Задача 1 у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук. При ходьбе больной тянет
 Скачать 36.15 Kb.
|
Задача №1У больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук. При ходьбе больной «тянет» ноги. Резкое повышение сухожильных рефлексов на ногах, симптомы Бабинского и Россолимо с обеих сторон. Отсутствие всех брюшных рефлексов, задержка мочи и кала. Полное поперечное поражение спинного мозга на уровне шейного утолщения. Центральный тип (полная или частичная задержка кала и мочи, самопроизвольное рефлекторное опорожнение, императивные позывы). Возникает при двустороннем поражении пирамидных путей выше поясничного утолщения Задача №2У больного отмечаются боли в дистальных отделах рук и ног, чувство онемения в них, утрата всех видов чувствительности на руках в виде «перчаток», на ногах в виде «носков», выпадение на руках лучезапястных, на ногах ахилловых и подошвенных рефлексов. При стоянии и ходьбе с закрытыми глазами наблюдается неустойчивость и падение в различные стороны. Ответ Синдром полинейропатии. Сочетанное нарушение двигательных и чувствительных функций в дистальных отделах конечностей с проявлениями сенситивной атаксии. Тип расстройства чувствительности полиневретический 1. Определить что поражено. Периферические нервы. 2. Обосновать топический диагноз. Симметричное нарушение функций в дистальных отделах конечностей с проявлениями сенситивной атаксии. 3. Как называется описанный тип расстройства чувствительности? Полиневритический 4. Каков вариант атаксии у больного? Сенситивная Задача №3Боль в левой половине тела (особенно в руке), левосторонняя гемигипестезия с гиперпатией, дизестезией, в пальцах левых конечностей нарушено мышечно-суставное чувство. Пальцы левой кисти совершают слабые червеобразные движения. Выявляется левосторонняя гомонимная гемианопсия. Иногда отмечается насильственный плач. Ответ: Таламус справа. Задача №4Слабость мышц обеих стоп при отсутствии их атрофии. Коленные рефлексы нормальные, ахилловы – повышены, клонус стоп, двусторонний симптом Бабинского. Задержка мочи и кала, брюшные рефлексы и чувствительность сохранены. Ответ: Поражены пирамидные пути на уровне L5 с двух сторон Задача №5У больного внезапно (во время еды, разговоров, ходьбы и др.) возникают приступы непреодолимой сонливости, длящиеся обычно до 10 – 15 минут, а иногда и более. Разбудить больного можно легко. Тонус мышц во время приступа снижается, отчего больной иногда падает. Ночной сон беспокойный, при пробуждении больной, находящийся в полном сознании, долго не может двигать конечностями, разговаривать, затем это состояние проходит. Иногда при смехе больной падает из-за резкой слабости в ногах («ноги подкашиваются»). Ответ: У больного имеются синдромы нарколепсии и катаплексии. Очаг поражения на уровне ретикулярной формации ( НЕ БУДЕТ) Задача №6У больного резко снижена сила ног, отмечаются атония и атрофия мышц ягодичной области, задней поверхности бедер, голеней и стоп. Анальный рефлекс вызывается, коленные рефлексы снижены, ахилловы и подошвенные отсутствуют. Выявляется «седловидная» анестезия по задней поверхности бедер, голеней и пяток. Нарушены функции тазовых органов в виде задержки мочи и стула. Ответ: Поражение находится на уровне сегментов S1-S2, полное поперечное поражение спинного мозга на этом уровне (синдром эпиконуса). Задача №7Больной жалуется на жестокие стреляющие боли в ногах и в области промежности, резко усиливающиеся при кашле и чихании. Активные движения ног у него отсутствуют. Выявлены атония и атрофия мышц ног. Выраженная гипестезия всех видов чувствительности на нижних конечностях и в области промежности. Кремастерные, коленные, ахилловы, подошвенные и анальный рефлексы не вызываются, патологических рефлексов нет. Наблюдается истинное недержание мочи и кала. Ответ: Поражён конский хвост Задача №8Больной жалуется на слабость кисти и пальцев, похудание кисти и нижней части предплечья, онемение, отек и боль в кисти, ползание «мурашек» и покалывание по внутреннему краю руки. При осмотре - цианоз, легкая отечность кисти, отсутствие движений в