алгоритм. Алгоритмы для врачей(1). Задача Место события дача Данные о пациенте мужчина 25 лет
 Скачать 44.43 Kb.
|
|
Алгоритмы для врачей Алгоритм действий при СЛР Задача: Место события: дача Данные о пациенте: мужчина 25 лет Условие: Вы врач скорой медицинской помощи, приехали на вызов на дачу. Юноша 25 лет, после сильной физической нагрузки, внезапно потерял сознание и упал. Задание: Окажите скорую медицинскую помощь пострадавшему на данном этапе, демонстрируя навыки и комментируя свои действия вслух. Оценка жизненно-важных параметров 1.Оценка сознания - окликнуть и похлопать по плечам (10 сек); -Мужчина, очнитесь - что с вами? - как вас зовут? 2.Оценка системы кровообращения - пульсация на сонных артериях с обеих сторон (10 сек); Находим щитовидный хрящ и по нему спускаемся к кивательной мыщце, находим сонную артерию и по 5 сек с каждой стороны проверяем пульс. 3.Оценка дыхания - экскурсия грудной клетки ( вижу, слышу, ощущаю – 10 сек). Поднесите свое лицо к лицу пострадавшего: а) Вижу экскурсий грудной клетки нет, б) Не слышу дыхания, в) Не ощущаю тепла. Дополнителные признаки: - зрачки широкие, на свет не реагируют; - кожные покровы – синюшные. 4. Подготовка пациента: а) Уложить на твердую поверхность или на землю; б) Освободить грудную клетку от одежды. в) Приподнять ножной конец на 30-40 градусов ( положение Тренделенбурга); 5. Проверка сердечного ритма с помощью дефибриллятора а) Включить дефибриллятор; б) Установить электроды - прикрепить электроды к коже пострадавшего: один - справа от грудины, второй- ниже левого соска; в) Проверить ритм - так как на экране дефибрилятора видна асистолия дефибриляцию не проводим, а сразу приступаем к компрессии грудной клетки. 6. Проведение компрессии грудной клетки Установите ладонь рабочей руки (тенор и гипотенор) на нижнюю треть грудины, основание другой руки на тыл рабочей руки. Руки (предплечье и плечо) перпендикулярно грудной клетке. Ноги на ширине плеч. Выполнить 30 компрессий глубиной не менее 5 см и не более 6 см. Частота компрессий 100 -120 в минуту. Интервалы между сжатиями должны быть минимальным; Грудная клетка должна полностью расправляться после каждого сжатия; 7. Осмотр ротовой полости: а) Наклонить голову набок; б) Осмотреть полость рта; в) Очистить ротовую полость салфеткой. 8.Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара): а) Запрокинуть голову назад; б). Выдвинуть нижнюю челюсть; в) Открыть рот пострадавшего. 9. Проведение искусственной вентиляции легких Закрыть нос и провести 2 искусственных вздоха (каждый вздох примерно 5 сек с поднятием грудной клетки) с интервалом для восстановления грудной клетки. 10. Выполнение одного периода СЛР Выполнить: 1 цикл СЛР = 30 компрессий + 2 ИВЛ =18 сек Нужно сделать 1 период =5 циклов = 150 компрессий +10 ИВЛ =2 мин 11.Обеспечение венозного доступа Ввести: Адреналин 0,1% - 1,0 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в каждые 3-5 минут. Атропин 0,1% 1,0 мл в/в каждые 3 минуты 12.Оценка эффективности мероприятий по монитору дефибрилятора. 13. Проведите дефибриляцию Убедившись, что никто из участников реанимации не касается пострадавшего и дайте команду “Отойти всем от пациента!”. Нажмите на кнопку “Разряд” 1 раз - 120 Дж. 14. Доступ к перефирическим венам: Адреналин 0.1 % 1 .0 на физ. растворе Амиодарон 300 мг 5% в\в на физ. растворе Оценка эффективности мероприятий по монитору дефибрилятора. Фибриляция продолжается Убедившись, что никто из участников реанимации не касается пострадавшего и дайте команду “Отойти всем от пациента!”. Нажмите на кнопку “Разряд” 1 раз - 200 Дж. Доступ к перефирическим венам : Адреналин 0.1 % 1 .0 на физ. растворе Амиодорон 150 мг 5% в\в на физ. Растворе Оценка эффективности мероприятий по монитору дефибрилятора. Если фибрилляция продолжается, продолжаем реанимационные мероприятия до 30 минут. 15.