10. Осложнение одонтогенных флегмон лица (медиастинит, сепсис) Медиастинит Медиастинит

• Название: 10. Осложнение одонтогенных флегмон лица (медиастинит, сепсис) Медиастинит Медиастинит
• Дата: 26.03.2023
• Размер: 67.35 Kb.
• Имя файла: Soldatova_E_V_402p.docx
• Тип: Документы; #1016414

10. Осложнение одонтогенных флегмон лица (медиастинит, сепсис)

Медиастинит

Медиастинит – острое разлитое воспаление клетчатки средостения.

Медиастиниты могут возникнуть:

• 
  первично: в результате травмы или операции на органах средостения;
  
• 
  вторично, как осложнение различных гнойных процессов.
  

Одоногенный медиастинит всегда является вторичным. Он развивается в результате прогрессирующих гнойно-воспалительных процессов, «входными воротами» инфекционного агента при которых является зуб.

Как правило, это обострившийся хронический периодонтит моляров нижней челюсти или болезни прорезывания зубов 3.8 и 4.8 с последующим развитием острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти с вовлечением околочелюстных мягких тканей в виде флегмон одного или нескольких клетчаточных пространств (поднижнечелюстной области, крылонижнечелюстного, окологлоточного пространств, дна полости рта).

Из этих очагов гнойно-воспалительный процесс распространяется в клетчаточные пространства шеи, а затем – в средостение.

Кроме того, к медиастиниту могут привести воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, развивающиеся в результате ее повреждения.

Распространение инфекции в средостение при одонтогенном медиастините чаще всего происходит контактным путем, очень редко лимфогенным или гематогенным путем.

Медиастинит вызывается гнойной неспецифической инфекцией:

• 
  Возбудители:
  
• 
  Стафилококк
  
• 
  Стрептококк
  
• 
  Пневмококк
  
• 
  Синегнойная палочка
  
• 
  Их ассоциации
  
• 
  Гнилостная и анаэробная флора
  

Основные источники пути распространения инфекции:

• 
  вдоль мышечных волокон между первой и второй фасциями шеи соответственно расположению подкожной мышцы;
  
• 
  по сосудисто-нервному пучку;
  
• 
  по клетчатке боковой поверхности трахеи и пищевода;
  
• 
  из отделов шеи, где локализуются околочелюстные флегмоны.
  

Задний медиастинит при флегмонах одонтогенной этиологии развивается значительно реже. Анатомической предпосылкой для распространения гноя в заднее средостение является его сообщение с ретровисцилярным клетчаточным пространством шеи.

Экссудат попадает в околотрахеальную клетчатку шеи между париетальным и висцеральным листками IV фасции шеи и распространяется по клетчатке боковой поверхности трахеи, задней и боковой поверхности пищевода в заднее средостение.

Классификация медиастинитов:

А. По этиологии и патогенезу

I. Первичные или травматические:

• 
  при ранениях средостения без повреждения органов средостения
  
• 
  при ранениях средостения с повреждением органов средостения
  
• 
  при ранениях средостения, сочетанных с ранениями плевры и легких.
  

II. Вторичные:

• 
  контактные;
  
• 
  метастатические с выясненным источником инфекции;
  
• 
  метастатические с невыясненным первичным источником инфекции.
  

Б. По распространенности

• 
  острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;
  
• 
  ограниченные гнойные и негнойные воспаления клетчатки средостения —абсцессы единичные и множественные;
  
• 
  разлитые (флегмоны):
  
• 
  склонные к отграничению,
  
• 
  прогрессирующие.
  

В. По характеру экссудата и виду возбудителя инфекции

• 
  гнойные
  
• 
  серозные
  
• 
  гнилостные
  
• 
  гангренозные
  
• 
  анаэробные
  

Г. По локализации
Передние:

• 
  верхние, с расположением воспалительного процесса выше уровня третьего межреберья,
  
• 
  нижние, книзу от третьего межреберья,
  
• 
  всего переднего отдела средостения.
  

Задние:

• 
  верхние, с расположением воспалительного процесса выше уровня V грудного позвонка,
  
• 
  нижние, книзу от V грудного позвонка,
  
• 
  всего заднего отдела средостения.
  
• 
  Тотальные (с распространением воспалительного процесса на клетчатку всего средостения).
  

Д. По клиническому течению

Острые медиастиниты:

• 
  молниеносная форма,
  
• 
  острая форма,
  
• 
  подострая форма.
  
• 
  Хронические медиастиниты:
  
• 
  первично-хронические,
  
• 
  вторично-хронические.
  

Симптоматика одонтогенного медиастинита:

Первая группа симптомов:

1.Интенсивная боль:

• 
  проявляющаяся в загрудинном пространстве и усиливающаяся при запрокидывании головы (симптом Герке);
  
• 
  при пальпации, поглаживании или оттягивании кверху сосудисто-нервного пучка (симптом Иванова);
  
• 
  при глотании или при покашливании.
  

2.Покашливание.

3.Втягивание кожных покровов в области яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щербо).

4.Усиление загрудинных болей и появление кашлевого рефлекса при поколачивании области пяточных костей при вытянутых нижних конечностях в лежачем положении больного (симптом Попова).

5.Усиление болей при надавливании на остистые отростки позвонков.

6.Резкая болезненность в области грудины и ребер.

7. Кожные покровы лица, шеи, грудной клетки цианотичны, пастозны, с мраморным оттенком;

8. Одышка, число дыхательных движений достигает 45-50 в минуту. Дыхание поверхностное, вдох значительно укорочен, а выдох в 2-3 раза удлинен;

9. Пациент принимает вынужденное положение: сидя с опущенной головой; лежа на боку с поджатыми к животу ногами («поза эмбриона»). Попытка распрямиться усиливает боли в спине, грудной клетке, сопровождается приступами кашля и рвотой.

