Ортопедическое лечение переломов челюстей. Занятие для студентов 5 курса стоматологического факультета Классификация переломов нижней челюсти
 Скачать 5.08 Mb.
|
Огнестрельные и неогнестрельные переломыПрактическое занятие для студентов 5 курса стоматологического факультетаКлассификация переломов нижней челюстиД.А. Энтин делит неогнестрельные переломы нижней челюсти по их локализации на срединные, ментальные (боковые), ангулярные (угловые) и цервикальные (шеечные). Сравнительно редко наблюдается изолированный перелом венечного отростка.Д. А. Энтин и Б. Д. Кабаков уточнили классификациюОгнестрельные ранения Неогнестрельные ранения и повреждения Ожоги Отморожения по виду поврежденных тканей по виду ранящего оружия по характеру повреждения по локализации По характеру повреждения Сквозные Слепые Касательные Изолированные Без повреждения органов лица С повреждением органов лица Сочетанные Одиночные Множественные Проникающие в полость рта и носа непроникающие По виду ранящего оружия Пулевые Оскольчатые Лучевые Дополните соответственно новым данным об оружии по локализации в пределах зубного ряда за пределами зубного ряда По виду поврежденных тканей Ранения мягких тканей Ранения с повреждением костей Нижней челюсти Верхней челюсти Обеих челюстей Скуловой кости Повреждение нескольких костей лицевого скелета Симптоматика огнестрельных ранений верхней челюсти более разнообразна, чем нижней челюсти. Верхняя челюсть ломается в месте удара снаряда, а также по пути его продвижения через толщу кости. Иногда встречаются отраженные переломы в местах соединения её с другими костями. Нередко повреждается блуждающий, языкоглоточный, преддверноулитковый и лицевой нервы. При этом наблюдаются соответствующие признаки: тахикардия или брадикардия, парез мышц мягкого нёба, снижение или потеря слуха, изменение вкусовых ощущений, уменьшение слюноотделения, паралич мимических мышц. Отмечаются деформация лица, кровотечение изо рта и носа. Возможны отёк тканей и кровоизлияния вокруг глазных яблок. При значительном разрушении верхней челюсти место повреждения может представлять собой обширную рану с рвано-ушибленными краями и свисающими лоскутами разорванной слизистой оболочки. При разрушении альвеолярного отростка, твёрдого нёба определяется сообщение с носом или верхнечелюстной пазухой. Симптоматика огнестрельных ранений верхней челюсти более разнообразна, чем нижней челюсти. Верхняя челюсть ломается в месте удара снаряда, а также по пути его продвижения через толщу кости. Иногда встречаются отраженные переломы в местах соединения её с другими костями. Нередко повреждается блуждающий, языкоглоточный, преддверноулитковый и лицевой нервы. При этом наблюдаются соответствующие признаки: тахикардия или брадикардия, парез мышц мягкого нёба, снижение или потеря слуха, изменение вкусовых ощущений, уменьшение слюноотделения, паралич мимических мышц. Отмечаются деформация лица, кровотечение изо рта и носа. Возможны отёк тканей и кровоизлияния вокруг глазных яблок. При значительном разрушении верхней челюсти место повреждения может представлять собой обширную рану с рвано-ушибленными краями и свисающими лоскутами разорванной слизистой оболочки. При разрушении альвеолярного отростка, твёрдого нёба определяется сообщение с носом или верхнечелюстной пазухой. При огнестрельном ранении верхней челюсти инфицирование раны происходит из полости носа, гайморовой пазухи, с поверхности кожи, из полости рта и кариозных полостей зубов. На 3-4 сутки после ранения, если не проводилась ПХО огнестрельной раны, обычно развивался воспалительный процесс с нагноением. На поле боля, в медицинском пункте батальона (МПб), полка (МПп), отдельном медицинском батальоне (омедб) раненым при огнестрельном переломе верхней челюсти оказывают помощь по жизненным показаниям и проводят транспортную иммобилизацию отломков. При проведении ПХО огнестрельной раны верхней челюсти целесообразно соблюдать определённую последовательность. Ревизию верхнечелюстной пазухи осуществляют через раневой канал. Сначала обрабатывают костную рану: удаляют все осколки кости, вторичные ранящие снаряды, корни зубов, обращённые в костнуюрану, инородные тела из гайморовой пазухи, проводят ревизию всех слепых карманов. Кусачками или фрезой сглаживают края костной раны до появления капиллярного кровотечения. Далее проводят ревизию верхнечелюстной пазухи и накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом. После этого иссекают нежизнеспособные мягкие ткани по краям раны до появления кровотечения, производят иммобилизацию отломков челюсти. По показаниям удаляют осколки корней. Вслед за этим накладывают редкие швы на рану языка (по показаниям) и наглухо ушивают рану в полости и преддверии рта, накладывают швы на ткани наружной раны. В пазуху вводят йодоформную турунду для остановки кровотечения, при необходимости - сосудистый катетер для промывания пазухи и введения антибиотиков. При повреждении твёрдого нёба, во время ПХО раны, необходимо пытаться разобщить полость рта с полостью носа (верхнечелюстной пазухи), используя пластику местными тканями. При невозможности закрытия дефекта хирургическим методом показано изготовление защитной пластинки из пластмассы. При ранении верхней челюсти, сочетающемся с повреждением носа, необходимо провести ПХО раны не только верхней челюсти, но и тканей носа. Его костные отломки репонируют, слизистую оболочку носа укладывают на костный или хрящевой остов и удерживают в правильном положении с помощью резиновой трубки, обернутой двумя-тремя слоями йодоформной марли и введенной в нижний носовой ход. В общий носовой ход можно ввести йодоформную турунду, которая будет удерживать слизистую оболочку до момента сращения её с костным остовом. В противном случае возможно рубцовое заращение носовых ходов. Костные отломки носа фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря. Если огнестрельный перелом верхней челюсти сочетается с повреждением скуловой кости, необходимо фиксировать костные фрагменты скуловой кости (дуги) с помощью костного шва или другим способом.