ней, атония, парез и атрофия мышц тенара и гипотенара, межкостных и червеобразных мышц, гипестезия в виде широкой полосы по внутренней стороне предплечья и плеча до подмышечной впадины, отсутствие триципитального и карпорадиального рефлексов. Нижний пучок плечевого сплетения Полиневритический, плексалгический, радикулярный, ганглионарный, симпаталгический (симпатические ганглии) , сегментарный, диссоциированный (оба – при чаговом поражении спинного мозга), проводниковый(поперечное поражение спинного мозга), таламический, корковый. Задача №9Больной жалуется на боль, онемение и покалывание в пояснице и левой ноге, затруднение ходьбы, поворотов в стороны, наклонов вперед, назад и влево. При осмотре слева выявляется гипестезия в виде полоски от позвоночника через поясницу, ягодицу, наружную часть бедра, передненаружную часть голени и тыл стопы до большого пальца ноги, гипотония, гипотрофия и слабость мышц-разгибателей большого пальца стопы, симптом Ласега + 800 справа, + 600 слева; положительные симптомы Нери, Дежерина. 1. Определите локализацию процесса? Корешок L5. 2. Перечислите этиопатогенетические факторы, приводящие к развитию данного поражения. Грыжи диска, сдавление опухолью – компрессионно- ишемическое воздействие, атеросклероз – ишемия, воспалительные заболевания – аутоиммунный компонент. 3. Назначьте дополнительное обследование. ОАК, ОАМ, рентгенография, МРТ пояснично-крестцового отдела 4. Определите подходы к лечению. При наличии инфекции, опухоли – этиологическое, патогенетическиое, симптоматическое лечение. Грыжи, атеросклероз – патогенетическое, симптоматическое. НПВС (диклофенак, ацеклофенак, тексамен), витамины группы В (мильгамма, витагамма, комплигам), центральные миорелаксанты (баклофен, мидокалм, сирдалуд), антигипоксанты, антиоксиданты (трентал, мексидол), массаж, электрофорез, ЛФК. Задача №10Больной жалуется на пошатывание при стоянии и при ходьбе в обе стороны, особенно в темноте. Объективно: черепно-мозговые нервы без особенностей. Парезов конечностей нет. Снижен тонус мышц в ногах. Атаксия при пяточно-коленной пробе с обеих ног. Симптом Ромберга резко положителен при закрытых глазах. При ходьбе с закрытыми глазами падает, при открытых глазах идет, широко расставив ноги и глядя под ноги. Ответ: Поражение задних столбов спинного мозга на уровне грудных сегментов 1. Какая атаксия описана в задаче? Сенситивная 2. Какие варианты атаксий необходимо дифференцировать? Мозжечковая, вестибулярная, лабиринтная, психогенная 3. Что указывает на этот вариант нарушения координации? Усиление симптоматики при отсутствии зрительного контроля, резко положительный симптом Ромберга с закрытыми глазами, невозможность ходить с закрытыми глазами, для осуществления ходьбы необходим зрительный контроль. 4. Где локализуется очаг? Задние столбы спинного мозга ниже шейного утолщения. 5. При каких заболеваниях может наблюдаться подобная симптоматика? Полиневропатии, мультифокальные мононевропатии, рассеянный склероз, поражение таламуса (опухоль, инсульт Задача №11У больного имеются боли в левой половине лица и снижение чувствительности в этой области, паралич мимических мышц слева, снижение слуха на левое ухо, атаксия в левых конечностях и пошатывание влево в позе Ромберга. Ответ: Процесс в области левого мосто-мозжечкового угла Проверка функции мимических мышц, движения должны быть одинаковы. Исследование нистагма. Остроту слухаопределяют. Воздушную проводимость звука определяют с помощью звучащего камертона, расположенного у слухового прохода. Костную проводимость проверяют путем установления камертона на сосцевидном отростке и темени. У здорового человека воздушная проводимость продолжительнее костной; звучащий камертон, установленный на голове по средней линии, слышится одинаково с обеих сторон. Проведение МРТ, МРТ с контрастированием Отогенный лептоменингит, невринома слухового нерва, абсцессы, гуммы, опухоли мозжечка, менингиома. Задача №12Больной жалуется на затруднение дыхания, ощущение нехватки воздуха, иногда тянущие и ноющие боли в глубине верхней части живота, больше справа, чаще