|
Задача. Задача №4 - декабрь .. Задача 4 На амбулаторном приеме девочка 7 месяцев. Жалобы мамы на снижение аппетита, вялость, частый жидкий стул
Ситуационная задача № 4
На амбулаторном приеме девочка 7 месяцев. Жалобы мамы на снижение
аппетита, вялость, частый жидкий стул.
Из анамнеза: ребёнок от I беременности на фоне анемии, физиологических срочных родов, родилась с массой тела 3200 г, ростом - 51 см. На искусственном
вскармливании с 2 мес. Первый прикорм введен в 4 месяца – овсяная каша. В
настоящее время: прием пищи 5 раз в сутки, ежедневно получает молочную
адаптированную смесь, овощное пюре, каши, творог. Приблизительно месяц назад появился жидкий стул до 5-6 раз в сутки, обильный со слизью, без повышения температуры. По назначению врача в течение 2 недель получала со сменой антибактериальные препараты (Энтерофурил, Ампициллин), Смекту, Бифидумбактерин без эффекта.
Объективно: состояние средней тяжести. Девочка вялая, капризная. Масса тела – 7300 г, рост – 69 см. Кожные покровы бледные, чистые, сухие, трещины в углах рта. Конечности худые. Подкожно-жировая клетчатка на животе – 1,0 см, тургор умеренно снижен. В лёгких – дыхание пуэрильное. ЧД - 32 ударов в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, короткий, «дующего» тембра, систолический шум на верхушке, ослабевающий в вертикальном положении. Язык «географический», у корня обложен налётом. Живот увеличен в объёме, мягкий, при пальпации отмечается урчание. Печень на 2 см ниже края ребра, селезёнка не пальпируется. Стул до 6 раз в сутки, светло-жёлтого цвета, обильный, жидкий, пенистый со слизью. Мочеиспускание не нарушено.
В общем анализе крови: Нв - 92 г/л, эритроциты – 3,7×1012/л, Ц. П. - 0,75,
лейкоциты – 6,4×109/л, палочкоядерные- 4%, сегментоядерные - 30%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 58%, моноциты - 6%, СОЭ - 15 мм/час. В общем анализе мочи: цвет - светло-жѐлтый, удельный вес - 1012, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, слизь - немного. В биохимическом анализе крови: общий белок - 62 г/л, холестерин - 3,5 ммоль/л, АлТ - 21 Ед/л, АсТ - 19 Ед/л, сывороточное железо – 6,3 ммоль/л, ферритин – 15 мкг/л. Серологическое исследование на тканевую трансглутаминазу: Анти IgA – 38 AU/мл; Анти IgG – 10 AU/мл.
Вопросы
|
Ответы
|
Источник литературы
|
1. Сформулируйте диагноз.
|
Основной: Целиакия, типичная форма, активный период. Осложнения:
Белково-энергетическая недостаточность I степени. Железодефицитная анемия I степени.
|
Клинические рекомендации. Целиакия. 2021;
Wolters VM, Wijmenga C. Genetic background of celiac disease and its clinical implications. Am J Gastroenterol. 2008;103:190–5
|
2. Обоснуйте выставленный Вами диагноз.
|
Диагноз «целиакия» выставлен на основании жалоб на снижение аппетита,
частый жидкий стул, данных анамнеза (появление диареи в 6 месяцев через 2 месяца после введения злаковых продуктов в питание, диарейный синдром без температуры, неэффективность антимикробной терапии), данных клинического осмотра (живот увеличен в объёме, при пальпации отмечается урчание, стул до 6 раз в сутки, обильный, жидкий, пенистый, со слизью, снижение тургора тканей), данных лабораторного
исследования (обнаружение в крови антител к тканевой трансглутаминазе).
Диагноз «железодефицитная анемия» выставлен на основании жалоб (снижение
аппетита, вялость), данных анамнеза (ребёнок от беременности на фоне анемии, на искусственном вскармливании с 2 мес.), данных объективного осмотра (вялая, капризная,
наличие сидеропенического синдрома: кожа бледная, сухая, трещины в углах рта, язык «географический», функциональный систолический шум), лабораторных данных (снижение гемоглобина, цветового показателя, снижение сывороточного железа и
ферритина).
Диагноз «белково-энергетическая недостаточность» выставлен на основании дефицита массы тела 12%.
|
Бельмер С.В. Эпидемиология целиакии: факты и выводы. Лечащий врач Медицинский портал. 2013.02.28 https://www.lvrach.ru/2013/01/15435596/ 11;
Singh P, Arora A, Strand TA, Leffler DA, Catassi C, Green PH,Kelly CP, Ahuja V, Makharia GK. Global Prevalence of Celiac Disease: Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018;16:823–836
|
3.Какие дополнительные исследования необходимо провести?
|
Для подтверждения целиакии до назначения лечебной диеты ребёнку
необходимо дополнительно провести:
- определение общего уровня IgA;
- определение уровня IgA и IgG к глиадину;
- определение антител к эндомизию и ретикулину
- генетическое типирование при невозможности генетического типирования;
- эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС);
- морфологическое исследование биоптатов из луковицы и нисходящего
отдела двенадцатиперстной кишки.
