1. Сбор анамнеза у беременной
1
|
Поприветствуем беременную/роженицу уважительно и доброжелательно. Представимся. Объясняем конфиденциальность информации.
|
1
|
0,5
|
0
|
2
|
Выясняем паспортные данные: имя, возраст, место жительства, профессию, место работы,
|
1
|
0,5
|
0
|
3
|
Расспрашиваем и выясняем основные жалобы, уточняем причины возникновения жалоб, обстоятельства, при которых они усиливаются или ослабевают.
|
|
|
|
4
|
Выяснить анамнез жизни: уточняем в хронологическом порядке, начиная с детства, перенесенные заболевания, операции. При наличии хронического заболевания, уточняем давность болезни, периодичность наблюдения у специалиста, время последнего обострения. Интересуемся, не болела ли женщина вирусным гепатитом, туберкулёзом, заболеваниями, передающимися половым путём, эпидокружением. Супруг, его возраст, здоровье.
|
1
|
0,5
|
0
|
5
|
Специальный анамнез: собираем сведения о менструальной функции (начало менархе, когда установились, продолжительность, через сколько дней повторяются, обильность, умеренность или скудность, дата последней менструации)
|
1
|
0,5
|
0
|
6
|
Уточняем возраст начала половой жизни, состоит ли в браке, количество браков. Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях (какие, когда).
|
1
|
0,5
|
0
|
7
|
Собираем акушерский анамнез: предшествующие беременности в хронологическом порядке, их исход, масса тела детей при рождении. Осложнения в родах и при беременности (какие, когда).
|
1
|
0,5
|
0
|
8
|
Определяем течение данной беременности: срок беременности и дату первого обращения в женскую консультацию, сведения о течении беременности по триместрам.
|
1
|
0,5
|
0
|
9
|
Осматриваем цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие периферических отёков, состояние вен на нижних конечностях. Измеряем артериальное давление, исследует пульс. Производим аускультацию сердца, легких, пальпацию живота, печени, перкуссию печени при необходимости.
|
1
|
0,5
|
0
|
10.
|
По ходу процедуры объясняем свои действия беременной/роженице, используя терпеливый и доброжелательный тон, давая возможность
задавать вопросы.
|
1
|
0,5
|
0
|
2. Проведение влагалищного исследования (двуручное исследование)
1.
|
Объясняем пациентке суть проводимого исследования
|
2.
|
Уложить пациентку на гинекологическое кресло
|
3.
|
Моем руки. Вытираем одноразовым полотенцем. Надеваем стерильные перчатки.
|
4.
|
Указательным и большим пальцами левой руки, разводя половые губы, во влагалище вводим два пальца (вначале средний палец, который надавливает промежность, а затем указательный палец).
Исследуем матку, определяем ее размер, положение, консистенцию, подвижность и болезненность
|
5
|
Оцениваем состояние влагалища:
емкость
Скаладчатость
растяжимость стенок
Наличие патологических процессов
|
6
|
Определяем состояние мышц тазового дна
|
7
|
Исследуем влагалищные своды:
Нависание, сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуация
|
8
|
|
9.
|
Оцениваем состояние влагалищной части шейки матки: При этом определяем их
положение, форму, величину, консистенцию, подвижность, болезненность, проходимость шеечного канала
|
10
|
Оцениваем болезненность состояния наружного зева
|
11
|
2 и 3 пальцы правой руки располагаю в переднем своде влагалища
|
12
|
Расположил левую руку над лоном
|
13
|
Произвожу пальпацию матки:
определяем ее положение
величину
форму
консистенцию
|
14
|
Перемещаем пальцы внутренней руки в боковой свод влагалища
|
15
|
Наружную руку переместил в соответствующую подвздошную область.
|
16
|
Произвел пальпацию придатков матки
|
17
|
Выводим пальцы из влагалища, оцениваем характер выделений (кровянистые, гнойные, слизистые).
|
18
|
Снимаем печатки, выбрасываем в специальный контейнер
|
19
|
Делаем записи в амбулаторной карте или истории болезни
|
20
|
По ходу процедуры объясняем свои действия больной, используя терпеливый и доброжелательный тон, давая возможность задавать вопросы.
|
3. Расспрос больного с бронхиальной астмой
Дневные симптомы сколько раз
Ночные сколько раз
Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю
Любое ограничение активности из-за БА
№
|
Критерии оценки
|
Оценка в баллах
|
1.
|
Приветствовал пациента, познакомился с ним
|
2
|
0
|
2.