ночью, иногда – икоту, боль в надплечье и шее справа. При неврологическом исследовании рефлекторно- двигательных, координаторных нарушений, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. При осмотре грудной клетки и живота во время акта дыхания выявляется инверсия дыхательных движений по отношению к фазам дыхания, экскурсия движений правой половины грудной клетки явно снижена. При надавливании между ножками m.sternoclеidomastoideus выявляется болезненность. Ответ: Правый диафрагмальный нерв Поражение шейного сплетения и его ветвей могут возникать при травмах (ранения шеи, механическое сдавление шеи, родовая травма, переломы верхних шейных позвонков и др.), при инфекциях или интоксикациях, воспалительных процессах в тканях шеи, при краниовертебральных аномалиях, аневризмах крупных сосудов шеи, при опухолях различных органов шеи, включая лимфатические узлы шеи, при лучевой терапии злокачественных опухолей шеи и др. Провоцирующими факторами являются длительное пребывание в неудобной позе (статические или динамические перегрузки), резкие движения, местное или общее охлаждение, дегенеративно-дистрофические поражения верхних шейных позвонков и др. Поражаются чаще отдельные нервы, чем все сплетение. Задача №13Больной, жалуется на изменение голоса, невозможность глотания. При исследовании: синдром Горнера справа. Горизонтальный нистагм, появляющийся при движении глазных яблок в стороны, ярче выраженный при взгляде вправо. Гипестезия правой половины лица в медиальных его отделах. Мягкое небо справа свисает, язычок отклоняется влево. Отсутствуют глоточный и небный рефлексы справа. В правых конечностях нарушено мышечно-суставное чувство, слева центральный гемипарез и гипестезия поверхностной чувствительности по гемитипу. Атаксия при выполнении координаторных проб справа, дисметрия, адиадохокинез в правой руке. Ответ: Поражена правая половина продолговатого мозга в области двойного ядра IX-X пар черепных нервов. Альтернирующий синдром Валленберга- Захарченко. Правая половина продолговатого мозга в области двойного ядра IX-X пар черепных нервов. Обычно обусловлен нарушением кровообращения в бассейне нижней задней мозжечковой артерии. Задача №15У больного выявляются: лицевая асимметрия, расширение левой глазной щели, неполное ее смыкание и «подкатывание» глазного яблока вверх при попытке закрыть глаз, симптом «ресниц», опущение левого угла рта, выливание жидкой пищи из него, перекос рта вправо, симптом «ракетки», слезотечение из левого глаза, снижение надбровного, роговичного, конъюктивального рефлексов слева. В правых конечностях отмечается снижение силы до 2 баллов, повышение глубоких рефлексов, рефлексы Россолимо и Жуковского, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, выпадение брюшных Овет: Очаг расположен в области моста слева на уровне ядра лицевого нерва. Где расположен патологический очаг? В области моста слева на уровне ядра лицевого нерва. Как называется описанный выше синдром? Синдром Мийара-Гюблера. Патологией каких неврологических структур обусловлена указанная симптоматика? Симптоматика обусловлена поражением ядра лицевого нерва и пирамидного пути. Задача №17Больной жалуется на приступообразное чувство онемения и «ползания мурашек» в области левой стопы, распространяющееся затем на левую голень, бедро, всю половину тела и сопровождающееся судорогами левых, а затем и правых конечностей с потерей сознания. Ответ: Очаг поражения находится в постцентральной извилине на медиальной поверхности полушария Как называются описанные приступы? Приступы Джексоновской эпилепсии (чувствительный Джексон). Где находится основной очаг поражения? В постцентральной извилине на медиальной поверхности полушария При каких заболеваниях наблюдаются описанные приступы? Менингоэнцефалит. Задача №18У больного левая рука сделалась неловкой, часто ронял из нее предметы, особенно если не было контроля зрения. Появилось ощущение, что у него «две левые руки», иногда «терял» левую руку: не знал, в каком положении она находится. Объективно: объем движений, сила и тонус мышц не нарушены. Слева