согласие. согласие МЕД 2021. Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель подчеркнуть)
 Скачать 17.51 Kb.
|
|
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств Я, ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) «____» _______________ _______ года рождения, зарегистрированный по адресу: _________________ _____________________________________________________________________________ Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - подчеркнуть) _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медикосанитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года №390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года №24082) (далее - Перечень), для получения первичной медикосанитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в федеральном государственном образовательном учреждении «Всероссийский детский центр «Орлёнок» (далее Центр). В случае необходимости при возникновении неотложной ситуации я даю согласие на проведение: Анестезиологического пособия; Пункции суставов и внутрисуставное введение лекарственных средств; Закрытую репозицию при переломах; Промывание желудка; Очистительную и лечебную клизму; Обработку ран и наложение повязок, швов; Хирургическое лечение гнойно-некротических процессов; Оказание гинекологической и урологической помощи; Оказание наркологической и психиатрической помощи, включая стационарную, в учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по данным видам деятельности; Госпитализацию по медицинским показаниям в лечебные учреждения, находящиеся за пределами Центра. Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных в объеме и способами, указанными в п. 1.3 ст.11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных». Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты, полис ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, иные действия. Мне - родителю (законному представителю) ребенка разъяснено право ознакомиться с целями, методами оказания медицинской помощи, связанными с ними рисками, возможными вариантами медицинских вмешательств, их последствий, в том числе вероятностью развития осложнений, возможностью направления ребенка на лечение в лечебно-профилактическое учреждение, а также предполагаемыми результатами оказания медицинской помощи, находящимися на электронных ресурсах: -Банк документов Министерства здравоохранения Российской Федерации -https://www.rosminzdrav.ru/documents -Федеральная электронная медицинская библиотека (ФЭМБ) Министерства здравоохранения Российской Федерации - http://www.femb.ru/feml. Медицинским работником ________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника) (Заполняется в случае личного присутствия родителя (законного представителя) при заезде ребенка в ВДЦ «Орлёнок») в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, возможность направления ребенка на лечение в лечебно-профилактическое учреждение, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, №48, ст.6724; 2012, №26, ст.3442, 3446). ___________________ _________________________________ (Ф.И.О. медицинского работника) (подпись) (Заполняется в случае личного присутствия родителя (законного представителя) при заезде ребенка в ВДЦ «Орлёнок») Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты. Настоящее согласие действует на время пребывания моего ребенка в Центре. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Центра по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Центра. Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. выбранного лица, контактный телефон) Прочим лицам информацию о состоянии здоровья ребенка не предоставлять. _____________________ _____________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) «_____» ________________ 20_____ г. (дата оформления) |