Определить дальнейший маршрут пациента: Если находитесь на улице или дома, вызовите на себя бригаду скорой неотложной помощи по телефону или попросите об этом других; Если являетесь бригадой скорой неотложной помощи, сообщите по телефону в приемный покой стационара о госпитализации данного больного. Оказания НП при травмах. Шины Дитерихса (перелом бедра) Задача: Место события: улица Данные о пациенте: Мужчина 46 лет Условие: Вы врач скорой медицинской помощи, прибыли по вызову на место ДТП, где водитель автомашины получил травму бедра, в результате лобового столкновения. Пострадавший жалуется на боль в правом бедре, ограничение движений. Объективно: положение пострадавшего вынужденное. Правое бедро отечно, деформировано в средней трети, при пальпации отмечается болезненность, крепитация и наличие патологических отломков. Ангионевротических нарушений не выявлено. Задание: Окажите скорую неотложную помощь пострадавшему на данном этапе, демонстрируя навыки и комментируя свои действия вслух. Диагноз: Перелом средней трети правого бедра. Алгоритм действий: 1.Подготовить инструментарий и расходный материал: Шины Дитерихса Ватно-марлевые прокладки Стерильные перчатки Щит Обезболивающий препарат (Трамадол, кетонал) Шприцы для иньекций Спирт и шарик для иньекций; 2. Надеваем стерильные перчатки: Техника надевания стерильных перчаток: взять перчатки в стерильной упаковке, развернуть упаковку; взять перчатку для правой руки за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки; сомкнуть пальцы правой руки и ввести их в перчатку; надеть перчатку, не нарушая ее отворота, разомкнув пальцы правой руки; взять перчатку для левой руки вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки (в перчатке) за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки; сомкнуть пальцы левой руки и ввести их в перчатку; расправить отвороты на левой, затем на правой перчатке. 3. Провести обезболивание: Вел ТРАМАДОЛ 50-100 мг в/в, в/м, п/к или КЕТОНАЛ 10мг в/м 4. Подготовить пациента: Уложить пациента и придать поврежденной конечности среднее физиологическое положение. Если это невозможно - такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется, для этого конечность слегка согнуть в тазобедренном и коленном суставах, стопа по отношению к голени под углом 90 градусов. Уложить на щит. 5. Моделирование шины Дитерикса. *Зафиксировать подошвенную часть шины к стопе травмированной конечности пациента (обувь не снимать). * Внутреннюю (короткую) планку шины установить на внутреннею поверхность конечности, уложить в паховую область ватно-марлевую прокладку для защиты промежности. * Вставить в металлическое ушко подошвенной части шины внутреннюю планку шины Дитерихса. * Закрепить так, чтобы она выступала за подошвенную поверхность стопы на 10-15 см. * Наружную (длинную) планку шины установить на наружную поверхность конечности, в подмышечную область уложить ватно-марлевую прокладку. * * Вставить в металлическое ушко подошвенной части шины наружную планку. Длина наружной планки также должна выступать за подошвенную поверхность стопы на 10- 15 см; * Застегнуть перемычку * Под костные выступы проложить ватно-марлевые прокладки для предупреждения сдавления или развития некроза * Закрепить шину Дитерихса в пяти точках фиксаторами (голеностопный, коленный, бедренный, тазобедренный, подмышечный) * Продернуть через отверстие в перемычке шнур палочку-закрутки * Закрутить ее, создавая вытяжение ноги до тех пор, пока поперечные перекладины не упрутся в паховую и подмышечную область. * Зафиксировать палочку-закрутку При наложение шины Дитирихса фиксируется три сустава (голеностопный, коленный и тазобедренный). 6. Определить дальнейший маршрут пациента. ( травматологическое отделение) Шины Крамера ( перелом костей голени) Задача: Место события: улица Данные о пациенте: Мужчина 20 лет Условие: Вы врач скорой медицинской помощи, прибыли по вызову на место ДТП, где водитель автомашины получил травму голени. Пострадавший жалуется на боль в правой голени, ограничение движений. Объективно: положение пострадавшего вынужденное. Правая голень отечна, деформирована в средней трети, при пальпации отмечается болезненность, крепитация и наличие патологических отломков. Ангионевротических нарушений не выявлено. Задание: Окажите скорую неотложную помощь пострадавшему на данном этапе, демонстрируя навыки и комментируя свои действия вслух. Алгоритм действий: 1.Подготовить инструментарий и расходный материал: Транспортные шины ( шины Крамера – 3 шт); Ватно-марлевые прокладки 5 шт; Ножницы; Бинты; Стерильные перчатки; Лейкопластырь; Обезболивающий препарат(Трамадол, Кетонал); Шприцы для иньекций; Спирт, шарик для иньекции 2. Надеваем стерильные перчатки. 