Вегетативная нервная система». Задача 1
 Скачать 41.35 Kb.
|
|
Тема№8: «Вегетативная нервная система». ^ Задача №1. На приеме ребенок 11 лет с жалобами на выпадение волос участками, ломкость ногтей, повышенную сонливость, периодические приступы булимии. Объективно: ребенок повышенного питания, на коже живота бедер отмечаются стрии различной степени давности. В области передней поверхности грудной клетки, живота, на внутренней поверхности правого предплечья участки депигментации кожи. На голове имеется гнездное облысение. Гипертрихоз в области спины, гиперкератоз. Черепно-мозговые нервы без патологии. Сухожильные рефлексы с рук и ног S=D. Патологических рефлексов и менингеальных знаков нет. Координация сохранена. 1. Определить топический диагноз. 2. Обосновать топический диагноз. 3. Чем представлен сегментарный отдел симпатической нервной системы? 4. Что включает в себя надсегментарный уровень вегетативной нервной системы? 5.Описать методы исследования регуляции сосудистого тонуса. Ответ на задачу №1 1. Патологический процесс локализуется в гипоталамической области. 2. Проявляется нейродистрофическим синдромом, а также синдромом нарушения сна и бодрствования. 3. Симпатический отдел представлен ядрами боковых рогов спинного мозга от восьмого шейного до второго поясничного сегментов, пограничным симпатическим стволом, превертебральными и интрамуральными ганглиями. 4. Надсегментарный уровень вегетативной нервной системы: ретикулярная формация; медиобазальные отделы височной доли; лимбическая система; гипоталамическая область; диэнцефалон; вегетативные зоны коры головного мозга(полюс лобной доли, премоторная зона, парацентральная долька). 5. Исследование регуляции сосудистого тонуса. Возбуждение симпатической нервной системы приводит к сужению сосудов, возбуждение парасимпатической - к расширению их. Сосудистую регуляцию исследуют при помощи ряда сердечно-сосудистых рефлексов. Глазосердечный рефлекс Данини-Ашнера. Вызывают надавливанием на переднебоковые поверхности глазных яблок обследуемого в течение 20-30 сек. В норме пульс замедляется на 8-10 в мин. при повышении тонуса парасимпатической нервной системы пульс замедляется более чем на 10 в мин., при симпатикотонии он остается без изменений или учащается. Пробу следует проводить осторожно, чтобы не вызвать резкого замедления пульса. Солярный рефлекс. Вызывают надавливанием на солнечное сплетение в течение 20-30 сек. Наступает снижение артериального давления и замедление пульса на 4-12 в мин. Клиностатическая проба. При переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10-12 в мин. Ортостатическая проба. При переходе обследуемого из горизонтального положения в вертикальное в норме пульс учащается на 10-12 в мин. Большее его учащение, а также замедление расцениваются как показатель вегетативной дисфункции. Задача №2. На приеме ребенок 15 лет с жалобами не сильные головные боли, возникающие после сна с приступами тошноты. Из анамнеза: заболевание началось 4 года назад с периодических приступообразных головных болей. Затем стал отмечать активный рост лица, рук и ног. Размер обуви 48. Активно: акромегалическое лицо резко выражены надбровные дуги и скуловые кости, большой нос, толстые губы, прогнатизм (нижняя челюсть выступает вперед). Глазные щели S=D, реакция зрачков на свет сохранена, острота зрения на оба глаза 1,0 четкая битемпоральная гетеронимная гемианопсия на белый, красный цвета. Двигательных, чувствительных и координаторных расстройств нет. На рентгенографии черепа увеличенное в размерах турецкое седло. 1. Очаг поражения. 2. Обосновать топический диагноз. 3. При каких заболеваниях могут возникнуть данные симптомы? 4.Определение трофоангионеврозов. 5. Какие заболевания относятся к трофоангионеврозам. Ответ на задачу №2 1. Поражение гипофиза и средней части хиазмы зрительного нерва. 2. О поражении гипофиза свидетельствует эндокринные расстройства акромегалия. Рентгенологические изменения турецкого седла. На поражение средней части хиазмы зрительного нерва указывает битемпоральная гемианопсия битемпоральная гетеронимная гемианопсия. 