индивидуальная программа КБТ- терапии больной А.. Составить индивидуальную программу КБТ- терапии больной А. 1. Составить индивидуальную программу кбт терапии больной А
 Скачать 31.55 Kb.
|
|
1. Составить индивидуальную программу КБТ- терапии больной А. А., 16 лет. Anamnesis vitae. Родилась и проживает в небольшом отдаленном районном центре. Воспитывается родителями, старшая из двоих детей. Родилась от нормальной беременности, в детстве развивалась по возрасту. В школу пошла с 7 лет, учится хорошо, участвует в школьных олимпиадах по физике, активно занимается спортом. В настоящее время учится в 8 классе. Из заболеваний: простудные, пневмония в двухлетнем возрасте, гастрит, бронхиальная астма. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ, гемотрансфузии, аллергические реакции отрицает. Менструации начались с 11 лет, с 14 лет вторичная аменорея, на фоне приема дидрогестерона цикл временно восстанавливается, при отмене препарата вновь исчезает. Anamnesis morbi. В общении со сверстниками ранее проблем не возникало, была в меру общительной, активной. Впервые изменения поведения возникли около трех лет назад, после того как гостила у бабушки и набрала 3 кг веса, после чего захотела «сбросить вес». Начала активно заниматься спортом, бегать, плавать в бассейне, ограничивать себя в еде. Не завтракала, не обедала, на ужин съедала большое количество пищи, затем вызывала рвоту. В течение года вызывала рвоту ежедневно. Потеряла в весе с 63 до 46 кг (рост пациентки – 175 см). Обратилась к психиатру в сопровождении матери. В сознании, ориентирована верно. На вопросы отвечает по существу. Подробно рассказывает о себе, своих переживаниях. Астенизирована. Настроение снижено. Интеллектуально достаточно хорошо развита. Нарушений памяти нет. Внимание рассеянное. Просит помощи. Жалуется на слабость, рассеянность, колебания настроения в последнее время. На момент осмотра суицидальных мыслей нет. Доброжелательна, улыбчива, настроение хорошее, планы на будущее реальные, конкретные. Задания выполняет с готовностью, в хорошем темпе. Интересуется результатами исследования. Ответы на вопросы носят социально одобряемый характер. Сожалеет о своем поведенческом экспромте, «сейчас кушаю, набрала 2,5 кг». Темп мышления средний. Не истощается. Критика формально сохранена. Мыслительная деятельность: исследование мышления не выявило грубых нарушений построения логических структур – последовательное, логичное. Ярко выраженных органических знаков на момент исследования не выявляется. Заключение: сочетанность показателей отражает проблему смешанного типа реагирования с эмоциями астенического регистра интровертированно направленной личности. Стремление к сохранению миролюбивых отношений с окружающими, несмотря на внутренний протест. Экзальтация чувств под контролем. Возможности психосоциальной адаптации достаточные. ЭЭГ (13.02.2017): патологических изменений биоэлектрической активности головного мозга не отмечено. Невролог (03.02.2017): на момент осмотра данных за неврологическую патологию нет. Осмотр терапевта (13.02.2017): жалоб не предъявляет. Анамнез: простудные, гипотония. Объективно: температура тела 36 о С, общее состояние удовлетворительное, лимфоузлы не увеличены, безболезненны, щитовидная железа не увеличена, кожа чистая, влажная, склеры чистые. Отеков нет. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Костно-суставной аппарат без видимых изменений. Сердце: тоны ритмичные, ясные. Пульс: 80 в минуту. А/Д: 80/50 мм рт. ст. Легкие: дыхание везикулярное. ЧД: 16 в минуту, КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 71 легочный звук. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Аппетит не нарушен. Мочеиспускания свободные, безболезненные. Симптом Пастернацкого (-). Мочевой пузырь не увеличен. Диагноз: гипотонический синдром (?). Рекомендации: контроль А/Д. Первые дни больная тяготилась обстановкой отделения, держалась обособленно, была замкнута, большую часть времени лежала в постели, жаловалась на слабость. Пищу принимала в ограниченном количестве, находилась под постоянным контролем. В результате лечения состояние с положительной динамикой. Настроение улучшилось, нормализовался ночной сон, уменьшилась фиксация на объеме съедаемой порции. Аппетит достаточный, съедает все порции пищи. Стала активнее, общительнее, высказывает реальные планы на будущее, много читает. Получает витаминотерапию, ноотропы, флуоксетин 20 мг в сутки. Проводится когнитивноповеденческая психотерапия. Набор веса за период лечения нестабильный (с 48 до 49,2 кг, затем 48,1 кг). Настроена на дальнейшее лечение в стационаре. Индивидуальная программа КБТ- терапии больной А. Когнитивно-поведенческие психотерапевтические методы направлены на изменения дисфункциональных и иррациональных мыслей, убеждений и ценностей. При проработке такого рода мыслей и установок приходится сталкиваться с убеждениями вроде следующего: «Только при стройном телосложении я буду иметь успех и приниматься другими; если же я буду совсем худой или толстой, меня не будут ценить, я не буду иметь успеха и останусь одинокой» (Fichter). При когнитивной терапии речь идет о том, чтобы ставить под сомнение эти иррациональные установки, приводящие к устойчиво заниженной самооценке, и противопоставлять им реальные ценности. Переживание собственной ценности должно быть отделено от темы «внешность и фигура». Цель 1. Добиться того, чтобы пациент изменил отношение к самому себе и перестал думать, что он какой-то не такой