3. Провести обезболивание: Вел ТРАМАДОЛ 50-100 мг в/в, в/м, п/к или КЕТОНАЛ 10мг в/м 4. Подготовить пациента Уложить пациента и придать поврежденной конечности среднее физиологическое положение. Если это невозможно - такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется, для этого конечность слегка согнуть в тазобедренном и коленном суставах, стопа по отношению к голени под углом 90 градусов. 5. Моделирование шины Крамера ( лестничные шины ) Подогнать планки лестничных шин под размер конечностей. Моделирование шины проводится на здоровой конечности; Фиксировать два сустава ( голеностопный и коленный); Моделирование задней планки: заднюю планку шины следует моделировать по задней поверхности нижней конечности, захватит два сустава (голеностопный и коленный) и придать среднефизиологическое сгибание в коленном изгибе, и подложить валик под колено. Моделирование внутренней планки: моделировать по внутренней стороне конечности, захватить два сустава; Моделирование наружной планки: по наружной стороне конечности, захватить два сустава; Затем прокладываем по две ватно- марлевых прокладок с двух сторон. 6. Фиксация шины Зафиксировать шины от периферии плотно бинтом, так чтобы последующий слой на треть или наполовину прикрывал предыдущий. Сделать разрез с помощью ножниц и завязать узлом или закрепить конец бинта лейкопластырем. 7. Определить маршрут пациента. ( травматологическое отделение) Оказание НП при шоках Анафилактический шок Задача №1 Мужчину укусила пчела за правое предплечье. Через пять минут после укуса у мужчины появились отечность губ, лица, появилась гиперемия лица, сменившаяся бледностью кожи, затрудненное дыхание и на выдохе, мужчина сначала был возбужден, затем появилась заторможенность, вплоть до потери сознания, тахикардия с ЧСС 140 уд в мин, пульс пальпируется на сонной артерии, на лучевой артерии отсутствует, АД 70/50 мм.рт.ст Задача №2 У женщины 45 лет в кабинете стоматолога при введении 2% раствора лидокаина для туберальной анестезии верхней челюсти появились отек полости рта, который стал быстро распространяться на лицо, чихание, затруднение дыхания, головокружение, головная боль. Объективно: Общее состояние тяжелое. Кожные покровы цианотично- бледные, влажные, холодные на ощупь. Пульс нитевидный, 130 ударов в минуту. Голос осипший. Экспираторная одышка. В легких выслушивается жесткое дыхание и сухие свистящие хрипы. Тоны сердца глухие. АД 60/40 мм.рт.ст. Задача №3 Пациенту, 24 лет, при офтальмологическом обследовании поликлинике по поводу повреждения роговицы были закапаны глазные капли, содержащие краситель, сразу появился зуд в глазах, слезотечение, покраснение глаз, отек, который быстро распространился на все лицо. Почувствовал затруднение дыхания, резкую слабость, холодный, липкий пот, чувство стеснения в груди и страх. Объективно: Общее состояние тяжелое. Дезориентирован, заторможен. Кожа лица гиперемирована, отечна. Кожные покровы цианотично-бледные, влажные, холодные на ощупь. Пульс нитевидный, 120 ударов в минуту. Экспираторная одышка. В легких выслушивается жесткое дыхание и сухие свистящие хрипы. Тоны сердца глухие. АД 70/40 мм. рт. ст. Задача №4 Мужчина 50 лет после употребления в пищи моллюсков почувствовал резкую тошноту, затруднение дыхания, кашель, чувство стеснения в груди, страх смерти. Пациент стал бледным, отмечалось обморочное состояние. Была вызвана скорая помощь. Объективно: Общее состояние тяжелое. Заторможен. Кожные покровы бледные, влажные, холодные на ощупь. Пульс нитевидный, 127 ударов в минуту. Экспираторная одышка. В легких выслушивается жесткое дыхание и сухие свистящие хрипы. Тоны сердца глухие. АД 70/40 мм. рт. ст. Ваши пошаговые действия: Поставьте предварительный диагноз: 1. Анафилактический шок II степени тяжести, типичный вариант, острое течение. 2. Позвать на помощь (в данном случае СП), потом лечебные мероприятия проходят совместно с бригадой СП. 3. Уложить пациента: Уложить пациента горизонтально; Повернуть голову на бок; Тройной прием Сафара. Приподнять ножной конец вверх на 30-40 градусов ( положение Тренделенбурга) ; 4.Обеспечить доступ воздуха/кислорода: Открыть окно или обеспечить подачу кислорода через маску, носовой катетер или через воздуховод, которую устанавливают при наличии дыхания и отсутствия сознания. 