3. При оптико-хиазмальном арахноидите, опухоли. 4. Трофоангионевроз — трофические нарушения кожи преимущественно в области голеней и стоп, обусловленные вазомоторной дисфункцией мелких сосудов и нарушением микроциркуляции. Широко распространённые вегетативно-сосудистые нарушения в дистальных отделах рук. 5. К ним относится: Болезнь Рейно, эритромелальгия, акропарестезии, акроасфиксия Задача №3. В отделение поступила ребенок 13 лет с жалобами на повышение температуры до 37,5° в течение месяца, приступы повышение температуры до 39° с ознобом, продолжительностью 2 часа Температура снижается самостоятельно без приеме медикаментов. Объективно: общее самочувствие не страдает. Двигательных, чувствительных и координаторных расстройств нет. При термометрии получен монотермический тип кривой. Асимметрия температуры подмышечных впадин, термоинверсия аксиллярной и ректальной температуры. 1. Определить локализацию патологического процесса. 2. Что включает в себя надсегментарный уровень вегетативной нервной системы? 3. Что включает в себя сегментарный уровень вегетативной нервной системы? 4. Какие симптомы характерны для поражения гипоталамуса? 5. Описать методы исследования кожных вегетативных рефлексов. Ответ на задачу №3 1. В патологический процесс вовлечена гипоталамическая область. Принимая во внимание ангину в анамнезе можно думать о инфекционно-алергичеком поражении гипоталамической области. 2. Надсегментарный уровень вегетативной нервной системы: ретикулярная формация; медиобазальные отделы височной доли; лимбическая система; гипоталамическая область; диэнцефалон; вегетативные зоны коры головного мозга(полюс лобной доли, премоторная зона, парацентральная долька). 3. К сегментарным отделам относятся ядра среднего и продолговатого мозга, ядра боковых рогов спинного мозга, узлы пограничного симпатического ствола. 4. Клинические синдромы поражения гипоталамуса:
5. Исследование кожных вегетативных рефлексов. В клинике важно исследовать дермографизм - реакцию сосудов кожи на раздражение и пилоромоторный рефлекс - рефлекс «гусиной кожи». Местный дермографизм. Вызывают штриховым раздражением кожи тупым предметом. Белый дермографизм указывает на повышение тонуса симпатической нервной системы, выраженный красный дермографизм - на повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Характер местного дермографизма может зависеть от степени давления. Рефлекторный дермографизм. Определяют путем проведения иглой по коже. Образуется красная полоса. Иннервация сосудо-расширителей обеспечивается центрами спинного мозга, поэтому при поражении периферических нервов и сегментарного аппарата спинного мозга наступает выпадение этого рефлекса в зоне сегмента. Иногда встречается возвышенный дермографизм, при котором в ответ на раздражение возникает приподнятый кожный валик. Пиломоторный рефлекс. Вызывают быстрым охлаждением кожи эфиром, холодной водой или щипковым ее раздражением в области надплечья. В ответ возникает сокращение гладких волосковых мышц на стороне раздражения. Дуга пиломоторного рефлекса замыкается в спинном мозге. Поражение спинного мозга сопровождается выпадением пиломоторного рефлекса на соответствующем уровне. Рефлекс сохраняется выше и ниже уровня поражения. Задача №4. На приеме ребенок 8 лет с жалобами на покраснение левой половины лица и шеи. Периодическую боль в левой половине лица, шеи. Продолжительность приступов от 1 до 2 часов. Объективно: во времени и пространстве риетирована, эмоционально лабильна. Отек левой половины лица, особенно век, гиперемия кожи лица и шеи с выраженным потоотделением (дисгидроз) слева Гиперпатия левой половины лица, шеи. Появляется блефароспазм при взгляде на свет. Глазные щели D>S, отмечается опущение верхнего века справа, разница диаметра зрачков D>S. Реакция зрачков на свет сохранена, но слева выражена слабее. Гетерохромия (разный цвет радужной оболочки). 1. Определить топический диагноз. 2. Обосновать топический диагноз. 3. Чем проявляется синдром Клода Бернара-Горнера? 4.Описать клинические проявления синдрома пограничной цепочки. 