Реферат хобл. реферат хобл. 2. Классификация хобл классификация хобл производится по степени тяжести (стадиям) заболевания. Выделяют 4 стадии хобл
 Скачать 23.12 Kb.
|
|
Определение ХОБЛ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) — первично хроническое воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной патологической воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям. Эпидемиология ( распространенность ) ХОБЛ. 2. Классификация ХОБЛ Классификация ХОБЛ производится по степени тяжести (стадиям) заболевания. Выделяют 4 стадии ХОБЛ. Согласно международным рекомендациям [Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2003], определяющим и объединяющим признаком всех стадий ХОБЛ является снижение соотношения ОФВ ФЖЕЛ < 70 %, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить степень тяжести (стадию) ХОБЛ: — легкое (I стадия), — среднетяжелое (II стадия), — тяжелое (III стадия), — крайне тяжелое (IV стадия) течение, служит значение показателя ОФВ1 (определяемого после назначения бронхолитических препаратов). Клиническая картина Кашель - наиболее ранний симптом болезни. Он часто недооценивается пациентами, будучи ожидаемым при курении и воздействии поллютантов. На первых стадиях заболевания он появляется эпизодически, но позже возникает ежедневно, изредка - появляется только по ночам. Вне обострения кашель, как правило, не сопровождается отделением мокроты. Иногда кашель отсутствует при наличии спирометрических подтверждений бронхиальной обструкции. Мокрота - относительно ранний симптом заболевания. В начальных стадиях она выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам, и имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота - признак обострения заболевания. Одышка возникает примерно на 10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. Одышка чаще смешанного типа, реже встречается экспираторная. На более поздних стадиях одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности, и со временем становится более выраженной. Она является частой причиной обращения к врачу. Для оценки степени выраженности одышки предложена шкала одышки Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale - модификация шкалы Флетчера: Шкала одышки Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale степеньТяжестьОписание0НетОдышка только при очень интенсивной нагрузке1ЛегкаяОдышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме2СредняяОдышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста3ТяжелаяОдышка заставляет останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 метров4Очень тяжелаяОдышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при переодевании Клинические формы. При обследовании ХОБЛ на далеко зашедшей стадии заболевания выявляются 2 типа клинической картины: эмфизематозный и бронхитический. Основные различия представлены в таблице: Клинические варианты ХОБЛ. ПризнакБронхитический типЭмфизематозный типСоотношение кашля и одышкипревалирует кашельпревалирует одышкаОбструкция бронховвыраженаМенее выраженаГипервентиляция легкихвыражена слабовыражена сильноЦианоздиффузный синийрозово-серыйЛегочное сердцев раннем возрастеВ пожилом возрастеПолицитемиячастоочень редкоКахексияне характерначастоЛетальный исходв молодые годыВ пожилом возрасте Эмфизематозную форму ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения поверхности легких для диффузии газов. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т. к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается уже в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, т. к. редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности. При бронхитической форме ХОБЛ наблюдается постоянная гиперсекреция, что вызывает увеличение сопротивления на вдохе и на выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные, в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов, значительная гипоксемия, эритроцитоз, стойкая легочная гипертензия ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Чаще приведенные типы сочетаются у одного и того же больного, однако нередко можно отметить преобладание эмфизематозного или бронхитического компонента. Фаза заболевания. Обострение ХОБЛ - ухудшение самочувствия в течение не менее двух дней подряд, возникающее остро. Для обострения характерно усиление кашля, увеличение количества и состава отделяемой мокроты, усиление одышки. Во время обострения модифицируется терапия и добавляются другие лекарства. Ниже приведены критерии некоторых рабочих групп: Критерии обострения ХОБЛ Критерии Anthonisen et al., 1987 годКритерии BTS (Британское Торакальное Сообщество), 1997 годКритерии рабочей группы, 2000 годБольшие критерии Усиление одышки Увеличение количества мокроты Усиление «гнойности» мокроты Малые критерии Инфекция верхних дыхательных путей Лихорадка Свистящее дыхание Усиление кашля Учащение ЧСС или ЧДД на 20 % и болееУвеличение количества мокроты Усиление «гнойности» мокроты Усиление одышки Свистящее дыхание Заложенность в грудной клетке Задержка жидкостиРеспираторные признаки Усиление одышки Увеличение количества и «гнойности» мокроты Усиление кашля Частое поверхностное