|
|
Заявочная формы ЗП 2018. Заявочная форма entry form зачетная группа автомобиля
|
|
|
|
|
ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА / ENTRY FORM
|
|
|
Зачетная группа автомобиля
|
Указать, в зачете какого соревнования участвует экипаж, допускается участие экипажа в обоих соревнованиях. Заполняется Участником.
|
Заполняется организатором:
|
Класс
|
Ст. номер
|
|
УЧАСТНИК
(ЗАЯВИТЕЛЬ)
ENTRANT
|
|
1-й ПИЛОТ
FIRST DRIVER
|
2-й ПИЛОТ
CO - DRIVER
|
Название/фамилия, имя
Entrant Name
|
|
Фамилия, имя
Name
|
|
|
Город, страна
City/County of location
|
|
Город, страна
City/County of location
|
|
|
№ телефона для связи
Telephone No.
|
|
Дата рождения
Date of birth
|
|
|
№ факса
Fax No.
|
|
Гражданство
Nationality
|
|
|
Адрес электронной почты
E-mail address
|
|
№ мобильного тел.
Mobile Tel. No.
|
|
|
№ лицензии Участника
Competitions license No.
|
|
№ лицензии Водителя
Driving license No
|
|
|
Выдана НАФ
Issuing ASN
|
|
Выдана НАФ
Issuing ASN
|
|
|
Команда
Team Name
|
|
Приоритет
Priority
|
|
|
Адрес для контактов
Address for correspondence
|
|
ДАННЫЕ АВТОМОБИЛЯ / DETAILS OF THE CAR
|
Марка
Make
|
|
Объем двигателя
C.C.
|
|
Модель
Model
|
|
Группа / Класс
Group / Class
|
|
Год выпуска
Year of manufacture
|
|
№ омологации
Homologation No.
|
|
Реклама организатора (Да/Нет)
Organizers’ advertising accepted (Yes/No)
|
|
Сумма заявочного взноса (заполняется Организатором)
Entry fee (organizers’ use only)
|
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ (три лучших результата 1-го пилота за предыдущие 12 месяцев)
SEEDING INFORMATION (three highest results for 1st driver for previous year)
|
Год
Year
|
Соревнование
Event
|
Автомобиль
Car
|
Группа
Group
|
Место
в «абсолюте»
O/A Position
|
Место
в классе
Class Position
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ГАРАНТИЯХ / DECLARATION OF INDEMNITY
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О СОГЛАСИИ / ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT
Своей подписью я подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в Заявочной форме верна. Я принимаю все условия оплаты и условия моего участия в этом соревновании.
By my signature I declare that all the information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms and conditions and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event.
Печать ASN *
ASN Stamp *
|
|
Подпись Участника
(Заявителя)
Signature of Entrant
|
|
Подпись 1-го Пилота
Signature of 1st. driver
|
|
Подпись 2-го Пилота
Signature of Co-driver
|
*Or letter from the entrant’s ASN authorizing and approving the entry (only for foreign entrant’s).
*Или письмо-поручительство от ASN участника с одобрением участия (только для иностранных участников)
|
|
|
Скачать 253 Kb.