5. Описать методы исследования терморегуляции и потоотделения. Задача№5. На приеме ребенок 11 лет с жалобами на приступообразные жгучие боли в области живота, отрыжку, вздутие живота. Приступы продолжаются около часа ежедневно и заканчиваются обильным мочеиспусканием. Из анамнеза: 7 дней назад ребенок получил тупую травму в область эпигастрия. Объективно: болезненны точки солнечного сплетения - ниже мечевидного отростка. При давлении на живот выше пупка замедляется пульс и понижается артериальное давление. Живот вздут, кожные покровы тела влажные, ознобоподобный гиперкинез. 1. Определить топического диагноза. 2. Обосновать топический диагноз. 3. Какие отделы парасимпатической нервной системы вы знаете? 4. Описать клинические проявления синдрома солярита. 5. Описать симптомы нарушения регуляции мочеиспускания. Задача №6. На приеме ребенок с жалобами на слезооделение из левого глаза, снижение слух слева. Из анамнеза: шесть месяцев назад была травма левой височной области с переломом пирамиды левой височной кости. Объективно: выявлены признаки периферического неврита левого лицевого нерва, Снижение слуха слева и снижение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка справа. Данных за лор патологию не выявлено. 1. Определить, какие вегетативные образования нервной системы пострадали? 2. Какие образования входят в краниобульбарный отдел парасимпатической нервной системы? 3. Какие симптомы характерны для поражения гипоталамуса? 4. Описать симптомы влияние парасимпатического отдела на различные органы. 5. Какие клинические симптомы характерны для синдрома Иценко — Кушинга? Задача №7. В отделение поступил ребенок 11 лет с жалобами на приступы сердцебиения с одышкой и ознобом, с подъемом температуры тела да 39° и артериального давления да 140/100 мм.рт.ст, во время приступа ощущает резкое чувство страха. Из анамнеза: год назад было закрытая черепно-мозговая травма, лечилась в стационаре. Через 3 месяца после ЧМТ появились приступы. Перед приступом жалуется на давящую головную боль, боль в животе, давящую боль в области сердца, подъем температуры до 38°-39° , озноб, повышенную потливость, чувство тревоги. Во время приступа в сознании. Частота приступов варьирует 1-3 раза в неделю. После приступа чувство слабости и разбитости отмечает в течение суток. Объективно: Двигательных, чувствительных и координаторных расстройств нет. Дермографизм розовый, стойкий. Извращение ортостатической пробы Ашнера. Гипергидроз общий и локальный. Кожа в виде "гусиной". 1. Как расценить описанные приступы? 2. Когда возникают вегетативно-сосудистые кризы? 3. Описать симптомы влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы на различные органы. 4. Какие клинические симптомы характерны для синдрома церебрального нанизма? 5. Какие клинические симптомы характерны для синдрома Клода Бернара-Горнера? Задача №8. На приеме ребенок 5 лет с жалобами на боль в области орбиты в углу правого глаза, боль впервые возникла два дня назад и в течение этого времени носит различную выраженность, то усиливаясь, то стихая самостоятельно. Также появилось обильное слезотечение из правого глаза и обильные выделения из правой ноздри носа. Из анамнеза: ребенок наблюдается у отоларинголога по поводу искривления носовой перегородки и аденоид в носоглотке. Объективно: глазные щели S=D, болезненная верхняя тригеминальная точка справа, экзофтальм справа. Инъекция конъюнктивы правого глаза, обильное слезотечение, риноррея. Двигательных и координаторных расстройств нет. Дермографизм яркий, красный, стойкий, держится до 1 минуты. Гипергидроз ладоней. 1.Определить, где очаг поражения? 2. Какие образования входят в сакральный отдел парасимпатической нервной системы? 3. Какие клинические симптомы характерны для астенического синдрома? 4. Описать методики исследование регуляции сосудистого тонуса. 