Клиническая фармакология. экзамен. 24. Уровни доказательности
 Скачать 26.65 Kb.
|
|
24.Уровни доказательности: А.Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В. Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию С. Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). D.Описание серии случаев , неконтролируемое исследование или мнение экспертов Класс I :Польза и эффективность диагностического метода или лечебного вмешательства доказаны и/или общепризнанны Класс II: Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффектив- ности метода лечения Класс IIa :Имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного вмешательства Класс IIb :Польза/эффективность менее убедительны Класс III: Имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение беспо- лезно/не эффективно и в некоторых случаях может быть вредным. 25. В-блокаторы блокаторы рецепторов ангиотензина. Ингибиторы АПФ Тиазидные диуретики. Антагонисты кальциевых каналов. Другие препараты Ингибиторы АПФ нельзя комбинировать с блокаторами рецепторов ангиотензина.Тиазидные диуретики предпочтительнее комбинировать с ИАПФ,Блокаторами РА и антогонистами КК. ИАПФ предпочтительнее комбинировать с АКК,и блокаторы РА отдельно также можно комбинировать с АКК. Остальные комбинации групп препаратов не предпочтительны,но возможны. 26. Со стороны углеводного обмена :повышение содержания глюкозы в крови, что связано с более интенсивным гликонеогенезом в печени. Возможна глюкозурия. Утилизация аминокислот для гликонеогенеза приводит к угнетению синтеза белка при сохраненном или несколько ускоренном его катаболизме. Влияние на жировой обмен проявляется перераспределением жира. При систематическом применении глюкокортикоидов значительные количества жира i на лице (лунообразное лицо), дорсальной части шеи, плечах. Увеличивается реабсорбция ионов Na в почечных канальцах и повышается экскреция ионов К.В связи с задержкой ионов натрия возрастают объем плазмы, гидрофильность тканей, повышается артериальное давление. Экскреция Са (особенно при повышенном содержании его в организме). Возможен оостеопороз. 27.
28. Ингибируя два жизненно важных фермента микробной клетки — ДНК-гиразу и топоизомеразу-4, фторхинолоны нарушают синтез ДНК,оказывая бактерицидный эффект. I поколение: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин. II поколение: левофлоксацин, спарфлоксацин. III поколение: моксифлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин. активен в отношении кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, кампилобактера, нейссерии, Р. aeruginosa. Среди грамположительной флоры наиболее чувствительны стафилококки (кроме MRSA). Активен в отношении легионелл и М. tuberculosis, умеренно активен в отношении пневмококков, энтерококков, хламидий. При лечении хламидийных инфекций лучше использовать офлоксацин. Большинство анаэробов резистентно. Хорошо распределяется в организме, создает высокие внутриклеточные концентрации, выделяется преимущественно с мочой, Т1/2 — 3–4 ч. Применяют для лечения тяжелых системных инфекций (включая нозокомиальные), гонореи и туберкулеза (резервный препарат). Офлоксацин уступает ципрофлоксацину по активности в отношении синегнойной палочки, но более активен в отношении пневмококков и хламидий. 29. Макролиды воздействуют преимущественно на грам(+) флору. Включает внутриклеточные возбудители инфекций – уреаплазмы, микоплазмы, хламидии. Действует на многие анаэробы и некоторые грам(–) бактерии (Neisseria, Haemophilus, Moraxella, Legionella, B. pertussis, H. pylori). Используются при лечении инфекций ЛОР- органов, нижних дыхательных путей (типичные и атипичные пневмонии), урогенитальных инфекций, инфекций кожи и мягких тканей. Спирамицин применяется при токсоплазмозе, в т.ч. и у беременных для профилактики врожденного токсоплазмоза. Макролидные антибиотики способны создавать в очагах воспаления высокие концентрации, превышающие концентрацию антибиотика в сыворотке крови. Кроме того, макролиды не разрушаются β-лактамазами. Практически ценным является низкая токсичность макролидов, что позволяет использовать их в педиатрии для лечения детей всех возрастных групп. Макролиды высокоэффективны при пероральном применении, что особенно важно учитывать в детском возрасте. 30. Аминогликозиды нарушают рибосомальный белковый синтез связыванием с 30S субъединицей рибосомы и нарушают инициацию синтеза белка, фиксируя комплекс, состоящий из 30S- и 50S- субъединиц, на инициирующем кодоне иРНК; это приводит к накоплению аномальных инициирующих комплексов (т.н. моносомы) и прекращению дальнейшей трансляции;кроме того, аминогликозиды вызывают одиночные аминокислотные замены в растущей полипептидной цепи, в результате чего образуются дефектные белки. Синтезирующиеся аномальные белки, встраиваясь в цитоплазматическую мембрану, могут нарушать ее структуру, изменять проницаемость мембраны, следовательно наступает гибель микроорганизмов.