5. Прекратить поступление аллергена: В задаче №1 удалить жало, наложить жгут. В задаче № 2 прекращаем введение лидокаина. В задаче № 3 промываем глаза под проточной водой. В задаче № 4 промываем желудок 6. Обеспечьте венозный доступ: Установите катетер на 2-е периферические вены (G 14) 7. Проведите мониторинг жизненно важных функций: Заполните протокол ведения пациента (Измерьте АД, ЧСС, ЧДД), при возможности определите сатурацию кислорода. Проведите мониторинг параметров гемодинамики каждые 5 минут); 8.Сосудосуживающая терапия: В/М ввести 0,3-0,5 мл в\м Адреналина(эпинефрин) (0,01 мл/кг веса, максимум - 0,5 мл), при необходимости введения адреналина можно повторять каждые 5-15 минут. При неэффективности в/в вводить адреналин 0,1% или 0,18%. До 1,0 мл Под контролем АД, ЧСС и ЧДД. 9.Введение прессорных аминов: в/в капельно с целью повышения АД: Допамин (в/в капельно) – 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было не менее 90 мм.рт.ст., при тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50мкг/кг/мин и более. 10. Обязательно проводим инфузионную терапию с целью ликвидации гиповолемии(коллоидные и кристаллоидные растворы: Раствор натрия хлорида 0,9% до 2-ух литров (5-10 мл/кг в первые 5-10 минут). 11. Гормональная терапия: Преднизолон 90-120 мг в/в струйно 12. Бронхолитическая терапия: При наличии бронхоспазма вводим Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в на физ р-ре. Ингаляционная терапия: Раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл через небулайзер. 13. Ввести антигистаминный препарат: Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний. Ввести: Клемастин 0,1% - 2мл (2мг), в/м; 14. Определения дальнейшего маршрута пациента: экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии Оказание НП при шоках Травматический шок Задача: Больной 65 лет при резком торможении абтобуса упал и ударился о переднее сидение. На момент осмотра общее состояние больного тяжелое, положение вынужденное: лежит на левом боку с поджатыми ногами. Жалобы: рвота, тошнота, головокружение, прогрессирующая слабость, одышка, шум в ушах. Объективно: кожные покровы бледные, симптом белого пятна 4 секунды, температура 36 С, тахикардия до 130 ударов в мин, АД 80/40 мм.рт.ст. Живот вздут, резко болезнен по всем отделам. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный Ваши пошаговые действия: Поставьте предварительный диагноз: Тупая травма живота. Разрыв селезенки. Внутреннеекровотечение. Геморагический/Травматический шок, 2 степени тяжести. 2.Подготовьте пациента: Уложите пациента на спину Приподнимите ножной конец на 30-40 градусов(положение Тренделенбурга) 3.Обеспечьте проходимость верхних дыхательных путей: Очистить ротовую полость; Запрокиньте голову назад, выдвинуть нижнюю челюсть и открыть рот ( тройной прием Сафара ); Шейный воротник Шанса. 4. Обеспечьте доступ увлажненного кислорода через лицевую маску 4 л/мин; 5. Обеспечьте венозный доступ: Установите катетер на 2-е периферические вены (G 14) 6. Проведите мониторинг жизненно важных функций: Заполните протокол ведения пациента (Измерьте АД, ЧСС, ЧДД, при возможности определите сатурацию кислорода. Проведите мониторинг параметров гемодинамики каждые 5 минут); 7. Ввести препараты в две разные вены Диазепам 0,5% 2-4 мл в/в Трамадол 5% 1-2 мл в/в. 8. Ввести инфузионную терапию В/В 0,9% раствор Натрия Хлорида 250-500 мл; в минуту 9. Оцените эффективность инфузионной терапии: Через каждые 5 минут измеряйте АД, которое должно повышаться в последующие 15 минут до критического уровня (САД 90 мм.рт.ст); 10. Введите глюкокортикостероиды внутривенно одномоментно до 240 мг Преднизолона; 11. Определите дальнейший маршрут пациента: Госпитализация в хирургический стационар; IV. Первичная обработка раны и наложения повязки Задача: Девушка 25 лет обратилась в приемный покой с жалобами на боль в левой верхней конечности. Полчаса назад упала с дерева на правую верхнюю конечность, получил множественные ссадины. Объективно: на уровне средней трети левого предплечья имеются 3 поверхностные раны (ссадина) диаметром от 2 до 8 см. У двух ран отмечаются видимые загрязнения поверхности ран. Кровотечение капилляров. Алгоритм действий: 1.