|
Позаботился о комфорте пациента
|
2
|
0
|
3.
|
Спросил о частоте приступов удушья в течение суток, недели или месяца
|
10
|
0
|
4.
|
Выявил характер одышки (затруднен вдох или выдох)
|
10
|
0
|
5.
|
Спросил о наличии кашля
|
3
|
0
|
6.
|
Спросил о характере мокроты, если выделяется
|
10
|
0
|
7.
|
Спросил, чем провоцируются приступы удушья
|
10
|
0
|
8.
|
Спросил, чем купируется приступ
|
3
|
0
|
9.
|
Спросил о положении тела пациента во время приступа (ортопноэ)
|
10
|
0
|
10
|
Спросил о давности заболевания
|
3
|
0
|
11.
|
Спросил, обследовался ли ранее пациент
|
3
|
0
|
12.
|
Спросил, каковы были результаты
|
3
|
0
|
13.
|
Спросил, получал ли ранее какое-либо лечение.
|
3
|
0
|
14.
|
Спросил об эффективности лечения
|
3
|
0
|
15.
|
Выявил факторы риска: наличие аллергических реакций
|
10
|
0
|
16.
|
Выявил факторы риска: наличие БА у кровных родственников
|
3
|
0
|
17.
|
Выявил факторы риска: профессиональные вредности
|
3
|
0
|
18.
|
Выявил факторы риска: табакокурение
|
3
|
0
|
19.
|
Слушал внимательно, не перебивая
|
2
|
0
|
20.
|
Поощрял в разговоре
|
2
|
0
|
21.
|
Проявлял эмпатию
|
2
|
0
|
|
|
100
|
0
|
4. Интерпретация лабораторных данных при ЖДА
Нозология
|
Лаб анализы
|
|
ЖДА
I. Легкая (содержание Hb 90-120 г/л)
II. Средняя (содержание Hb 70-89 г/л)
III. Тяжелая (содержание Hb ниже 70 г/л)
|
снижение уровня Т- и В-лимфоцитов ЦП: Гипохромия показатель менее 0,86 МСНС Менее 33 %
МСV Снижен
RDW Увеличен
Тсат снижен
Гематокрит понижен
Средний диаметр эритроцитов: Уменьшен
МСН: Менее 27 пг
Железо сыворотки (Снижено )
Ферритин: пониж
Насыщение трансферрина железом: Уменьшено
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови: Повышена
Латентная железосвязывающая способность сыворотки: Выше 47 мкмоль/л
|
При уменьшении количества железа крови насыщение трансферрина снижается и, соответственно, ОЖСС возрастает.
бледноокрашенные эритроциты, снижаются показатели МНС (среднее количество гемоглобина в эритроците), MCV (средний объем эритроцита), МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроците), падает уровень гемоглобина и гематокрит.
|
Железодефицитная анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся анемией (снижение уровня гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) и дефицитом железа (снижение TSat[1] <16% и концентрации ферритина менее 30 мкг/л или нг/мл)
Синдромы – Анемический, Сидеропенический
№ п/п
|
Лабораторный показатель
|
Референсный интервал (может меняться в зависимости от лаборатории)
|
Изменения при ЖДА
|
1
|
Морфологические изменения эритроцитов
|
нормоциты – 68% микроциты – 15,2% макроциты – 16,8%
|
Микроцитоз сочетается с анизоцитозом, пойкилоцитозом, в наличии анулоциты, плантоциты
|
2
|
Цветовой показатель
|
0,86 -1,05
|
Гипохромия показатель менее 0,86
|
3
|
Содержание гемоглобина
|
Женщины – не менее 120 г/л Мужчины – не менее 130 г/л
|
Уменьшено
|
4
|
МСН
|
27-31 пг
|
Менее 27 пг
|
5
|
МСНС
|
33-37%
|
Менее 33 %
|
6
|
МСV
|
80-100 фл
|
Снижен
|
9
|
Количество ретикулоцитов
|
2-10:1000
|
Не изменено
|
11
|
Железо сыворотки
|
Женщины – 12-25 мкмль/л Мужчины –13-30 мкмоль/л
|
Снижено
|
12
|
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови
|
30-85 мкмоль/л
|
Повышена
|
13
|
Латентная железосвязывающая способность сыворотки
|
Менее 47 мкмоль/л
|
Выше 47 мкмоль/л
|
14
|
Коэффициент насыщения трансферрина железом (TSat)
|
≥16%
|
Уменьшено
|
15
|
Уровень ферритина *
|
15-150 мкг/л
|
Уменьшение
|
5. Расспрос больного с остеоартрозом
Здрасвуйте
Я ваш лечаший врач (мен сіздің емдеуші дәр.) Можно задать вам пару вопросов ?