Вторая группа симптомов (симптомы общей интоксикации):

• 
  Ареактивность
  
• 
  Апатия
  
• 
  Сонливость
  
• 
  Бред
  
• 
  Помрачнение сознания
  
• 
  Иногда возбуждение с появлением признаков агрессии, реже эйфория
  

Третья группа симптомов - результат сдавления сосудов и нервных стволов. Она проявляется:

• 
  Синдромом верхней полой вены: отек верхней части туловища, шеи и лица, расширение подкожных вен, цианоз кожных покровов лица, усиление головной боли, шум в ушах;
  
• 
  Симптомами сердечно-сосудистой недостаточ-ности;
  
• 
  Симптомами сдавления диафрагмального нерва. Этот симптом проявляется ухудшаем дыхания, появлением икоты;
  
• 
  Симптомами сдавление блуждающего нерва, что приводит к брадикардии.
  

Обследование пациента с одонтогенным медиастинитом или подозрением на него должно включать:

• 
  физикальное исследование;
  
• 
  лучевые методы исследования;
  
• 
  исследование крови (общий анализ крови, биохимические исследования крови; развернутую коагулограмму);
  
• 
  общий анализ мочи.
  

Медиастинит дифференцируют:

• 
  с пневмонией;
  
• 
  с острым плевритом;
  
• 
  с экссудативным перикардитом;
  
• 
  с нагноившейся дермоидной кистой средостения;
  
• 
  с туберкулезом грудных позвонков, осложнившимся натечными абсцессами в средостение;
  
• 
  с раком пищевода и корня легкого с распадом.
  

Комплексное лечение больных одонтогенным медиастинитом включает:

• 
  предоперационную подготовку;
  
• 
  первичную хирургическую обработку и дренирование первичного одонтогенного очага и средостения;
  
• 
  послеоперационную терапию, включающую:
  
• 
  антибактериальные препараты;
  
• 
  интенсивную дезинтоксикационную терапию;
  
• 
  Симптомами сдавления диафрагмального нерва. Этот симптом проявляется ухудшаем дыхания, появлением икоты;
  
• 
  Симптомами сдавление блуждающего нерва, что приводит к брадикардии.
  

Лечение больных с одонтогенным медиастинитом следует осуществлять в отделении интенсивной терапии и реанимации при участии челюстно-лицевых и торакальных хирургов.

Сепсис

Сепсис – одна из тяжелых форм осложненного течения неспецифического гнойно-воспалительного заболевания. Возникает в условиях нарушенной реактивности и является следствием несостоятельности местных защитных барьеров.

Под сепсисом понимают генерализованный инфекционный процесс, сопровождающийся диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и характеризующийся полиорганной недостаточностью.

Сепсис обусловлен непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризуется несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто проявляется образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.

При одонтогенном (стоматогенном) сепсисе первичный очаг локализуется в полости рта.

Сепсис развивается:

• 
  При поступлении в кровеносное русло чрезвычайно большого количества возбудителей и высокой вирулентности;
  
• 
  При резком ослаблении (анергическое состояние) защитных механизмов.
  

Клинические формы течения сепсиса:

• 
  Гнойно-резорбтивная лихорадка;
  
• 
  Септицемия – длительное наводнение кровеносного русла и всего организма бактериями и их токсинами;
  
• 
  Септикопиемия – образование новых вторичных очагов в виде абсцессов легких, множественных абсцессов почек и др.;
  
• 
  Хронический сепсис.
  

Классификация сепсиса

1.По наличию очага инфекции:

• 
  первичный (криптогенный);
  
• 
  вторичный (при наличии первичного очага);
  

2.По локализации первичного очага:

• 
  хирургический (различные острые и хронические гнойные хирургические заболевания, травма, диагностические процедуры, осложнения оперативных вмешательств);
  
• 
  акушерско-гинекологичекий;
  
• 
  урологический;
  
• 
  отогенный, одонтогенный и др.
  

3.По виду возбудителя:

• 
  грамположительный: стафилококковый, стрептококовый и др.
  
• 
  грамотрицательный: колибациллярный, синегнойный,протейный
  
• 
  клостридиальный
  

4.По фазам развития:

• 
  начальная фаза сепсиса (токсемия);
  
• 
  септицемия (бактериемия без гнойных, метастазов);
  
• 
  септикопиемия (постоянная бактериемия с гнойными метастазами);
  

5.По клиническому течению

• 
  молниеносный;
  
• 
  острый;
  
• 
  септический шок;
  
• 
  подострый;
  
• 
  хронический.
  

Диагностика сепсиса сложна



Лечение

Эффективная терапия возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. При этом неадекватная стартовая антимикробная терапия – существенно повышает риск летального исхода у этих пациентов.

Она складывается из:

• 
  хирургического лечения;
  
• 
  антибактериальной терапии;
  
• 
  гемодинамической поддержки;
  
• 
  респираторной терапии;
  
• 
  контроля гликемии;
  
• 
  использования кортикостероидов;
  
• 
  применения активированного протеина С - основного физиологического антикоагулянта обеспечивающего физиологическую антитромботическую активность крови и обладающего выраженной противовоспалительной и антиапоптозной активностью;
  
• 
  иммунокоррегирующей терапии;
  
• 
  профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений;
  
• 
  профилактики стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
  
• 
  методов экстракорпоральной детоксикации;
  
• 
  рационального питания.