Подготовить пациента. Усадить пациента и придать поврежденной конечности физиологическое положение. Подготовить инструментарий и расходные материалы. Из бикса извлечь на лоток корсангом хирургический пинцет, Ножницы, Шпатель, Стерильные марлевые шарики; Стерильные марлевые салфетки 3шт; Стерильные бинты; 70 % спирт или йод 5%; 3% раствор перекеси-водорода; Левомеколь мазь Подготовим перчатки. 3. Подготовьте руки к проведению процедуры ( по 111 приказу). Хирургическая обработка рук 8 позиций. 4. Обработайте руки дез. раствором ( точно таким же образом). Сушить руки воздухом. 5. Правильно оденьте стерильные перчатки. Разверните стерильную упаковку, не касаясь голыми руками рабочей поверхности перчаток; Возьмите левой рукой правую перчатку, касаясь только вывернутой наизнанку манжеты, сомкните пальцы правой руки и введите их в перчатку, наденьте перчатку, не нарушая ее отворота, разомкнув пальцы руки; Возьмите вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки (в перчатке) левую перчатку, подводя под манжету так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки; сомкните пальцы левой руки и введите их в перчатку; Расправьте отвороты на левой, а затем на правой перчатке 6. Обработайте кожу вокруг раны, смочив стерильную салфетку раствором йода или 70% спиртовым раствором и обработайте кожу вокруг раны от центра к периферии 3-х кратно; 7. Удалите загрязнения из раны видимые загрязнения хирургическим пинцетом; 8. Обильно промойте рану раствором перекиси водорода 3-х кратно, высушить стерильным тампотом; 9. Наложить мазь « Левомеколь» стерильным шпателем. 10. Наложите стерильную салфетку на обработанную рану с помощью хирургического пинцета, полностью закрывая поврежденный кожный покров в 3 слоя; 11. Зафиксируйте салфетки путем бинтования: Бинтовать необходимо сверху вниз, при этом одной рукой разворачивайте головку бинта, а другой – удерживайте повязку и расправляйте ходы бинта; Каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий тур две трети его ширины; Закрепите конец бинта на здоровой поверхности или зафиксируйте повязку пластырем; 12.Снятие перчаток Пальцами правой руки в перчатки сделать отворот на левой перчатке, касаясь ее только наружной стороны; Пальцами левой руки в перчатке сделать отворот на правой перчатке, касаясь ее только с наружней стороны; Снять перчатку с левой руки выворачивая на изнанку; Держите снятую с левой руки перчатку за отворот в прарвой руке; Левой рукой взять перчатку в правой руке отворот с внутренней стороны; Снять перчатку с правой руки выворачивая на изнанку. 13. Утилизируйте использованные материалы (ватные шарики, салфетки, перчатки) в контейнер желтого цвета (для отходов класса Б) Диагностика острого коронарного синдрома (ОКС) Задача: Место события: торговый дом Данные о пациенте: мужчина 45 лет Условие: вы врач скорой медицинской помощи прибыли по вызову к пациенту, которого беспокоит боль в грудной клетке. Задания: 1) Поставьте предварительный диагноз расспросив и осмотрев пациента, демонстрируя свои коммуникативные навыки. 2 )Оказажите скорую медицинскую помощь на данном этапе, демонстрируя навыки и комментируя свои действия вслух. 3) Определите дальнейший маршрут пациента. 1.Установить первоначальный контакт - поздороваться, представиться, спросить имя пациента и установить зрительный контакт. 2.Опросить жалобы пациента - расспросить что беспокоит пациента 3.Уточнить локализацию - расспросить и попросить показать где болит? ( загрудиной, влевой половине грудной клетки). 4.Уточнить характер боли - расспросить как болит: жгучие, давящие, сжимающие и т.д 5. Уточнить иррадиацию боли - расспросить куда отдает или распространяется боль (влево и вверх) 6. Уточнить продолжительность боли - расспросить, когда именно, во сколько появилась боль, и сколько продолжается по времени. 7. Уточнить факторы вызвавшие боль и уменьшающие боль - расспросить с чем связано появление боли, что усиливает боль, что уменьшает интенсивность боли. 8. Уточнить длительность боли – сколько длится и были ли аналогичные состояния раньше? ( в минутах); 9.Уточнить чем купировал боль - расспросить какие медикаменты принимал, чтобы уменьшить боль, когда, сколько, был эффект. Принимал ли нитроглицерин? 10.Установить дополнительные жалобы - что еще беспокоит пациента (например: слабость,страх, смерть,одышка, сердцебиение и др.) 11. Опросить анамнез заболевания - впервые ли возникло такое состояние, были подобные случаи в прошлом, имеются ли заболевания, в том числе хронические, регулярно ли принимают лекарственные препараты, состоит ли на учете у какого-либо врача и т.