атаксия при пальценосовой и неуверенность при пяточно-коленной пробах. Проба Ромберга - слегка пошатывается назад и влево. Нарушено мышечно-суставное чувство во всех сегментах левой руки. Понижение тактильной чувствительности и чувства локализации на левой стороне тела. Утратил представление о положении своей левой руки в пространстве, не различает правую и левую сторону. Сухожильные и периостальные рефлексы выше слева. Брюшные рефлексы слегка ослаблены, справа отчетливее. Патологических рефлексов нет. Ответ: Первая теменная доля Нарушения мышечно-суставной, тактильной и локализационной чувствительности в левой руке, расстройство «схемы тела» Задача №19У больного отмечается апатия, снижение интеллекта, эйфория, нарушение памяти и критического отношения к своему состоянию, астазия-абазия, патологическая неопрятность, паралич взора вправо, моторная афазия, нарушение навыка письма, рефлексы орального автоматизма, хватательный рефлекс, левосторонняя аносмия. Ответ: В левой лобной доле полушария большого мозга. Задача №20У больного отсутствуют активные движения левой ноги, тонус мышц в разгибателях голени повышен. Коленный и ахиллов рефлексы слева выше, чем справа, брюшные - отсутствуют слева. На уровне левого соска отмечается выпадение болевой и температурной чувствительности в виде узкого полупояса. С уровня сосков книзу утрачены справа болевая и температурная, слева – тактильная, мышечно-суставная и вибрационная чувствительность. Ответ:Поражена половина поперечника спинного мозга слева на уровне 4-5-го грудных сегментов (задние рога, боковой и задний столбы). Это синдром Броун-Секара. Он наблюдается при экстрамедуллярной опухоли и травмах спинного мозга. Задача №28Больной Б., 63 лет. Утром (после сна) почувствовал слабость левой руки и ноги, а также головокружение. Слабость их прогрессировала, и в течение трех дней развился паралич левых конечностей. Стал плохо видеть правым глазом. Объективно: АД – 110/70 мм рт. ст., пульс 80 ударов в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца тихие. Снижена пульсация правой внутренней сонной артерии. Острота зрения: слева – 1,0, справа – 0,05. Поля зрения левого глаза сохранены. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розового цвета с четкими контурами, артерии сетчатки сужены, извиты. Опущен левый угол рта, язык уклоняется влево. Отсутствуют активные движения левой руки и ноги. Тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и разгибателе голени слева. Сухожильный и надкостничный рефлексы слева выше, чем справа. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. Определяется гемианестезия слева. Анализ крови: СОЭ – 10 мм/ч, лейкоциты – 8000 в 1 мкл, протромбиновый индекс – 13%. ЭЭГ: умеренно выраженные диффузные изменения биоритмов, преимущественно в левой области справа. При каротидной ангиографии обнаружена закупорка правой внутренней сонной артерии на 3 см выше разделения общей сонной артерии на ее основные ветви. Ответ: Правая лобно-теменная область. Задача №29Родственники заметили, что выйдя из комнаты в коридор, больная не знает, как возвратиться обратно; стала «рассеянной», может неправильно одеться, разучилась готовить, не всегда понимает обращенную речь. Объективно: опущен правый угол рта, парезов нет. Больная не понимает смысла сложных логико-грамматических фраз, не может нарисовать план своей комнаты, нарушен счет в пределах однозначных цифр. Гемигипестезия справа. Сухожильные рефлексы несколько выше справа. Ответ: Процесс локализуется в теменно-височно-затылочной области слева Задача №35У больного, перенесшего закрытую черепно-мозговую травму, развиваются приступы, характеризующиеся слабостью, затруднением дыхания, повышенной потливостью, тошнотой, замедленным пульсом, понижением АД, позывами на дефекацию, спазматической болью в животе. Ответ: Локализация поражения – гипоталамическая область. Задача №40Пациент мужчина, 45 лет, предъявляет жалобы на боль в правой кисти, чаще в ночные часы, отдающую по внутренней поверхности предплечья, иногда отечность в ней. Отмечает слабость в кисти при работе (профессия - столяр). Заболевание возникло относительно постепенно, связывает с перенапряжением руки во время работы. При осмотре отмечается гипотрофия мышц тенар, слабость ладонного сгибания I - III пальца, противопоставление большого пальца, снижен карпорадиальный рефлекс справа. Выявляется гипостезия на ладонной поверхности I - III пальцев кисти. Ответ: нарушение функций срединного нерва Задача №41Пациент женщина, 37 лет, после перенесенной травмы (вывих плеча в левом плечевом суставе), отмечает слабость в кисти при сгибании, онемение в ней и по внутренней поверхности предплечья. При осмотре: свободно поднимает руку вверх, сгибает в локтевом суставе. Нарушено разгибание и сгибание пальцев кисти, снижен карпорадиальный и триципитальный рефлексы. Отмечается гипотрофия межпястных мышц. Снижена чувствительность на кисти и по внутренней части плеча и предплечья. Ответ: Нижнеплечевой вариант поражения сплетения (паралич Клюмпке). Задача №42Пациент мужчина, 51 год, на фоне катаральных явлений, с подъемом температуры тела до субфебрильных цифр, возникла стреляющая боль в правом ухе, пузырьковые высыпания во внутреннем слуховом проходе, отметил снижение вкуса. При осмотре: глазные щели D>S, симптом ресниц справа, при оскале зубов площе правая носогубная складка, снижен вкус на передних 2/3 правой половины языка. Ответ: Ганглионеврит узла коленца лицевого нерва Задача №43Пациент женщина, 42 года, после длительной работы с наклоном появилась простреливающая боль в поясничной области, с иррадиацией в левую ногу, чувство "ползания мурашек" по задней поверхности ноги. При осмотре явных парезов конечностей нет. Сухожильные рефлексы с рук и коленные умеренные D=S, ахилловы S Задача №44У больного отсутствуют активные движения в ногах. Тонус мышц высокий. Коленные и ахилловы рефлексы повышены, клонус надколенников и стоп. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Россолимо с обеих сторон. Утрачены все виды чувствительности книзу от паховых складок (по проводниковому типу). Отмечена задержка мочи и стула. Ответ: Поражен весь поперечник спинного мозга на уровне 12-го грудного сегмента. Центральный паралич ног Задача № 45У больного отмечаются левосторонние гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия. Ответ:Поражена правая внутренняя капсула. Во внутренней капсуле проходят кортикоспинальный, кортиконуклеарный, таламокортикальный и зрительный пути. При ее поражении на противоположной стороне возникает синдром «трех геми»: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия. Задача № 46Больного беспокоят затруднения при ходьбе. Объективно: гипомимия, замедление темпа произвольных движений, флексорная поза, повышение мышечного тонуса конечностей по пластическому типу, походка мелкими шаркающими шагами, пропульсии при ходьбе. На ЭМГ – залповая активность. Ответ: Паллидонигральная система Задача № 47У больного выявляется нижний парапарез и задержка мочи и кала. Ответ:При двустороннем поражении латеральных пирамидных путей выше пояснично-крестцового, но ниже шейного утолщения спинного мозга. Более точный уровень поражения спинного мозга устанавливается при исследовании брюшных рефлексов и чувствительности. Нижний спастический парапарез с тазовыми нарушениями возможен и при поражении парацентральных долек обоих полушарий большого мозга. О церебральном характере процесса можно думать при наличии других симптомов поражения головного мозга (фокальные судороги, нарушения сознания, Функций черепных нервов, изменения, поведения, головная боль и др.) Задача № 48У больного выявлены утрата всех видов чувствительности в области промежности и отсутствие анального рефлекса, а также недержание мочи и кала. Ответ: Поражен клонус спинного мозга (3-5-й крестцовые и копчиковый сегменты) обоснованием диагноза служат расстройства чувствительности в области промежности, недержание мочи и кала, выпадение анального рефлекса, а также отсутствие паралича ног. Рефлекторная дуга анального рефлекса замыкается на уровне 4-5-го крестцовых сегментов спинного мозга. Задача № 49Больной чрезмерно поднимает ноги при ходьбе, с