дыхание Системные признаки Повышение температуры тела Учащение ЧСС Нарушение сознания Обострение диагностируется на основе совокупности критериев. Anthonisen et al. выделяют также 3 типа обострения ХОБЛ: üобострение I типа - сочетание всех трёх больших критериев; üобострение II типа - наличие двух из трёх больших критериев; üобострение III типа - сочетание одного большого критерия с одним или несколькими малыми критериями. Осложнения ХОБЛ: üострая или хроническая дыхательная недостаточность; üвторичная полицитемия; üхроническое легочное сердце; üзастойная сердечная недостаточность; üпневмония; üспонтанный пневмоторакс; üпневмомедиастинум. Формулировка диагноза Согласно международной программе GOLD (2003), у больных ХОБЛ нужно указывать фазу болезни и степень тяжести заболевания, вариант течения, состояние больного (обострение или ремиссия), а затем перечислять осложнения, возникшие в ходе развития заболевания. Пример формулировки диагноза: ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, крайне тяжелое течение, обострение, хронический гнойный бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, Н III, ДН III. Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии Медикаментозная терапия Бронхолитики являются основой симптоматического лечения ХОБЛ. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений OФВ1. Предпочтительна ингаляционная терапия. При всех стадиях ХОБЛ необходимо исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и применение бронходилататоров короткого действия по потребности. Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности. Обычно их применяют каждые 4-6 часов. При ХОБЛ не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии. Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с β2-агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами. Общие принципы фармакотерапии 1. При легкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания регулярная лекарственная терапия не требуется. 2. Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяются по требованию. 3. Если ингаляционные бронходилататоры не доступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия. 4. Антихолинергические препараты считаются средствами первого выбора при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ. 5. М-холинолитик короткого действия (ипратропиума бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия. 6. Согласно исследованиям, применение тиотропия бромида эффективно и безопасно при лечении больных с ХОБЛ. Показано, что прием тиотропия бромида 1 раз в сутки (по сравнению с сальметеролом 2р./сут.) приводит к более выраженному улучшению функции легких и уменьшению одышки. Тиотропия бромид снижает частоту обострений ХОБЛ при годичном применении в сравнении с плацебо и ипратропия бромидом и при 6-месячном применении в сравнении с сальметеролом. Таким образом, тиотропия бромид, применяемый 1 раз в сутки, представляется лучшей основой для комбинированного лечения ХОБЛ II–IV стадии. 7. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но являются препаратами "второй линии" ввиду их потенциальной токсичности. При более тяжелом течении заболевания ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии. 8. При стабильном течении ХОБЛ более эффективно применение комбинации антихолинергических препаратов c β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия. Небулайзерная терапия бронхолитическими препаратами показана больным с ХОБЛ III и IV стадии. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии осуществляется мониторинг ПСВ в течение 2 недель лечения; терапия продолжается даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха. 9. При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными ГКС. Эффективность ГКС при ХОБЛ ниже, чем при бронхиальной астме, в связи с этим их применение ограничено. Длительное лечение ингаляционными ГКС больным с ХОБЛ назначается дополнительно к бронхолитической терапии в следующих случаях: - если у пациента в ответ на это лечение наблюдается значительный прирост OФВ1; - при тяжелом/крайне тяжелом течении ХОБЛ и частых обострениях (3 раза и более за последние 3 года); - регулярное (постоянное) лечение ингаляционными ГКС показано больным с III и IV стадией ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС. Когда применение ингаляционных ГКС ограничено по экономическим причинам, воможно назначение курса системных ГКС (не дольше, чем на 2 недели) для выявления пациентов с выраженным спирометрическим ответом. Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется. Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения 1. На легкой стадии (I): лечение бронходилататорами не показано. 2. На среднетяжелой (II), тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) стадиях: - регулярный прием М-холинолитиков короткого действия или - регулярный прием М-холинолитиков длительного действия или - регулярный прием β2-агонистов длительного действия или - регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия или - регулярный прием М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия или - ингаляционные β2-агонисты длительного действия + теофиллины длительного действия или - регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия +ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия + теофиллины длительного действия Примеры схемы лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения Все стадии (I, II, III, IV) 1. Исключение факторов риска. 2. Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной. 3. При необходимости - ингаляции одного из следующих препаратов: - сальбутамол (200-400 мкг); - фенотерол (200-400 мкг); - ипратропия бромид (40 мкг); - фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (2 дозы). Стадии II, III, IV Регулярные ингаляции: - ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или - тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. или - сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или - формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или - формотерол "Аутохалер"12-24 мкг 2 р./сут. или - фиксированная комбинация фенотерола+ипратропия бромида 2 дозы 4 р./сут. или - ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. (или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут.) или - тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или (сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг) или - ормотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или - тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или - формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут.+ внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. Стадии III и IV: - беклометазон 1000-1500 мкг/сут. или будесонида 800-1200 мкг/сут. или - флютиказона пропионата 500-1000 мкг/сут. - при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС или - фиксированная комбинация сальметерола 25-50 мкг + флютиказона пропионата 250 мкг (1-2 дозы 2 р./сут.) или формотерола 4,5 мкг + будесонида 160 мкг (2-4 дозы 2 р./сут.) показания те же, что и для ингаляционных ГКС. По мере утяжеления течения заболевания эффективность медикаментозной терапии снижается. Кислородотерапия Основная причина смерти больных ХОБЛ - острая дыхательная недостаточность. В связи с этим коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее обоснованным методом лечения тяжелой дыхательной недостаточности. У больных с хронической гипоксемией применяется длительная кислородотерапия (ДКТ), которая способствует снижению летальности. ДКТ показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ, если возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O2 выше пограничных значений. Цель ДКТ - повышение РаО2 не менее чем до 60 мм рт.ст. в покое и/или SatO2 - не менее 90%. ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (РаО2 > 60 мм рт.ст.). Показания к ДКТ должны основываться на параметрах газообмена, которые оценивались только во время стабильного состояния больных (через 3-4 недели после обострения ХОБЛ). Показания к постоянной кислородотерапии: - РаО2 < 55 мм рт.ст. или SatO2 < 88% в покое; - РаО2 - 56–59 мм рт.ст. или SatO2 - 89% при наличии хронического легочного сердца и/или эритроцитоза (гематокрит > 55%). Показания к "ситуационной" кислородотерапии: - снижение РаО2 < 55 мм рт.ст. или SatO2 < 88% при физической нагрузке; - снижение РаО2 < 55 мм рт.ст. или SatO2 < 88% во время сна. Режимы назначения: - поток О2 1–2 л/мин. - для большинства больных; - до 4–5 л/мин. - для наиболее тяжелых больных. В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин. по сравнению с оптимальным дневным потоком. Согласно международным исследованиям MRC и NOTT (от nocturnal oxygen therapy), рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч./сут. с перерывами, не превышающими 2 часа подряд. Возможные побочные эффекты кислородотерапии: - нарушение мукоцилиарного клиренса; - снижение сердечного выброса; - снижение минутной вентиляции, задержки углекислоты; - системная вазоконстрикция; - фиброз легких. Длительная механическая вентиляция легких Неинвазивная вентиляция легких проводится при помощи маски. Спосбоствует улучшению газового состава артериальной крови, сокращению дней госпитализации и улучшению качества жизни больных. Показания к длительной механической вентиляции у больных ХОБЛ: - РаСО2 > 55 мм рт.ст.; - РаСО2 в пределах 50–54 мм рт.ст. в сочетании с ночной десатурацией и частыми эпизодами госпитализации больного; - одышка в покое (частота дыхательных движений > 25 в минуту); - участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (абдоминальный парадокс, альтернирующий ритм - чередование грудного и брюшного типов дыхания. Показания к искуственной вентилияции легких при острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ Абсолютные показания: - остановка дыхания; - выраженные нарушения сознания (сопор, кома); - нестабильные гемодинамические нарушения (систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин.); - утомление дыхательной мускулатуры. Относительные показания: - частота дыхательных движений > 35/мин.; - тяжелый ацидоз (рН артериальной крови < 7,25) и/или гиперкапния (РаСО2 > 60 мм рт.ст.); - РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии. - неэффективность неинвазивной вентиляции легких. |