д. 12. Опросить анамнез жизни - наследственность, аллергоанамнез, вредные привычки, кровотечение в прошлом профессиональные вредности и др. 13. Измерить артериальное давление - объяснить пациенту процедуру измерения и предупредить, что на все вопросы вы ответите после. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, так как это может повлиять на АД. АД измеряют на обеих руках. Правила и техника измерения АД: Определяется АД на плечевой артерии в положении пациента лежа на спине или сидя в удобной позе. Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край на 2 см выше локтевого сгиба. Манжета должна быть такого размера, чтобы покрывать ⅔ бицепса. После одевания манжеты, в ней нагнетают давление до значений выше ожидаемого систолического давления. Затем давление постепенно снижается ( со скоростью 2 мм рт.ст./сек), и с помощью фонендоскопа выслушиваются тоны сердца над плечевой артерии той же руки. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как оно может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии .Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткого. То давление,при котором будет выслушан первый тон сердца, является систолическим АД. То давление, при котором тоны сердца больше не выслушиваются, называют диастолическим АД. 14. Измерить артериальный пульс - артериальный пульс измеряется на обеих руках. Правила и техника измерения артериального пульса: Артериальный пульс определяют в области лучевой артерии, Кисть пациента свободно захватывается правой рукой в области лучезапястного сустава. Большой палец располагается с локтевой стороны, а четыре других - непосредственно на лучевой артерии. Оценивают 4 свойства пульса: частота, ритмичность, напряжение и наполнение. Частоту пульса при правильном ритме определяет подсчитывая число пульсовых ударов за полминуты. И умножая результат на 2. При аритмии число пульсовых ударов подсчитывают в течении целой минуты. 15.Провести аускультацию сердца - Порядок аускультации сердца следующий: 1)на верхушке сердца - точка аускультации митрального клапана. Для этого фонендоскопа поставте при на пересечение средне ключичной линии и 5-го межреберья (у мужчин можно ориентироваться по соску) 2) Во II межреберье у правого края грудины – точка выслушивания аортального клапана 3) II межреберье непосредственно у левого края грудины – точка выслушивания клапана легочной артерии . 4) основания мечевидного отростка - точка выслушивания трехстворчатого клапана; 5) III межреберье у левого края грудины – (точка Боткина – Эрба) - дополнительная точка аускультации аортального клапана. 16. Назначить лабораторные и инструментальные исследования – регистрация ЭКГ на месте. Исследование тропонин-тест 17. Назначить нитраты- нитроглицерин 0,5 под язык Каждые 3-5 минут до 3-х таблеток под контролем АД. Если боль не купируется: 18. Морфин 1%-1,0 на физрастворе дробно 19. Аспирин 150-325 мг разжевать и запить водой 20. Клопидогрел 300-600 мг. 21. Антикоагул янты ; Гепарин 5000 ед. внутривенно 22. Использование соответствующего невербального поведения – успокоить больного и объяснить дальнейший маршрут пациента ( госпитализация в кардиологическиий стационар ) 23. Определить дальнейший маршрут пациента – сообщить по телефону в приемный покой кардиологического стационара о госпитализации данного больного. Оказание неотложной помощи при непроходимости дыхательных путей Задача: Место события: ресторан Данные о пациенте: женщина 41 года Условие: Вы врач скорой медицинской помощи приехали на вызов. Пострадавшая со слов родственников, вовремя ужина подавилась куском пищи. Неоднократные попытки проведения приема Геймлиха медицинским работником, оказавшимся среди посетителей, были безуспешны Объективно: состояние пострадавшей крайне тяжелое, сознание спутанное. Кожные покровы цианотичные, влажные. Дыхание стридорозное, выраженная инспираторная одышка, ЧД – 40 в 1 минуту. Пульс учащенный, сердцебиение приглушено, АД 80/50 мм рт. ст., ЧСС – 135 в 1 мин. Задание: Окажите неотложную медицинскую помощь при острой дыхательной недостаточности на данном этапе, демонстрируя навыки и комментируя свои действия вслух. 