(поэтому угнетение синтеза белка в данном случае оказывает бактерицидный эффект) Аминогликозиды I поколения (стрептомицин, канамицин) проявляют наибольшую активность в отношении M. tuberculosis . Мономицин менее активен по действию на некоторые грамотрицательные аэробы и стафилококки, но активен в отношении некоторых простейших. Все аминогликозиды II и III поколения, в отличие от аминогликозидов I поколения, активны в отношении Pseudomonas aeruginosa. По степени антибактериального действия в отношении штаммов Pseudomonas aeruginosa одним из наиболее активных аминогликозидов является тобрамицин. Сизомицин ещё активнее тобрамицина. Спектиномицин активен in vitro в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, но клиническое значение имеет его активность в отношении гонококков, включая штаммы, резистентные к пенициллину. В клинической практике спектиномицин используется в качестве альтернативного средства для лечения гонореи у больных, у которых наблюдается гиперчувствительность к пенициллину, или при устойчивости гонококков к пенициллину и другим ЛС. 40. Индукторы метаболизма-вещества ,увеличивающие количество и активности печеночных ферментов вследствие воздействия на них определённого химического соединения, в частности, ЛС.Сопровождается гипертрофией ЭПР Один и тот же индуктор может повышать активность фермента у различных индивидуумов от 15 до 100 раз Непосредственное воздействие молекулы-индуктора на регуляторную область гена,ответственного за синтез данного фермента . Характерен для аутоиндукции (увеличение активности фермента, метаболизирующего КБ, происходит под действием самого КБ. Носитадаптивный характер. ПРИМЕР: фитонцид чеснока – диалил сульфид, барбитураты Механизмы индукции Стабилизация молекулы изофермента вследствие образование комплекса с некоторыми ксенобиотиками (этанол, ацетон). ПРИМЕР: индукция CYP2E1 при голодании и СД (индукторы – кетоновые тела). Взаимодействие молекулы индуктора со специфическими рецепторами – регулятор. Механизмы ингибирования 1.Прямая инактивация изоферментов цитохрома P450 (гастоден) и угнетение взаимодействие цитохрома P450 с НАДФ-Н+ - цитохром P450-редуктазой (флавоноиды) 2.Метаболическая конкуренция. Некоторые препараты, обладающие высоким аффинитетом (сродством) к определённым ферментам (верапамил, нифедипин, исрадипин, хинидин), ингибируют метаболизм препаратов с более низким аффинитетом к этим ферментам 41. терапевтический лекарственный мониторинг - комплекс мероприятий по определению концентрации лекарственных веществ в физиологических жидкостях пациентов, с целью подбора оптимальной схемы дозирования, наиболее эффективной для конкретного пациента, и минимизации нежелательных побочных эффектов лекарственного препарата. ТЛТ нужно проводить в следующих ситуациях: • при значительной межиндивидуальный вариации фармакокинетических параметров препарата, приводящей к существенным различиям в конкретных значениях стационарных концентраций в крови пациента (особенно важно внимательно относиться к фармакотерапии у детей, у которых имеются существенные различия в массе тела и скорости метаболизма; нельзя не учитывать и половые различия); • при нелинейной кинетике препарата нет прямой зависимости между дозой препарата и концентрацией препарата в крови в пределах терапевтического уровня (например, в случае применения фенитоина); • при очень узком терапевтическом коридоре (опасность получения нежелательных побочных и токсических проявлений); • при специфическом контингенте пациентов (беременные и кормящие женщины, лица пожилого возраста, грудные дети и т.д.), у которых фармакокинетические параметры, а значит, и границы безопасного терапевтического коридора, значительно отличаются от обычных известных средних значений; при нарушениях функции почек, печени илиЖКТ, влияющих на фармакокинетические параметры; • при политерапии, когда нельзя исключить взаимодействия нескольких препаратов и трудно предугадать процессы, приводящие к нормализации фармакокинетических параметров; • при сомнении в регулярности приема препарата пациентом. 44. Старение организма также приводит к изменению фармакодинамики и фармакокинетики принимаемых лекарственных средств и, таким образом, влияет на выбор дозы и кратность применения многих препаратов. Лекарственная терапия пожилых пациентов осложняется еще и тем, что они иногда не в состоянии соблюдать режим их приема. Был создан список потенциально рекомендуемых ЛП, данный список получил название «критерии Бирса», и в дальнейшем он был расширен и пересмотрен в 1997 и 2003 г. В 2012 г. при поддержке Американской гериатрической ассоциации критерии пересмотрены экспертами в области гериатрии и фармакотерапии с использованием доказательного подхода и метода Дельфи 3 категории препаратов 1) потенциально нерекомендуемые ЛП, применение которых следует избегать у пожилых людей; 2) потенциально нерекомендуемые ЛП, применение которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами; 3) ЛП, которые следует применять у пожилых с осторожностью. К числу препаратов, применение которых противопоказано во время лактации относят фторхинолоны(артропатии), левомицетин (подавление костного мозга), радиоактивный йод (деструкция щитовидной железы), йодсодержащие препараты и амиодарон (поражение щитовидной железы), андрогены, эрготомин (рвота, диарея), слабительные препараты (диарея). Кроме того, необходимо помнить, что некоторые лекарственные препараты подавляют лактацию (бромкриптин, тиазидовые диуретики, комбинированные оральные контрацептивы), поэтому их применять у лактирующих женщин также не следует. Относительно противопоказаны: салицилаты, аминохинолины, аминогликозиды, ко-тримоксазол, этамбутол, метронидазол, изониазид, левамизол, сульфанмламиды, налидиксовая кислота, новокаинамид, хинидин, клофелин, диуретики, антидепрессанты (ингибиторы МАО), барбитураты, бензодиазепины, галоперидол, фенотиазин, глюкокортикостероиды, пероральные сахароснижающие препараты, антигистаминные препараты, пероральные бронхолитики, теофиллин, эргометрин, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, сульфасалазин. |