|
|
язва. Язвенная болезнь
Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Инфекция H. pylori вызывает прогрессирующее повреждение слизистой желудка и играет важную роль в развитии язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), аденокарциномы желудка и MALT-лимфомы
Классификация под ред. Комарова 1992г - I. Общая характеристика болезни (номенклатура ВОЗ): 1. язвенная болезнь желудка (531); 2. язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532); 3. язвенная болезнь неуточненной этиологии (533); 4. пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534).
Классификация II. Клиническая форма: 1. острая или впервые выявленная; 2. хроническая.- III. Течение: 1. латентное; 2. легкое или редко рецидивирующее; 3. средней тяжести или рецидивирующее (1—2 рецидива в течение года); 4. тяжелое (три рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений.
IV. Фаза: 1. обострение (рецидив); 2. затухающее обострение (неполная ремиссия); 3. ремиссия.
Классификация V. Характеристика морфологического субстрата болезни. Виды язвы: 1. острая язва; 2. хроническая язва.Размеры язвы: 1. небольшая (менее 0,5 см); 2. средняя (0,5—1 см); 3. крупная (1,1—3 см); 4. гигантская (более 3 см).Стадии развития язвы: 1. активная; 2. рубцующаяся; 3. стадия красного рубца; 4. стадия белого рубца; 5. длительно не рубцующаяся.
Классификация - Локализация язвы: 1. желудок (кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна); 2. двенадцатиперстная кишка (луковица, постбульбарная часть, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна).
VI. Характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функций). - VII. Осложнения: 1. кровотечения (легкое, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое); 2. перфорация; 3. пенетрация; 4. стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный); 5. малигнизация.
Диагностические критерии - Боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли отмечаются у 92-96% больных. Боли при ЯБ характеризуются периодичностью, сезонностью и ритмичностью.
При обострении ЯБ - Изжога отмечается у 50% больных, котораявозникает в результате нарушения секреторной и моторной деятельности желудка. Отрыжка при ЯБ бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка бывает при гиперсекреции желудочного сока. Тошнота при ЯБ встречается редко, может предшествовать рвоте. Рвота обычно возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, бывает обусловлена рефлекторным раздражением воспаленной СОЖ желудочным соком. Нередко после рвоты интенсивность болей уменьшается или они прекращаются совсем, что улучшает состояние больного.
Анамнез - В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (физического перенапряжения, приема НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребления алкоголем и др.) возможно развитие осложнений. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. В фазе обострения независимо от выраженности клинической картины заболевания обнаруживается язва с активными воспалительными изменениями СОЖ и СОДПК. Фаза стихания обострения (фаза неполной ремиссии)характеризуется исчезновением клинических признаков болезни и появлением свежих рубцовых изменений на месте бывшей язвы при сохранении признаков воспаления СО ГДЗ. В фазе ремиссии отсутствуют клинические, эндоскопические, гистологические проявлений обострения болезни и колонизация СО инфекцией H.pylori.
Объективно - В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастрии при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ. - вынужденное положение больного: согнувшись и прижав руки к эпигастрию – зоне наибольшей болезненности; - болезненность при пальпации в эпигастральной или пилоробульбарной области, сочетающаяся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки (70% случаев); - положительный симптом Менделя (локальная перкуторная болезненность в эпигастрии). Данные, полученные при физикальном обследовании, не всегда отражают наличие ЯБ, так как при других заболеваниях могут наблюдаться такие же симптомы, как при ЯБ (УД С). Основную диагностическую информацию получают при помощи инструментальных методов исследования, которые комбинируют с биохимическими, гистохимическими и другими методами.
Лабораторные исследования общий анализ крови – возможна анемия (при явных или скрытых язвенных кровотечениях), лейкоцитоз и увеличение СОЭ при осложненных формах ЯБ (при пенетрации язвы, выраженномперивисцерите);анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция указывает на гастродуоденальное кровотечение.
Инструментальное исследование - ЭФГДС – эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием для исключения злокачественного характера язвенного поражения при локализации язвы в желудке и выявления Н.pylori) .
- ГДС - можно дифференцировать острую и хроническую язву. Первая характеризуется резко выраженными воспалительными изменениями со стороны окружающей язву СО. Форма острой язвы округлая или овальная. Дно язвы обычно покрыто налетом от бледно-желтого до коричневого цвета. Края острых язв резко очерчены. Эндоскопическая картина хронической язвы желудка значительно меняется в зависимости от стадии ее развития (обострение, затухание процесса, заживление), что является критерием оценки качества лечения. Гастродуоденоскопия в сочетании с биопсией имеет большое значение для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного процесса в желудке.
Инструментальное исследование - Гистологическое исследование биоптатов СО ГДЗ позволяет выявить признаки воспалительного процесса – нейтрофильную инфильтрацию. Особенно важно гистологическое исследование при наличии ЯЖ, так как зачастую наблюдается язвенноподобная форма РЖ.
Диагностика инфекции Н.pyloriПри рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре.
Немедикаментозное лечение - Лечение комплексное и включает – диетическое питание, прекращение курения и употребление алкоголя, отказ от ульцерогенных препаратов (прежде всего НПВП). Диетическое питание, должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим. Диета: Рекомендуется частое (5-6 раз в сутки), дробное питание, соответствующие правилу «6 маленьких приемов пищи лучше, чем 3 больших», механического, термического и химического щажения СОЖ. Диета должна быть богатой белками, так как терапевтический эффект в этом случае наступает быстрее, ускоряется заживление язв и стихание воспалительного процесса
Медикаментозное лечение - Принципы фармакотерапии: · одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки; · обязательное проведение базисной антисекреторной терапии; · выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки; · назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе; · эндоскопический контроль с 2–х недельным интервалом; · длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы; · эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных; · обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель; · повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности; · поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР–негативных больных; · влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).
Медикаментозное лечение - Терапия первой линии (10-14 дней): • 3-х компонентная схема: ИПП +амоксициллин +кларитромицин; • квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол. Терапия второй линии(10-14 дней): • 3-х компонентная схема: ИПП+амоксициллин+фторхинолон • квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол[8,9,10], (УД А); • квадротерапия с висмутом: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +висмута трикалиядицитрат.
Медикаментозное лечение - Эффективность лечения повышается при назначении дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной стандартной) [11,12], (УД B). При 14-дневной терапии увеличение частоты эрадикации более значительно, чем при 10-дневной [11,12,13],(УД С). Эрадикационная терапия H. pylori может приводить к развитию антибиотико-ассоциированной диареи [14],(УД С). Добавление к стандартной тройной терапии пробиотикаSaccharomycesboulardiiповышает скорость эрадикацииH.pylori [11,12, 13](УД D).
 |
|
|
Скачать 0.51 Mb.