1. Подготовить инструментарий и расходный материал: одноразовые перчатки; раствор спирта 70%; расширитель Труссо; трахеостомическая канюля (коникотомическая трубка); скальпель; Стерильные салфетки (штанишки) ножницы; бинты (средние); вата медицинская; лейкопластырь; Фонендоскоп. пластиковый пакет для отработанного материала; 2.Подготовил больного к проведению манипуляции Придайте горизонтальное положение больному, подложите под лопатки валик, голову максимально запрокиньте назад Подготовим перчатки 3.Надеваем перчатки Техника надевания стерильных перчаток: взять перчатки в стерильной упаковке, развернуть упаковку; взять перчатку для правой руки за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки; сомкнуть пальцы правой руки и ввести их в перчатку; надеть перчатку, не нарушая ее отворота, разомкнув пальцы правой руки; взять перчатку для левой руки вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки (в перчатке) за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки; сомкнуть пальцы левой руки и ввести их в перчатку; расправить отвороты на левой, затем на правой перчатке 4.Обработал переднюю поверхность шеи Обработайте переднюю поверхность шеи 70% раствором спирта 5. Определить место проведения разреза Пропальпируйте между щитовидным и перстневидным хрящами коническую связку-мембрану, над которой необходимо будет произвести разрез кожи. Для этого нащупайте щитовидный хрящ (у мужчин –«адамово яблоко», или кадык) и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ - перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. 6. Провести разрез кожи и подкожной жировой клетчатки Пальцами одной руки захватите скальпель на два сантиметра выше острия для предотвращения перфорации задней стенки трахеи и проведите поперечный разрез(1,5 - 2 см) кожи и подкожной жировой клетчатки по средней линии шеи. 7.Определить место и осуществить рассечение конической связки Пропальпируйте указательным пальцем левой руки углубление между щитовидным и перстневидным хрящами, закрытое конической связкой и рассеките его кончиком скальпеля 8. Введение коникотомической трубки Разведите края раны расширителем Труссо и ввести коникотомическую трубку (трахеостомическую канюлю) сагитально, поворачивая и проталкивая вниз ( в сторону ног). 9. Оценить правильность положения коникотомической трубки О правильном проведении манипуляции свидетельствует свистящее вхождение и выхождение воздуха через канюлю при дыхательных движениях или восстановление дыхания при аускультации. 10. Наложение асептической повязки Подготовить асептическую повязку в виде “штанишек”. Положить сверху и снизу под коническую (трахеотомическую) трубку. Зафиксировать лейкопластырем сверху и снизу штанишки. 11.Снятие перчаток Пальцами правой руки в перчатки сделать отворот на левой перчатке, касаясь ее только наружной стороны; Пальцами левой руки в перчатке сделать отворот на правой перчатке, касаясь ее только с наружней стороны; Снять перчатку с левой руки выворачивая на изнанку; Держите снятую с левой руки перчатку за отворот в прарвой руке; Левой рукой взять перчатку в правой руке отворот с внутренней стороны; Снять перчатку с правой руки выворачивая на изнанку. 11. Определяем дальнейший маршрут пациента. В отделение реанимации с консультацией лор врача. Коммуникативные навыки Задача №1 Место события: послеродовое отделение родильного дома, палата Данные о пациенте: Женщина 36 лет Условие: Вы лечащий врач, должны провести беседу с пациенткой, которой при проведении кесарево сечения под общим наркозом, по срочным медицинским показаниям (массивное атонической послеродовое кровотечение) произведена экстирпация матки. Ребенок (девочка) от первой беременности живой, доношенный. Рост 53 см, вес 2800 г. Родильница не знает об проведенной ее экстирпации. Задание: Проведите беседу с пациенткой, демонстрируя свои коммуникативные навыки. Задача №2 Место события: кабинет врача Данные о пациенте: Мужчина 53 лет Условие: Вы пригласили жену вашего пациента на беседу, так как пациент (ее супруг) не отвечает на ваши звонки и вызовы. У ее супруга, при плановом обследовании (ФГДС, цитологическое исследование биопсия желудка) обнаружен рак желудка с метастазированием в печень. Пациент о результатах обследования не знает. Задание: Проведите беседу с родственником пациента, демонстрируя