билеты информации. бил дис. Заболевания заболевания желчевыводящих путей у детей
 Скачать 1.3 Mb.
|
ЗАБОЛЕВАНИЯЗАБОЛЕВАНИЯЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙк.м.н. СОЗАЕВА З.Ю. ГОУ ВПО СОГМА МИНЗДРАВА РФ КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИОбщий желчный проток Общий печеночный проток АНАТОМИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ СФИНКТЕРА ОДДИ1. Сфинктер холедоха 2. Сфинктер панкреатического протока 3. Сфинктер ампулы большого дуоденального сосочка А, В, С - варианты строения ампулы сосочка ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯНакопительная (желчь) Концентрационная (всасывание воды и тем самым увеличение концентрации компонентов желчи) Реабсорбционная (аминокислоты, альбумин, неорганические вещества) Сократительная (продвижение желчи по желчевыводящим путям) Секреторная (секреция слизи, ферментов, электролитов Ферментативная (усиление активности панкреатической липазы) Гормональная (выделение антихолецистокинина) Регуляторная (поддержание достаточного уровня компонентов желчи в период пищеварения) ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЖЕЛЧИНеитрализация соляной кислоты Активация кишечных и панкреатических ферментов Фиксация ферментов на ворсинках Эмульгирование жиров Усиление всасывания жирорастворимых витаминов (А,Д,Е,К) и кальция Повышение перистальтики кишечника, усиление тонуса кишки Уменьшение размножения гнилостных бактерий Стимуляция желчеобразования в печени Экскреция лекарственных, токсических веществ и ядов ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОЦЕСС ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯРазница давления в желчных протоках и двенадцатиперстной кишке Нейрогуморальные факторы (холецистокинин, гастрин, секретин) Цетральная нервная система (условные рефлексы, вид пищи) Вегетативная нервная система (симпатическая, парасимпатическая) ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ дисфункции билиарного тракта ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ острые и хронические холецистохолангиты ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ желчнокаменная болезнь АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПАРАЗИТАРНЫЕ гельминты, простейшие ОПУХОЛИ ДИСФУНКЦИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТАнарушения поступления желчи в двенад-цатиперстную кишку из-за расстройства моторики мышечного аппарата желче-выводящих путей, приводящее к появле-нию болей в правом подреберьеРазличаютдисфункции (дискинезии) желчного пузыря и дисфункции (дистонии) сфинктера ОддиЭТИОЛОГИЯНейроциркуляторная дисфункция различного генеза Перенесенный вирусный гепатит Конституциональные особенности ребенка и малоподвижный образ жизни Неврозы Пищевая аллергия и атопический диатез Хроническая патология ЖКТ Наследственная предрасположенность Хронические очаги инфекции Эндокринная патология Экопатология, длительное употребление продуктов промышленного консервирования КЛАССИФИКАЦИЯПо локализации Дисфункции желчного пузыря Дисфункции сфинктера Одди По этиологии Первичные Вторичные По функциональному состоянию Гиперфункция Гипофункция Гипокинетическая дискинезия слабое сокращение желчного пузыря в сочетании со слабостью сфинктеровГиперкинетическая дискинезия сильное сокращение желчного пузыря с недостаточным или нормальным состояние сфинктерного аппаратаЖАЛОБЫ на схваткообразные боли (напоминающие желчную колику, но имеющие меньшую интенсивность) длительностью несколько минут и купирующиеся самостоятельно или после приема спазмолитиковОБЪЕКТИВНО: эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, кратковременное покраснение кожных покровов без видимых причин, потливость, красный стойкий дермографизмЯзык обложен желтовато-белым налетом.Размеры печени не увеличены.Слабоположительные симптомы Кера, Мерфи.ЖАЛОБЫ на постоянные, тупые, ноющие боли в области правого подреберья, как правило, связанные с приемом пищи, часто усиливающиеся ночью. Иногда жалобы на чувство распирания в правом подреберье, длительностью более 20 минутДИСПЕПСИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА - снижение аппетита, отрыжка воздухом, пищей, горьким, тошнота, реже рвота желчью, неустойчивый стул (запоры, диарея)ОБЪЕКТИВНО избыточная масса тела, сухость кож-ных покровов, обложенность языка желтым нале-том, возможно вздутие живота, незначительное увеличение размеров печени, слабоположительные симптомы Мерфи, Кера, ОртнераХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТвоспаление стенки желчного пузыря, которое может возникнуть в результате воздействия инфекционных (кишечная палочка, протей, стафилококк, вирусы гепатита, энтеровирусы и др.) и неинфекционных (дуодено-билиарный рефлюкс, паразиты – лямблии, печеночная двуустка) факторов.ДИСПЕПСИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: снижение аппетита, горечь во рту, рвота, отрыжка, запор или неустойчивый стулОБЪЕКТИВНО: бледность, зачастую сухость кожных покро-вов, наличие симптомов интоксикации в виде «теней» под глазами, обложенность языка желтым налетом, нарушение сердечного ритма в виде тахи- и брадикардии, лабильность пульса, увеличение размеров печени, положительные пузырные симптомыПУЗЫРНЫЕ СИМПТОМЫМерфи – усиление болей в области правого подреберья при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе Кера – возникновение или усиление болей во время вдоха при пальпации в точке желчного пузыря Ортнера – болезненность при поколачивании по мягким тканям правого подреберья Боаса – болезненность при надавливании пальцем справа от 8-10 грудных позвонков Лепине- болезненность при постукивании согнутыми пальцами в области желчного пузыря ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬобменное заболевание гепатобилиар-ной системы, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, желчном пузыреОБРАЗОВАНИЮ КАМНЕЙ В ЖЕЛЧИ СПОСОБСТВУЮТНарушение состава желчи и снижение ее коллоидных свойств Застой желчи Воспаление (холецистит) ПАТОГЕНЕЗ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИАномалии развития желчных путей Обмен веществ Наследственно-детерминированные нарушения Особенности вегетативной нервной системы Гиперсимпатиктония Ваготония Асимпатикотония ЖКБ, болевая форма ЖКБ, под «маской» сопутствующих заболеваний ЖКБ, бессимптомная форма Желчная колика- на фоне полного благополучия интенсивные, острые, боли в животе (в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо) продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Приступ может сопровождаться повышением температуры тела, тошнотой, рвотой.ОБЪЕКТИВНОотмечаются симптомы интоксикации, кратковременная желтуха, положительные пузырные симптомы, мышечное напряжение в правом подреберье, увеличение печени (в острый период), брадикардия, брадипноэ.Если происходит закупорка желчных протоков конкрементами, то развивается обтурационная желтуха и появляется обесцвеченный, содержащий избыток жира калДИАГНОСТИКА ХОЛЕПАТИЙЦеленаправленный сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни (в том числе семейного и наследственного) Объективный осмотр (выявление симтомов и синдромов, указывающих на поражение желчевыделительной системы) Общий анализ крови: отсутствие изменений при функциональных нарушениях – дискинезиях; при наличии воспалительного процесса (холецистита или холангита) – лейкоцитоз, нейтрофилез. палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ, в тяжелых случаях – нормохромная анемия)Копрограмма: синдром недостаточности желчеотделения – увеличение содержания неперевариваемой клетчатки, крахмала, резко повышенное содержание жирных кислотБиохимический анализ крови: при наличии воспалительного процесса- диспротеинемия, повышение уровня холестерина, ДФА, СРБ,тимоловой пробы; при наличии препятствия оттоку желчи- повышение уровня прямого и общего билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, иногда незначительное увеличение активности трансаминазБиохимический анализ желчи: при функциональных расстройствах билиарного тракта – повышение суммарного содержания желчных кислот при хроническом холецистите – снижение концентрации билирубина, желчных кислот и щелочной фосфатазыМикроскопическое исследование желчи:при функциональных расстройствах билиарного тракта – слизь в небольшом количестве, кристаллы холестеринапри хроническом холецистите – слизь, эпителий, обломки лейкоцитов, кристаллы холестерина, билирубинаты кальция, микробыпри желчнокаменной болезни – кристаллы, мелкие камни, песокБактериологическое исследование желчи: при воспалитель-ных процессах – рост культуры микроорганизмовДуоденальное зондирование:кинетические характеристики билиарного трактагипермоторная дискинезия – объем порции В снижен или в норме, пузырный рефлекс повышен, опорожнение повышеногипомоторная дискинезия- объем порции В повышен, пузырный рефлекс в норме, опорожнение снижено; взятие материала для исследованияУЗИ полость желчного пузыря стенка желчного пузыря пузырный проток ткань печени Нормальная ультразвуковая