Вспомогательные методы:
- копрограмма;
- УЗИ внутренних органов.
|
Клинические рекомендации. Целиакия. 2021;
Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых (Принят на 42-й научной сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии; Москва, 2–3 марта 2016 г.) / Парфенов А. И., Маев И. В., Баранов А. А., Бакулин И. Г., Сабельникова Е. А., Крумс Л. М., Бельмер С. В., Боровик Т. Э., Захарова И. Н., Дмитриева Ю. А., Рославцева Е. А., Корниенко Е. А., Хавкин А. И., Потапов А. С., Ревнова М. О., Мухина Ю. Г., Щербаков П. Л., Федоров Е. Д., Белоусова Е. А., Халиф И. Л., Хомерики С. Г., Ротин Д. Л., Воробьева Н. Г., Пивник А. В., Гудкова Р. Б., Быкова С. В., Чернин В. В., Вохмянина Н. В., Пухликова Т. В., Дегтярев Д. А., Дамулин И. В., Мкртумян А. М., Джулай Г. С., Тетруашвили Н. К., Барановский А. Ю., Назаренко Л. И., Харитонов А. Г., Лоранская И. Д., Яковенко Э. П., Сайфутдинов Р. Г., Ливзан М. А., Абрамов Д. А., Осипенко М. Ф., Орешко Л. С., Ткаченко Е. И., Ситкин С. И., Ефремов Л. И. // Альманах клинической медицины. - 2016. - Том 44, № 6. - С. 661-88. doi:10.18786/2072-0505-2016-44-6-661-688
|
4. Какое лечение необходимо назначить?
|
Лечение целиакии и белково-энергетической недостаточности:
- увеличить число кормлений до 6 раз в сутки, скорректировав разовый объѐм
пищи;
- исключить из питания продукты, содержащие глютен (рожь, пшеницу,
ячмень, овес);
- использовать только аглютеновые каши (рис, гречка, кукуруза);
- назначить микрокапсулированные ферментные препараты на 2-3 недели;
- с целью коррекции дисбиоза кишечника назначить препараты бифидо- и лактобактерий.
Лечение железодефицитной анемии:
- ввести в питание ребѐнка мясное пюре;
- назначить препараты железа из расчёта 5-8 мг/кг (элементарного железа) в сутки в 3 приёма;
- после нормализации Нв – уменьшить дозу препарата железа на 50% и
продолжить приём до нормализации уровня ферритина.
|
Клинические рекомендации. Целиакия. 2021;
Downey L, Houten R, Murch S, Londson D. Recognition, assessment, and management of coeliac disease: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2015;351:h4513. 16;
Al-Toma A, Volta U, Auricchio R,Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterology Journal 2019, Vol. 7(5) 583–613 DOI: 10.1177/2050640619844125 journals.sagepub.com/home/ueg
Шаповалова Н.С., Новикова В.П., Ревнова М.О., Калинина Е.Ю., Бельмер С.В., Хавкин А.И. Серонегативная целиакия в свете рекомендаций Европейского общества изучения целиакии (ESsCD) 2019 года. Вопросы детской диетологии. 2019; 17(6): 14–22. DOI: 10.20953/1727-5784-2019-6-14-22
Primec M, Klemenak M, Di Gioia D, Aloisio I, Bozzi Cionci N, Quagliariello A, Gorenjak M, Mičetić-Turk D, Langerholc T. Clinical Intervention Using Bifidobacterium Strains in Celiac Disease Children Reveals Novel Microbial Modulators of TNF-α and Short-Chain Fatty Acids. Randomized Controlled Trial. Clin Nutr 2019 Jun;38(3):1373-1381. doi: 10.1016/j.clnu.2018.06.931. Epub 2018 Jun 18
|
5.Какова продолжительность и схема диспансерного наблюдения на участке
|
Продолжительность наблюдения по целиакии – пожизненно. Кратность
наблюдения врача - гастроэнтролога: в течение первых двух лет - 2 раза в год, с 3 года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок –1 раз в год. Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и
массы.
Дополнительные методы исследования:
- копрограмма;
- клиническое исследование крови;
- биохимическое исследование крови (общий белок, печёночные пробы,
глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, триглицериды);
- УЗИ органов пищеварения и щитовидной железы, у девочек старше 12 лет - УЗИ органов малого таза, денситометрия поясничного отдела позвоночника;
- серологическое (IgG, IgA, анти-ТТГ, AGA) - 1 раз в год;
- через год и при ухудшении - ЭГДС с биопсией.
|
Клинические рекомендации. Целиакия. 2021;
Parzanese I, Qehajaj D, Patrinicola F, Aralica M, Chiriva-Internati M, Stifter S, Elli L, Grizzi F. Celiac disease: From pathophysiology to treatment. World J Gastrointest Pathophysiol 2017 May 15; 8(2): 11-9
| |
|
|
Скачать 26.91 Kb.