свои коммуникативные навыки. Задача №3 Место события: кабинет врача Данные о пациенте: Мальчик 5 лет Условие: Вы пригласили маму ребенка на беседу. При обследовании ее сына, выявлен сахарный диабет 1-го типа. Задание: Проведите беседу с родственником пациента, демонстрируя свои коммуникативные навыки. Задача №4 Место события: Кабинет врача Данные о пациенте: Сотрудница Центра Переливания крови, 37 лет, замужем Условие: Пришла на консультацию, не знает,что в ее последнем анализе крови результат оказался положительным на ВИЧ- инфекцию. Задание: Необходимо сообщить ей эту новость и оказать поддержку в ее дальнейших действиях. Задача №5 Место события: Кабинет врача Данные о пациенте: Сотрудница ЦОН, 37 лет, замужем Условие: Пришла на консультацию узнать причины плохого самочувствия и обморока 15- летней дочери. Задание: Необходимо сообщить ей неприятную новость о нежелательной беременности ее дочери – подростка т оказать поддержку в ее дальнейших действиях. Задача №6 Место события: кабинет врача Данные о пациенте: женщина, 68 лет, пенсионерка Условие: У пациентки длительное время плохо контролируемый сахарный диабет, предстоит операция удаления левой стопы из- за развившейся гангрены. Она подавлена, плачет. Задание: Необходимо поговорить с ней и оказать поддержку в ее дальнейших действиях. Задача №7 На приеме 39- летняя женщина, преподаватель в школе. 13 лет в браке, детей нет. Обследования показывают несколько причин бесплодного брака. Пациентке и ее супругу, строителю – разнорабочему, предстоит длительное обследование и дорогостоящее лечение, которое не дает гарантию наступления беременности. Вам предстоит сообщить пациентке о ее состоянии, прогнозе и оказать поддержку в ее дальнейших действиях. Задание: Расспросите пациента обьясните ей состояние ответьте на возникшие вопросы, проявите свои коммуникативные навыки. Задача №8 На приеме 22- летняя женщина, менеджер в банке. Замужем, детей нет. Во время текущей беременности внутриутробно диагностировали тяжелый, несовместимый с жизнью порок плода, что является медицинским показанием для проведения искусственного прерывания беременности. Вам предстоит сообщить пациентке о ее состоянии, прогнозе и оказать поддержку в дальнейших действиях. Задание: Расспросите пациентку, объясните ее состояние, ответьте на возникшие вопросы, проявите свои коммуникативные навыки. 1. Установитьпервоначальныйконтакт Вы должны поприветствовать пациента, спросить ее/его имя, отчество. Представиться самому ( назвать Имя/Имя и Отчество). В ходе интервью хотя бы раз назвать пациента по имени-отчеству. Форма приветствия должна соответствовать возрасту и социальному опыту пациента. 2. Установить невербальный первоначальный контакт. Рукопожатие, наклон тела в сторону пациента, кивок головы, улыбка, зрительный контакт. 3. Скорость речи. Речь врача должна быть внятной и четкой, без длинных неловких пауз. 4. Грамотность речи Речь врача должна быть грамотной, без слов-паразитов, не должна содержать непонятных пациенту медицинских слов и оборотов. 5.Начало консультации. Врач должен спросить у пациента, что он уже знает о своем состоянии. 6. Подача основной информации. Врач должен дать ясную и понятную информацию в отношении впервые выставленного диагноза, объяснить дальнейшую тактику ведения. 7. Активное слушание Врач должен постоянно вербально и невербально (кивком головы, наклоном тела в сторону пациента, фиксацией взгляда) демонстрировать пациенту, что вы его внимательно слушаете и понимаете. 8. Руководство интервью Врач постоянно держит нить беседы в своих руках и направлять ее по своему усмотрению, не выглядя при этом излишне авторитарным и категоричным. 9. Проверить степень понимания больным Спрашивайте во время беседы пациента, понятна ли ему информация, есть ли у него вопросы. 10. Выбор и соблюдение межличностной дистанции Вы должны установить комфортную межличностную дистанцию: сесть на расстоянии не менее 45 см и не более 1,20см. 11. Завершение беседы Поблагодарить и попрощаться с пациентом. Обязательно назначить повторную консультацию или ознакомить пациента со своим графиком приема. 12. Анкетирование стандартизированного пациента (СП) Экзаменатор задает в конце беседы вопрос стандартизированному пациенту: ”Хотели бы Вы, чтобы этот врач был Вашим лечащим врачом?” |