картина желчного пузыря Деформация желчного пузыря УЗИпризнаки функциональных нарушений:гипермоторная дискинезия- сокращение желчного пузыря более чем на 60% на 40 минуте;гипомоторная дискинезия сокращение желчного пузыря менее чем на 50% на 40 минуте;УЗИ Признаки воспалительных процессов- утолщение стенок желчного пузыря и протоков, повышение эхогенности желчи, наличие хлопьев слизи; полость желчного пузыря стенка желчного пузыря пузырный проток ткань печени Нормальная ультразвуковая картина желчного пузыря Обострение хронического холецистита Утолщение и слоистость стенки желчного пузыря УЗИ Жидкость в околопузырном пространстве Утолщение стенки желчного пузыря (более 2,5 мм) Деформация желчного пузыря Уплотнение и слоистость стенок Негомогенное содержимое Признаки острого холецистита УЗИ При желчнокаменной болезни – в просвете желчного пузыря округлое, подвижное, плотное образование, за которым имеется акустическая тень конкременты Акустическая тень ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ при функциональных нарушениях- деформации, изменения размеров желчного пузыря; при воспалительных процессах – снижение концентрационной способности 2-3-4 степени; ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ при желчнокаменной болезни- дефекты наполнения, тени повышенной плотности множественные конкременты в полости контрастированного желчного пузыря КТ- ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯОстрый холециститУтолщение стенок желчного пузыря до 4 мм и снижение их денситометрических показателей вследствие интрамурального отекаКТ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯХронический калькулезный холециститВизуализируются изоденсивные холестериновые камни с выраженным периферическим гиперденсивным наслоением кальцияЛЕЧЕНИЕПри гипертонической (гиперкинетической) форме билиарной дисфункцииДиета №5 с уменьшенным содержанием жира (0,5-0,6 г/кг/сут) преимущественно растительного происхождения Седативные препараты (бром, валериана, персен, снасон, транквилизаторы) С целью снятия спазма – сухое тепло на место проекции желчного пузыря Холеспазмолитики (одестон, но-шпа, галидор, метацин, бесалол) Исключить холеретики и холекинетики! (аллохол. фестал, дигестал, фламин, сорбит, магнезию и др.) Тюбажи не показаны Диета №5 с достаточным содержанием жира (1,0-1,2 г/кг/сут) преимущественно растительного происхождения Нейротропные средства стимулирующего действия (кофеин, свежезаваренный чай) Холеретики (холензим, хологон, холензим, гепабене, аллохол) Синтетические препараты (никодин) Холекинетические средства (сорбит, ксилит, сульфат магния, минеральные воды) Поливитамины с микроэлементами Физиотерапевтическое лечение ЛФК Игло-рефлексотерапия Санаторно - курортное лечение Диета №5 При гипертермии – жаропонижающие средства (парацетамол, литическая смесь) При гипертермии – антибиотики и антибактериальные препараты, накапливающиеся в желчи - макролиды, бисептол, нитрофураны; при наличии лямблиоза – фуразолидон, макмирор Холеспазмолитики (одестон) Дезинтоксикационная терапия Биопрепараты (бактисубтил, линекс) Спазмолитические и холинолитические средства (дюспаталин, папаверина гидрохлорид, но-шпа, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат и др.), паранефральные новокаиновые блокады Поливитамины Желчегонные препаратыЖелчегонные препараты Гепатопротекторы (селимарин, гепатофальк, фосфоглив) Ферментные препараты (креон, или дигестал, или фестал, или панзинорм и т. п.) Средства, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта (цизаприд, домперидон, дебридат и др.) Антациды (фосфалюгель, маалокс и др.) Слепые зондирования с 33% р/ром сульфата магния 1-2 раза в неделю по 15 процедур на курс Минеральные воды слабой и средней минерализации (Ессентуки 4, 17, 20, Смирновская, Славянская, Арзни, Джермук) Физиотерапия (СВЧ на область солнечного сплетения, электрофорез с сульфатом магния на область печени, аппликации парафина, озокерита, торфа, импульсный ток низкого напряжения и частоты) Диета №5 При наличии конкрементов размером до 1,5 см в диаметре – литолитическая терапия (урсофальк, урсосан, хенофальк -10-15 мг/кг/ сут) Экстракорпоральная литотрипсия Сочетание литолитической и экстракорпоральной литотрипсии Эндоскопическая холецистэктомия Полостная холецистэктомия При наличии желчной колики – спазмолитики (атропин, платифиллин, папаверин, но-шпа) в сочетании с анальгетиками (баралгин, анальгин) БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! |