Ваше Фио дата возразст , кем работаете, где проживаете,ИМт (әйел адам риск жоғары)
На что жалутесь какие жалобы ?
Характер боли ? С чем связыв?
Какие суставы болят ?
Во вр физ нагрузки или в покое?
После физ нагрузки услиливается ?
*Стартовые боли*
Демалған соң ауырсыну басыла ма?
Самостоятельно лечились ?
Отек ? (крепитация)
Возникает ли скованность)? Продолжительность ?
Түйіндер пайда болды ма?
Есть ли ограничение подвижности в суставе
Местное Повышение темпер ?
У родители или у родств было ли такие жалобы ?
Травма, оппер на сус ?
Вредные привычки?
Перенесенные заб?
Аллерго анамнез
6. Расспрос больного с сахарным диабетом
1) Поприветствовать больного, представиться, уточнить ФИО
2) Взять устное согласие, объяснить суть исследования, позаботиться о комфорте пациента
3) Спросил о наличии: - сухость во рту
- жажду (полидипсия)
- обильное мочеотделение (полиурия)
- повышение аппетита
- кожный зуд
- снижение массы тела
- слабость, недомогание
4) Спросил о давности заболевания
5) Обследовался ли ранее, какие результаты
6) Получал ли лечение, эффективность лечения
7) Принимает ли сейчас препараты
8) Выявил факторы риска: - ожирение (ИМТ)
- АГ, атеросклероз, стресс
- наследственность
- женщины, родившие ребенка >4,5 кг или имевших гестационный СД
СД 1 типа (молодой возраст, острое начало – полиурия, похудание)
СД 2 типа (> 45 лет, ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, СД у родственников, медленное начало)
Если больной получает лечение, уточнить наличие гипогликемии: слабость, особенно спустя 0,5 часа после инъекции инсулина, или таблетированных препаратов, сопровождается ли она потливостью, дрожью в теле или раздражительностью, потерей сознания.
ОПАСНАЯ ЖЕЛТУХА - Если появилась в 1 день, любой локализации
- Во 2 день на конечностях
- В 3 и последующие дни – стопы, кисти
Если есть желтуха, спрашиваем: Когда впервые появилась желтуха? (на какие сутки)
Осматриваем, ищем желтуху ( желтушное окрашивание склеры глаз или кожи)
Классифицируем желтуху
-Любая желтуха у младенца в
возрасте до 24 часов
- Желтые ладони и ступни в
любом возрасте
|
ТЯЖЕЛАЯ
ЖЕЛТУХА
|
Профилактически лечите гипогликемию(продолжить кормление грудью)
Дайте совет матери, как согреватьребенка по дороге в стационар.(кожа к коже или тепло одеть ребенка)
Направьте СРОЧНО в стационар.**
Объяснить матери, когда вернуться немедленно
|
Нет желтухи ладоней и
ступней спустя 24 часа после
рождения.
|
ЖЕЛТУХА (транзиторная)
|
Посоветуйте матери кормить грудью так часто и так долго, как младенец хочет, днем и ночью.
Объясните матери, когда вернуться немедленно(если будет желтушность на ладонях и стопах)
Последующий визит через 2 дня
|
Если нет желтухи
|
Желтухи нет
|
Дать советы по уходу за младенцем
|
Если ребенок в состоянии брать грудь: попросите мать кормить ребенка грудью
Если ребенок не в состоянии брать грудь, но может глотать: Дайте сцеженное грудное молоко или его заменитель;
Если нет ни того, ни другого, дайте сладкую воду;
Дайте 30-50 мл грудного молока или сладкой воды перед дорогой.
(Чтобы приготовить сладкую воду: растворить 4 чайных ложки сахара (20 гр) в 200 мл чистой воды.)
Если ребенок не может глотать: Дайте 50 мл молока или сладкой воду через назогастральный зонд
Обучите мать, как согревать ребенка по дороге в стационар.