излишней силой опуская их. При закрывании глаз выраженность нарушений походки резко усиливается. Ответ: Нарколептический синдром с явлениями каталепсии пробуждения и эмоциональной. Процесс локализуется в мезодиэнцефальных отделах ретикулярной формации – в области дна 111 желудочка (гипоталамус) и водопровода мозга. Задача № 50Больной жалуется на приступы, проявляющиеся учащенным сердцебиением, повышением артериального давления, головной болью, ознобоподобным дрожанием тела, чувством страха вздутием кишок, длятся 20-30 мин. На высоте приступа сознание затемнено, возникают непродолжительные тонические судороги конечностей, зрачки при этом расширены, лицо бледное. Ответ: В левой лобной доле полушария большого мозга. Задача № 51Активные движения рук и ног у больного отсутствуют. Тонус мышц повышен избирательно: на руках преимущественно в сгибателях предплечий и пронаторах кистей, на ногах – в разгибателях голеней. Сухожильные и надкостничные рефлексы с рук и ног высокие, клонусы надколенников и стоп, кожные брюшные рефлексы отсутствуют. Патологические рефлексы группы Бабинского и Россолимо, как кистевые, так и стопные, вызываются с обеих сторон. Отмечаются защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма). Все виды чувствительности утрачены в области затылка, шеи, туловища и конечностей (по проводниковому типу). Задержка мочи и стула. Выраженные нарушения дыхания (отдышка, затруднен кашель, чихание) и икота. При рентгеноскопии грудной клетки обнаружено резкое ограничение подвижности диафрагмы. Ответ: Поражен весь поперечник спинного мозга на уровне 1-4-го шейных позвонков. О поражении пирамидных путей на этом уровне свидетельствует центральный паралич рук и ног, сопровождающийся резким ограничением подвижности диафрагмы, расстройством дыхания и икотой. Нижний уровень очага поражения соответствует 4-му шейному сегменту. Он не может спускаться на 5-й шейный сегмент, т.к. рефлексы с сухожилий двухглавых мышц высокие. Подтверждением верхнего уровня поражения спинного мозга является утрата всех видов чувствительности с области затылка книзу вследствие блокады проводников чувствительности на уровне указанного сегмента. Проводниковый тип расстройства чувствительности характеризуется снижением или утратой различных ее видов с какого-либо уровня книзу. Методика вызывания защитных рефлексов: при щипке, уколе или нанесении капли этилового эфира на выпрямленную парализованную ногу последняя непроизвольно сгибается. Защитные рефлексы – один из симптомов поражения пирамидных путей. Задача № 52У больного определяется триада Горнера с обеих сторон. Активные движения рук и ног отсутствуют. Наблюдаются атония и атрофия мышц плечевого пояса и рук. Тонус мышц ног повышен. Отсутствуют биципитальные, триципитальные и карпорадиальные рефлексы. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, клонусы надколенников и стоп. Кожные брюшные рефлексы угнетены. Вызываются патологические рефлексы группы Бабинского и Россолимо с обеих сторон. Утрачены все виды чувствительности с области надплечий книзу (по проводниковому типу). Задержка мочи и стула. Ответ: Поражен весь поперечник спинного мозга на уровне 5-8-го шейного и 1-2-го грудного сегментов. Периферический паралич рук свидетельствует о поражении передних рогов 5-8-го шейных и 1-2-го грудных сегментов, так как двигательные клетки передних рогов этих сегментов иннервируют мышцы верхних конечностей. На этом же уровне в спинном мозге ( при сохранности функции черепно- мозговых нервов) пострадали пирамидные пути, что проявляется центральным параличом ног, а также задержкой мочи и стула. Утрата всех видов чувствительности с уровня надплечий книзу является следствием поражения всех проводников чувствительности на уровне 5-го шейного сегмента. Наличие триады Горнера с обеих сторон – результат поражения боковых рогов 8-го шейного и 1-го грудного сегмента(цилиоспинальный центр) которые иннервируют три гладкие мышцы: орбитальную, расширяющую зрачок и мышцу хряща верхнего века. Дуга биципитального рефлекса замыкается на уровне 5-6-го шейных сегментов. |