Регулирующими (репонирующими) называются аппараты, способствующие репозиции костных отломков: стягивающие или растягивающие их до установки в правильное положение. К ним относятся проволочные алюминиевые шины с эластической тягой, проволочные упругие скобы, аппараты с внеротовыми регулирующими рычагами, аппараты для разведения челюсти при контрактурах и др. Направляющими являются преимущественно аппараты с наклонной плоскостью, скользящим шарниром, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление. Аппараты (шины), удерживающие части органа (например, челюсти) в определенном положении, называются фиксирующими. К ним относятся гладкая проволочная скоба, внеротовые аппараты для фиксации отломков верхней челюсти, внеротовые и внутриротовые аппараты для фиксации отломков нижней челюсти при костной пластике и др. Формирующими называются аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка) или создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде. К замещающим относятся аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Они называются также протезами. К комбинированным относятся аппараты, имеющие несколько назначений, например закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута. Некоторые авторы делят аппараты для лечения повреждений челюстей на внутриротовые, внеротовые и внутри-внеротовые. К внутриротовым относятся аппараты, прикрепленные к зубам или прилегающие к поверхности слизистой оболочки полости рта, к внеротовым — прилегающие к поверхности покровных тканей вне полости рта (подбородочная праща с головной повязкой или внеротовые накостные и внутрикостные шины для закрепления отломков челюсти), к внутри — внеротовым — аппараты, одна часть которых фиксирована внутри, а другая вне полости рта. В свою очередь внутриротовые шины делятся на одночелюстные и двухчелюстные. Первые независимо от своей функции располагаются лишь в пределах одной челюсти и не препятствуют движениям нижней челюсти. Двухчелюстные аппараты накладывают одновременно на верхнюю и нижнюю челюсти. Их применение рассчитано на фиксацию обеих челюстей при сомкнутых зубах. По лечебному назначению ортопедические аппараты делятся на основные и вспомогательные. Основными являются шины фиксирующие н исправляющие, применяемые при повреждениях и деформациях челюстей и имеющие самостоятельное лечебное значение. К ним можно отнести и замещающие аппараты, восполняющие дефекты зубного ряда, челюсти и частей лица, так как большинство из них способствует восстановлению функции органа (жевание, речь н др.). Вспомогательными являются аппараты, которые служат для успешного выполнения кожнопластических или костнопластических операций. В этих случаях основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство, а вспомогательным— ортопедическое (фиксирующие аппараты при костной пластике, формирующие аппараты при пластике лица, защитная небная пластика при пластике неба и др.). По конструкций ортопедические аппараты и шины делятся на стандартные и индивидуальные, К стандартным относят подбородочную пращу, которую применяют как временную меру для облегчения транспортировки больного. Индивидуальные шины могут быть простой и сложной конструкции. Первые (проволочные) выгибают непосредственно при больном и закрепляют на зубах. Вторые, более сложные (пластиночные, колпачковые и др.), могут быть изготовлены в зубопротезной лаборатории. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙОртопедическое лечение переломов челюстей проводится различно в зависимости от следующих условий:
Первая специализированная помощь при переломах челюсти (иммобилизация отломков)В военное и мирное время при лечении раненных в челюстно-лицевую область широко применяют транспортные шины, а иногда лигатурные повязки. Из транспортных шин наиболее удобной является жесткая подбородочная праща. Она состоит из головной повязки с боковыми валиками, подбородочной пращи из пластмассы и резиновых тяг (по 2—3 на каждой стороне). Жесткая подбородочная праща применяется при переломах нижней и верхней челюстей. При переломах тела верхней челюсти и неповрежденной нижней челюсти и при наличии зубов на обеих челюстях показано применение подбородочной пращи. Пращу прикрепляют к головной повязке резиновыми тяжами со значительной тягой, которая передается на верхний зубной ряд и способствует вправлению отломка.Лигатурное связывание зубовЛигатурное связывание зубовОдним из наиболее простых способов иммобилизации отломков челюсти, не требующих много времени, является лигатурное связывание зубов. В качестве лигатуры применяют бронзо-алюминиевую проволоку толщиной 0,5 мм. Существует несколько способов наложения проволочных лигатур (по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу и др.). Лигатурное связывание является лишь временной иммобилизацией отломков челюсти (на 2—5 дней) и сочетается с наложением подбородочной пращи.Наложение проволочных шинНаложение проволочных шинБолее рациональна иммобилизация отломков челюсти при помощи шин. Различают простое специальное лечение и сложное. Первое заключается в применении проволочных шин. Их накладывают, как правило, в армейском районе, поскольку для изготовления не требуется зубопротезной лаборатории. Сложное ортопедическое лечение возможно в тех учреждениях, где имеется оборудованная зубопротезная лаборатория. До шинирования проводят проводниковую анестезию, а затем обрабатывают полость рта дезинфицирующими растворами (перекись водорода, перманганат калия, фурацилин, хлорамин и др.). Проволочная шина должна быть выгнута по вестибулярной стороне зубного ряда так, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке, не налегая на слизистую оболочку десны.
Репонирующие аппараты для вправления отломков нижней челюсти б — Померанцевой-Урбанской; в - Шельгорна Эта шина часто употребляется при иммобилизации отломков для долечивания переломов в особенности при замедленной консолидации их. Она обычно снабжена наклонной плоскостью для предохранения отломка от смещения. Нужно помнить, что эту шину следует применять только после репозиции отломков для окончания лечения. |