей коже, а у других пациентов исключение составляют лицо и кожа головы. протирание препаратов против чесотки осуществляется только руками - для лучшего проникновения лекарства от чесотки в протоки. Лечение проводится в вечернее время из-за суточного ритма активности патогена; Лечение осложнений проводится одновременно с лечением чесотки. Профилактическое лечение контактов для предотвращения "пинг-понга" является обязательным. Она состоит из одной процедуры с любым средством против чесотки. Рекомендуется мыть пациента до и по окончании лечения. При необходимости препарат можно смывать каждое утро, а время воздействия на кожу должно составлять не менее 12 часов, включая ночной период. Смена нижнего белья и постельного белья должна быть произведена в конце терапии. Постскабиозный зуд после полной терапии не является показанием для дополнительной специфической терапии. Стойкая лимфоплазия скабиоза кожи не требует дополнительной специфической терапии. В настоящее время для лечения чесотки имеется достаточное количество лекарств и терапевтических схем. Однако перед лечением рекомендуется принять горячий душ с мочалкой и мылом, чтобы механически удалить клещей и сальные выделения с кожи и расслабить роговой слой эпидермиса, что улучшает адгезию антискабиотических препаратов. Однако очистка воды противопоказана при явлениях вторичной пиодермы. Лечение по методу Демьяновича осуществляется двумя решениями: Раствор № 1 (60% раствор тиосульфата натрия) и раствор № 2 (6% раствор соляной кислоты). В предыдущие годы это был самый распространенный метод лечения чесотки. Метод рекомендуется для местной формы чесотки, а для распространенных форм желательно комбинировать с последующим трехдневным натиранием серной мазью. Этот метод основан на акарицидном действии серы и диоксида серы, которые высвобождаются при взаимодействии соляной кислоты и гипосульфита натрия. Этот метод имеет свои недостатки. К ним относятся высокие трудозатраты, частые случаи наркодерматита и низкая эффективность при использовании в амбулаторных условиях [2]. Бензилбензоат, эмульсия (10% - для детей, 20% - для взрослых). Для приготовления эмульсии 20 г зеленого туалетного мыла, хозяйственного мыла или шампуня растворяют в 780-800 мл теплой кипяченой воды и добавляют 200 мг бензилбензоата. Подвеска хранится в темном месте при комнатной температуре не более недели. Человек, выполняющий втирание, должен вымыть руки с мылом перед началом процедуры. Эмульсия встряхивается и втирается рукой во всю кожу, кроме кожи головы, лица и шеи. Сначала препарат втирается одновременно в кожу обеих рук, затем - в правую и левую верхние конечности, затем - в кожу туловища (грудная клетка -> брюшная полость -> спина -> ягодицы -> гениталии) и нижние конечности, в том числе подошвы стоп и пальцы. Два последовательных втирания по 10 минут в течение двух дней с одним и тем же перерывом, чтобы кожа высохла. По окончании лечения меняются постельное белье и белье. После каждого мытья руки отступают. На третий день пациентка стирается и снова меняет белье. Для лечения детей до 3-х лет используется 10-процентный раствор, который готовится путем разбавления 20-процентной суспензии таким же количеством воды. Препарат слегка втирается в кожу головы и лицо, стараясь не попасть в глаза. При сложных или распространенных формах чесотки, когда во время лечения на коже появляются новые элементы и пациент жалуется на постоянный зуд в вечернее и ночное время, рекомендуется продлить курс терапии до 3 дней или назначить вторую 2-х дневную терапию через 3 дня после первой. Бензилбензоат как компонент водной мыльной суспензии обладает как антискабиотической, так и обезболивающей активностью. Его использование наиболее целесообразно в неблагоприятных эпидемиологических ситуациях. Недостатки включают в себя локальное раздражение активного вещества, которое может вызвать субъективные ощущения и болезненность при нанесении состава на кожу [2, 8]. В настоящее время мази, содержащие серу или смолу (мазь Уилкинсона, 20-30% мазь серы) втирают в кожу в течение 10 минут, за исключением лица и кожи головы. Втирание следует проводить 5 дней подряд, желательно ночью, особенно энергично нанося мазь в местах, где клещ предпочитает оставаться (руки, запястья, локти, живот). Через день после окончания лечения пациент должен постирать с мылом, сменить нижнее белье, постельное белье и верхнюю одежду. В зонах с чувствительной кожей (гениталии, ареолы, паховые и другие складки) мазь протирайте более тщательно, чтобы избежать дерматита. Сера, помимо антицеллюлитного эффекта, обладает кератолитическим эффектом, что обеспечивает лучший доступ препарата к патогену. При наличии вторичной пиодермы в первую очередь необходимо контролировать эти проявления с помощью антибиотиков или антибактериальных мазей. При сильной экзематизации, сопровождающей паразитарный процесс, назначаются антигистамины и кортикостероиды местного действия. Недостатки этого метода лечения включают в себя: Продолжительность терапии, неприятный запах, частое развитие осложнений. Эти мази не прописываются страдающим экземой и детям [9]. Лосьон Линдан (1%) имеет высокую эффективность и низкую стоимость. Наносится один раз на всю поверхность кожи и оставляется на 6 часов, затем смывается. В жарком климате препарат особенно удобен в виде порошка (15,0-20,0 г порошка втирают в кожу 2-3 раза в день, через день принимают душ и переодеваются). Препарат также используется в качестве 1% крема, шампуня или 1-2% мази. Обычно для полного излечения достаточно одной процедуры