5. Какие клинические симптомы характерны для синдрома Клода Бернара-Горнера? Задача №9. На приеме ребенок 10 лет с жалобами на приступы резкой спонтанной боли в области корня носа, правого глаза с распространением на правый висок и ухо. Продолжительность приступов боли варьирует от 10 минут до 1 часа, чаще возникает в ночное время. Болевые приступы сопровождаются покраснение правой половины лица, слезотечением из правого глаза и обильным выделением секрета из правой ноздри носа. Из анамнеза: ребенок болеет хроническим тонзиллитом, 10 дней назад перенес лакунарную ангину. Жалобы появились через 3 дня после выздоровления. Объективно: глазные щели S=D, инъекция конъюнктивы слева, отек ушной раковины и лица справа. Слезотечение, риноррея и слюнотечение. Двигательных и координаторных расстройств нет. 1. Где находится очаг поражения? 2. Укажите связи гипоталамической области. 3. Какие клинические синдромы поражения гипоталамуса существуют? 4. Какие клинические симптомы характерны для синдрома Иценко — Кушинга? 5. Описать симптомы влияние симпатического отдела вегететивной нервной системы на различные органы. Ответ на задачу №9 1. Патологический процесс локализуется в крылонебном узле справа. 2. Связи гипоталамической области обширны: существуют связи с корой головного мозга, зрительным бугром, с экстрапирамидной системой, с ядрами мозгового ствола, с мозжечком, с ретикулярной формацией и спинным мозгом 3. Клинические синдромы поражения гипоталамуса:
4. Синдром Иценко — Кушинга. Характерен «бычий» тип ожирения. Жир преимущественно откладывается в области шеи, верхнего плечевого пояса, груди, живота. Отложение жировой клетчатки на лице придает ему своеобразный лунообразный вид. Конечности на фоне ожирения в области туловища выглядят худыми. Наблюдаются трофические расстройства: стрии на внутренней поверхности подмышечной области, боковой поверхности груди и живота, в области молочных желез, ягодиц. Трофические расстройства кожи проявляются сухостью, мраморным оттенком в области наибольшего отложения жира. Наряду с ожирением у таких больных отмечается стойкое повышение артериального давления, в ряде случаев транзиторная артериальная гипертония, изменение сахарной кривой (уплощение, двугорбая кривая), снижение уровня 17-кортикостероидов в моче. 5. Влияние симпатического отдела:
Задача №10. На приеме девочка 10 лет с жалобами на повышенный аппетит (периодические приступы булимии), жажду, избыточную массу тела. Из анамнеза: у девочки с 7 лет стали развиваться вторичные половые признаки, в 9 лет появилась менструация и установился менструальный цикл. Объективно: маленького роста, повышенного питания, лунообразное лицо, стрии в области живота и бедер различной степени давности. Дистальные отделы рук и ног с цианотичным оттенком, холодные, влажные. По гормональному статусу напоминает взрослую девушку. Артериальное давление I50/I00 мм.рт.ст. Со стороны рефлекторной, двигательной, чувствительной и координаторных сфер патологии нет. 1. Где находится патологический очаг? 2. Какие гипоталамические синдромы вы знаете? 3. Какие клинические симптомы характерны для астенического синдрома? 4. Описать симптомы влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на различные органы. 5. Какие клинические симптомы характерны для синдрома Клода Бернара-Горнера? Ответ на задачу №10 1. Патологический процесс локализуется в гипоталамической области. Имеется типичный нейроэндокринный синдром. 2. При поражении гипоталамической области наблюдаются следующие синдромы:
3. Астенический синдром. Одним из частых нарушений функции центральных отделов вегетативной нервной системы у детей являются расстройства эмоционально-волевой сферы, поведенческих реакций. Дети становятся капризными, эмоционально неустойчивыми. В ряде случаев отмечаются вязкость, назойливость, эмоциональная адинамия или взрывчатость, злобность, неадекватное поведение. Внимание неустойчиво. Дети быстро истощаются, любая психическая и физическая нагрузка вызывает общую слабость, недомогание, быструю утомляемость. Повторные респираторные инфекции, травмы ухудшают общее состояние и усугубляют астенический синдром 4. Влияние парасимпатического отдела:
5. Синдром Клода Бернара-Горнера характеризуется сужением зрачка, уменьшением глазной щели и западением глазного яблока (птоз, миоз, энофтальм). Гетерохромия у детей. Ответы на задачи Тема№8: «Вегетативная нервная система». Ответ на задачу №4 1. В данном случае имеется поражение верхнего шейного симпатического узла слева. 2. Отек и гиперпатия, дисгидроз на левой половине лица, синдром Горнера обосновывают топический диагноз. 3. Синдром Клода Бернара-Горнера характеризуется сужением зрачка, уменьшением глазной щели и западением глазного яблока (птоз, миоз, энофтальм). Гетерохромия у детей. 4. Синдром пограничной цепочки:
5. Исследование терморегуляции и потоотделения. В клинической практике может наблюдаться гипертермия, не связанная с инфекционными заболеваниями. В отдельных случаях отмечаются гипертермические кризы - приступообразные повышения температуры, которые обусловлены поражением диэнцефальной области. Имеет значение также асимметрия температуры - различие между правой и левой половинами тела. Обычно разница температуры на симметричных участках тела не превышает 0,1 - 0,4°С. При гемиплегиях кожная температура конечностей на стороне паралича ниже, чем на здоровой стороне на 1- 1,5°С. Исследование потоотделения. Для исследования потоотделения воздействуют на разные уровни потоотделительного рефлекса. Для этого применяют инъекцию пилокарпина (1мл 1% раствора), согревание и назначение внутрь 1 г ацетилсалициловой кислоты или амидопирина. Салицилаты влияют на гипоталамические температурные центры, согревание - на спинальные, пилокарпин - на периферическую вегетативную систему (волокна, узлы). Для топографического изучения распределения потоотделения применяют пробу Минора. Кожу обследуемого покрывают специальным составом (йод - 15г, касторовое масло - 100мл, спирт 96 % - 900мл) и через несколько минут припудривают крахмалом. Путем согревания вызывают лотовый рефлекс - кожа окрашивается в синий цвет. Участки с отсутствием потоотделения остаются неокрашенными. При поражениях гипоталамуса нередко нарушается потоотделение на одной половине тела. Ответ на задачу №5 1. У больного имеются признаки поражения солнечного сплетения. 2.Об этом свидетельствует приступообразные сильные боли в подложечной области, сопровождающиеся вздутием живота. За поражение солнечного сплетения говорит эпигастральный рефлекс - при давлений на область между мечевидным отростком и пупком появляется замедление пульса и понижение артериального давления. 3. Различают краниобульбарный и сакральный отделы парасимпатической нервной системы. 4. Солярит проявляется симптомами: частым мелким пульсом; повышеним артериального давления; диареей; олигурией. Нередко болевой синдром комбинируется с диспептическим 5. Симптомы нарушения регуляции мочеиспускания. Задержка мочи возникает при спазме сфинктера, слабости детрузора или при двустороннем нарушении связей мочевого пузыря с корковыми центрами. При переполнении пузыря сфинктер может частично раскрываться под давлением и моча выделяется каплями. Такое явление носит название парадоксальной ишурии. Временная задержка мочи при двустороннем нарушении связей мочевого пузыря с корковыми центрами сменяется недержанием мочи вследствие «растормаживания» спинальных сегментарных центров. Это недержание является автоматическим, непроизвольным опорожнением мочевого пузыря по мере его наполнения и называется перемежающимся, периодическим недержанием мочи. Недержание мочи при поражении спинномозговых центров отличается от перемежающегося тем, что моча постоянно выделяется по каплям по мере ее поступления в мочевой пузырь. Такое расстройство называется истинным недержанием мочи, или параличом мочевого пузыря. Ответ на задачу №6 1. В данном случае имеется поражение Врисбергова нерва, который является смешанным и несет в своем составе секреторные слезоотделительные и слюноотделительные и вкусовые волокна. 2. В краниобульбарный отдел входят: парные мелкоклеточные ядра Якубовича-Вестфаля и непарное ядро Перлеа глазодвигательных нервов, секреторные: слюноотделительные и слезоотделительные ядра языкоглоточного и Врисбергова нерва, а также висцеральное ядро блуждающего нерва. 3. Клинические синдромы поражения гипоталамуса:
4. Влияние парасимпатического отдела:
5. Синдром Иценко — Кушинга. Характерен «бычий» тип ожирения. Жир преимущественно откладывается в области шеи, верхнего плечевого пояса, груди, живота. Отложение жировой клетчатки на лице придает ему своеобразный лунообразный вид. Конечности на фоне ожирения в области туловища выглядят худыми. Наблюдаются трофические расстройства: стрии на внутренней поверхности подмышечной области, боковой поверхности груди и живота, в области молочных желез, ягодиц. Трофические расстройства кожи проявляются сухостью, мраморным оттенком в области наибольшего отложения жира. Наряду с ожирением у таких больных отмечается стойкое повышение артериального давления, в ряде случаев транзиторная артериальная гипертония, изменение сахарной кривой (уплощение, двугорбая кривая), снижение уровня 17-кортикостероидов в моче. Ответ на задачу №7 1. В данном случае имеется сочетание вегетативно-сосудистого и вегето-висцерального кризов. Подтверждением вегетативно-сосудистого криза являются симптомы: сердцебиение, повышение температуры, одышка, потливость, головная боль, озноб, повышение артериального давления. На вегетативно-висцеральный криз указывает появление болей в желудке. 2. Вегетативно-сосудистые кризы возникают при поражении гипоталамической области 3. Влияние симпатического отдела:
4. Церебральный нанизм — синдром, характеризующийся замедлением или приостановлением общего развития. Возникает при поражении гипофиза или гипоталамической области. Отмечается карликовый рост. Кости и суставы короткие и тонкие. Эпифизарно-диафизарные линии роста остаются долгое время открытыми, голова небольших размеров, турецкое седло уменьшено. Внутренние органы пропорционально уменьшены в размерах; наружные половые органы гипоплазированы. 5. Синдром Клода Бернара-Горнера характеризуется сужением зрачка, уменьшением глазной щели и западением глазного яблока (птоз, миоз, энофтальм). Гетерохромия у детей. Ответ на задачу №8 1. Поражен ресничный ганглий справа. Для него характерна триада симптомов: боль в области орбиты, угла глаза, экзофтальм, риноррея. Описанный синдром называется синдромом Шарлена. 2. К сакральному парасимпатическому отделу относятся клеточные группы серого вещества спинного мозга на уровне второго-пятого крестцовых сегментов, аксоны которых составляют тазовый нерв, иннервирующий мочевой пузырь, прямую кишку и половые органы. 3. Астенический синдром. Одним из частых нарушений функции центральных отделов вегетативной нервной системы у детей являются расстройства эмоционально-волевой сферы, поведенческих реакций. Дети становятся капризными, эмоционально неустойчивыми. В ряде случаев отмечаются вязкость, назойливость, эмоциональная адинамия или взрывчатость, злобность, неадекватное поведение. Внимание неустойчиво. Дети быстро истощаются, любая психическая и физическая нагрузка вызывает общую слабость, недомогание, быструю утомляемость. Повторные респираторные инфекции, травмы ухудшают общее состояние и усугубляют астенический синдром. 4. Исследование регуляции сосудистого тонуса. Сосудистую регуляцию исследуют при помощи ряда сердечно-сосудистых рефлексов. Глазосердечный рефлекс Данини-Ашнера. Вызывают надавливанием на переднебоковые поверхности глазных яблок обследуемого в течение 20-30 сек. В норме пульс замедляется на 8-10 в мин. при повышении тонуса парасимпатической нервной системы пульс замедляется более чем на 10 в мин., при симпатикотонии он остается без изменений или учащается. Пробу следует проводить осторожно, чтобы не вызвать резкого замедления пульса. Солярный рефлекс. Вызывают надавливанием на солнечное сплетение в течение 20-30 сек. Наступает снижение артериального давления и замедление пульса на 4-12 в мин. Клиностатическая проба. При переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10-12 в мин. Ортостатическая проба. При переходе обследуемого из горизонтального положения в вертикальное в норме пульс учащается на 10-12 в мин. Большее его учащение, а также замедление расцениваются как показатель вегетативной дисфункции. 5. Синдром Клода Бернара-Горнера характеризуется сужением зрачка, уменьшением глазной щели и западением глазного яблока (птоз, миоз, энофтальм). Гетерохромия у детей. |