Обеспечьте контакт кожа-к-коже ИЛИ
Хорошо оденьте ребенка: шапка, варежки, носки; Дополнительно оберните ребенка в мягкую сухую одежду, сверху накройте одеялком
НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ. ВДРУГ ЗАДАДУТ ВОПРОСЫ КАСАТЕЛЬНО ЖЕЛТУХИ
Какие ЛД нужно провести:
ОАК
ОАМ
БХАК (АлТ, АсТ, фракции билирубина, глюкоза);
Фототерапию проводят с использованием инкубатора или в теплой кроватке, в комнате, защищенной от сквозняков.
Глаза ребенка должны быть защищены светонепроницаемой повязкой.
Следуйте инструкции производителя, согласно которой установите лампу на рекомендуемое расстояние и своевременно меняйте источники света.
Контролируйте температуру тела ребенка и температуру воздуха под лампой каждые 3 часа. Поддерживайте температуру тела на уровне 36,5–37,5 °С.
Переворачивайте ребенка каждые 3 часа.
5. Взвешивайте ребенка как минимум один раз в день.
6. В ходе фототерапии стул ребенка может быть жидким и иметь желтый цвет. Это нормально и не требует лечения.
7. Продолжайте грудное вскармливание по требованию, без ночных перерывов, не менее 8 раз в день.
8. Если ребенок во время фототерапии получает сцеженное грудное молоко или внутривенное введение растворов, рекомендуется увеличить объем молока/растворов до 10% от общей суточной потребности.
9. Определяйте уровень ОБС
каждые 12 часов.
Фототерапия у новорожденного прекращается в случае устойчивого снижения концентрации билирубина сыворотки крови в течение 24-36 часов ниже значений, ставших основанием для начала фототерапии и наличия либо отсутствия факторов риска.
10. Сбор анамнеза у матери ребенка с низким весом с использованием коммуникативных навыков (ИВБДВ)
1) Поприветствовал пациента
2) Представился сам
3) Спросил с какой проблемой обратилась мать
4) Спросила есть ли трудности при кормлении
5) Спросил есть ли молочница белый налёт во рту если кормится грудью
6) Спросил если трудности при кормлении/ у матери трещина сосков/ у матери гипогалактия/ у матери мастит/ если кормится грудью
7) Спросил есть ли у ребёнка рвота после каждого кормления
8) Спросил если кормится грудью ток сколько раз за 24 часа
9) Спросил не кормится ли менее 8 раз за 24 часа
10) Спросил кормится ли ночью
11) Резюмировал сказанное
11. Расспрос больного с варикозным расширением вен нижних конечностей
1) Поприветствовать больного, представиться, уточнить ФИО
2) Взять устное согласие, объяснить суть исследования, позаботиться о комфорте пациента
Спросил о наличии:
- боль в икроножных мышцах (тупая, ноющая)
- тяжесть в икроножных мышцах
- утомляемость ног, отечность нижних конечностей, зуд, жжение
- у женщин (усиливается перед менструацией)
- наличие трофических изменений кожных покровов (гиперпигментация, появл. язвы, дерматит)
Выявляем факторы риска:
- наследственность
- малоподвижный образ жизни
- регулярный прием гормональных препаратов
- беременность
- постоянное ношение неудовлетворительной, высокой обуви
3) Спросил о давности заболевания
4) Получал ли лечение
5) Спросил об эффективности лечения
12. Расспрос больного с хроническим геморроем
№
|
Критерии оценки
|
Оценка в баллах
|
1.
|
Приветствовал пациента, познакомился с ним
|
4
|
0
|
2.
|
Объяснил суть проводимого исследования
|
4
|
0
|
3.
|
Спросил о наличии болей в области прямой кишки
|
15
|
0
|
4.
|
Спросил о наличии крови в кале после акта дефекации
|
15
|
0
|
5.
|
Спросил о наличии зуда в области ануса
|
15
|
0
|
6.
|
Спросил о наличии запоров
|
15
|
0
|
7.
|
Спросил о давности заболевания
|
4
|
0
|
8.
|
Ознакомился с результатами предыдущего исследования (если токовы были)
|
4
|
0
|
9.
|
Спросил, получал ли ранее какое-либо лечение.
|
4
|
0
|
10.
|
Спросил об эффективности лечения
|
4
|
0
|
11.
|
Выявил факторы риска: тяжелый физический труд
|
4
|
0
|
12.
|
Выявил факторы риска: профессия, связанная с малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем
|
3
|
0
|
13.
|
Слушал внимательно, не перебивая
|
3
|
0
|
14.
|
Поощрял в разговоре
|
3
|
0
|
15.
|
Проявлял эмпатию
|
3
|
0
|
|
|
100
|
0
| |
Скачать 46.1 Kb.