или не соответствует каким-то стандартам, стал относиться к себе как к человеку, имеющему определенные особенности и обладающему индивидуальностью. Цель 2. Научить пациента контролировать свои негативные автоматические мысли. Цель 3. Научить пациента самостоятельно находить связь между когнициями и дальнейшим своим поведением. Цель 4. Чтобы в дальнейшем человек самостоятельно смог анализировать и правильно перерабатывать появившуюся информацию. Цель 5. Человек в процессе терапии учится самостоятельно принимать решение о замене дисфункциональных разрушительных автоматических мыслей на реалистические жизнеутверждающие. Шаг 1. Выявление автоматических мыслей Автоматические мысли (когниции) – это мысли, которые формируются в течение жизни человека, на основе его деятельности и жизненного опыта. Они появляются спонтанно и заставляют человека в данной ситуации поступать именно так, а не иначе. Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные и единственно верные. Негативные разрушающие когниции – это мысли, которые постоянно «вертятся в голове», не дают адекватно реагировать на происходящее, изматывают эмоционально, доставляю физический дискомфорт, разрушают жизнь человека и выбивают его из социума. Для выявления автоматических мыслей используются следующие методы: - Запись пациенткой мыслей при выполнении ежедневных действий. Причем это должно происходить в порядке очередности возникновения мыслей, что позволит выявить их приоритетность в мотивации поступков пациента. Обычно первая пришедшая в голову мысль и будет самой важной. На ее коррекцию и должны быть направлены главные усилия психотерапевта. - Когнитивная репетиция, связанная с мысленным проигрыванием негативных ситуаций и словесным озвучиванием появляющихся автоматических мыслей. Все результаты эксперимента записываются в отдельном дневнике мыслей, в котором также фиксируются и все мысли, возникающие у пациента в течение нескольких дней для выявления наиболее значимых. - Отстранение – своеобразное абстрагирование от собственной мысли и ее объективная оценка. Позволяет выделить и осознать самопроизвольность плохих мыслей, автоматический характер их возникновения, заложенный предыдущим негативным опытом, а также их неадаптивность, т.е. способность вызывать разрушительные отрицательные эмоции. Шаг 2.После выявления автоматических мыслей начинается работа по их изменению и исправлению искажений Для этого используются такие способы: - Аргументация и контраргументация с записыванием и многократным прочитыванием аргументов «за» и «против» при появлении автоматический мысли. При частом воспроизведение мозг человека запомнит полезные аргументы и удалит из быстрой памяти «вредные» мотивы. - Техника колонок. Представляет собой заполнение таблицы с несколькими колонками – в первой фиксируется проблема, во 2-й – сопровождающие ее чувства и эмоции, в 3-й – возникающие при этом автоматические мысли, в 4-й – аргументы «за» них, а в 5-й – «против». - Ведение личного дневника. Чтобы детально проанализировать ситуацию рекомендуется завести дневник, в котором будут отображаться мысли, ощущения и чувства. Для этого нужно в течение нескольких недель фиксировать три параметра: 1. время приема пищи; 2. состав еды и количество; 3. причину употребления еды. После подробных записей в дневнике можно сформулировать четкое представление и связь между питанием, причиной и убеждениями. Будет четко видно, на каком именно этапе происходит переедание, чтобы впоследствии изменить стратегию. Ведение личного дневника помогает развивать осознанность в питании, ощущениях и чувствах, связанных с едой. После этого автоматические привычки, выработанные годами, начинают ослабевать, а на смену приходит более правильное пищевое поведение. - Выход из окружения, которое может быть токсичным или зависимым. Суть этой техники заключается в том, чтобы перестать зацикливаться на правильном питании, не смотреть передачи, связанные с похудением, не применять на себе диеты и минимизировать разговоры на эту тему. Эта методика направлена на выход из токсичного окружения, которое в буквальном смысле разъедает мозг. Эмоциональный стресс от информации, направленной на похудение, сам по себе провоцирует переедание, поэтому нужно отказаться от этого. Вместо изучения информации о правильном питании, лучше использовать это время на реализацию своих желаний или хобби. . Шаг 3 Формирование позитивного мышления. Закрепление результатов. Люди, зацикленные на своей внешности, склоны не только к обобщению, но и обесцениванию своих достижений. Они часто списывают со счетов свои личные победы, успехи в работе и другие положительные аспекты своей жизни. Ведь зацикленность на внешности не дает возможности посмотреть на себя реального. Вместо того, чтобы наслаждаться успехами, человек фокусируется на негативных событиях даже когда есть выраженные реальные положительные стороны. В таком состоянии игнорируются важные нюансы ситуации и выдаются крайние оценки. Поэтому нужно обязательно работать с изменением мышления в положительную сторону. Для закрепления положительного эффекта КПТ важно использовать такие упражнения, как: • Повторение – многократное проигрывание желаемого мышления и поведения на практике, причем с закреплением позитивных эмоций и мыслей. • Совместная с психотерапевтом разработка плана будущих действий, включающего условия и сроки выполнения, а также последовательности действий при возникновении экстремальных или непредвиденных ситуаций. |