со временем воздействия 12-24 часа. Из-за некоторой токсичности применения строго запрещено для детей (до 2 лет), беременных женщин, пациентов с множественными царапинами, экземой, атопическим дерматитом, так как это может привести к обострению заболевания. В последнее время в связи с применением линдана были описаны случаи линдоустойчивой чесотки, при которых даже многократное лечение этим препаратом не приводит к выздоровлению пациента. Кротамион наносится в виде 10% крема, лосьона или мази. Втирать после мытья 2 раза в день или 4 раза с 12-часовыми интервалами в течение дня. Необходим ежедневный курс лечения в течение 5 дней, так как препарат характеризуется низким эффектом измельчения струпьев, что способствует появлению клещевой резистентности. Раствор эскапалетрина и пиперонил бутоксида наносится в вечерние часы на кожу от шеи до подошв ног (сначала на кожу туловища, затем на кожу конечностей). Аэрозоль позволяет наносить раствор на всю поверхность кожи и обеспечивает проникновение активных ингредиентов в чесоточный канал. Через 12 часов продукт тщательно промывается. При необходимости препарат против болезней может быть применен повторно через 10-12 дней после первичного лечения. Эффективность этого препарата составляет 80-91%, и даже при излечении зуд и другие симптомы могут сохраняться в течение 8-10 дней. Препарат применяется во всех возрастных группах и не имеет противопоказаний. Перед применением необходимо лечить явления вторичной инфекции (импетиго) или экзематизации. Малатион в жидком виде наносится на участки кожи больного, страдающего чесоткой. Малатион используется в виде 0,5% лосьона (для педикулеза используется 1% шампунь). Лечение кожи проводится в вечерние часы. В процесс лечения вовлечены все члены семьи. Препарат наносится на всю поверхность кожи, кроме лица и кожи головы. Через 12 часов после применения препарата его тщательно промывают. Повторное лечение возможно на 8-10 день лечения. Необходимо поменять постельное белье и нижнее белье. Тщательное применение препарата у больных бронхиальной астмой и детей, профилактика вдыхания паров алкогольной основы, благодаря чему более целесообразно использование водного лосьона. Профилактика чесотки гигиеническая перметрин Перметрин - это эффективное и безопасное лечение чесотки. После однократного лечения на ночь процент излеченных пациентов составляет 89-98%. Лекарство оставляют на 8-12 часов (на ночь), затем смывают и надевают чистое белье. Процедура лечения повторяется на 7 или 10 день терапии. Препарат имеет ряд преимуществ: хорошая переносимость при высоких температурах и высокой влажности, может применяться при осложнениях чесотки (аллергический дерматит, пиодермия, микробная экзема); может использоваться для дезинфекции тела и постельного белья, а также при лечении других паразитарных заболеваний (педикулёз и фтириоз). Профилактика чесотки включает в себя активное выявление источников инфекции и контактных лиц; определение степени контакта (прямого/косвенного); выявление чесотки и работу по ее устранению; профилактическое лечение лиц, находящихся в тесном контакте с больными чесоткой; амбулаторное наблюдение за больными; постоянную дезинфекцию в очаге инфекции. Дезинфекция предметов, одежды и помещений повышает эффективность терапии акарицидами, так как предупреждает возможное повторное появление заболевания. Высокоэффективные продукты, такие как перметрин, эсдепалентрин и пиперонилбутоксид в аэрозольных контейнерах, используются для обработки вещей, которые не должны кипеть. Препараты также высокоэффективны при лечении различных видов педикулеза, чесотки, заражения любыми видами паразитов (блохи, клопы). Нижнее белье пациентов кипятить, тщательно гладить или проветривать в течение 5 дней на воздухе и 1 дня в заморозках. Контроль за состоянием здоровья проводится через 3 дня после окончания лечения, затем каждые 10 дней в течение полутора месяцев [9]. Успех лечения определяется как самим препаратом, так и его концентрацией, выбор которой зависит от возраста пациентки, наличия беременности, степени развития процесса, наличия осложнений и их тяжести. Важную роль играет также правильное употребление наркотиков. Протирайте любые средства только руками, лучше по вечерам. Это связано с ночной активностью возбудителя и тем, что 6-8 часов сна достаточно для того, чтобы убить активные стадии чесоточного клеща. Список литературы Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни: Справочник. М.: Медицина, 1998. Корсунская И.М., Тамразова О.Б. Современные подходы к лечению чесотки. // Сonsilium medicum. 2004. Кубанова А.А., Соколова Т.В., Ланге А.Б. Чесотка. Методические рекомендации для врачей. М., 1993. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни, руководство. М., Медицина, 1996. Скрипкин Ю.К., Федоров С.М., Селисский Г.Д. // Вестн. дерматол., 1998. Павлов С.Т. Кожные и венерические болезни, справочник. Медицина, 1968. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. М.: Медицина, 1988. Соколова Т.В. Чесотка и крысиный клещевой дерматит. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике и лечении // Дисс. д-ра мед. наук в форме науч. доклада. М., 1993. Соколова Т.В. Чесотка. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике (лекция). // Рос. журн. кожн. и вен. болезней, N 1, 2002. Фицпатрик Т, Джонсон Р, Вулф М, Сюрмонд Д. Дерматология. Атлас-справочник. М.: Практика, 1998. Корюкина Е. Б. Современные клинико-эпидемиологические особенности чесотки на Среднем Урале: автореферат дис. ... канд. мед. наук: Екатеринбург, 2011. |