лекция 4. 4 лекциясрк (синдром раздражённого кишечника)
 Скачать 140.48 Kb.
|
|
4 ЛЕКЦИЯ СРК (синдром раздражённого кишечника) - функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): • Связана с дефекацией; • Связана с изменениями частоты стула и/или формы стула; • Симптомы отмечаются у больного последние 3 месяца при обшей продолжительности не менее 6 месяцев. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ • Генетическая предрасположенность; • Психосоциальные факторы; • Для СРК характерно наличие неспецифического воспаления и изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры. КЛАССИФИКАЦИЯ Для описания консистенции стула может применяться Бристольская шкала формы кала, согласно которой плотному стулу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому - типы 6 и 7. При классификации СРК, в зависимости от характера изменений стула, выделяют: 1. СРК с запором (СРК-З); 2. СРЕ с диареей (СРК-Д). 3. Смешанный вариант СРК (СРК-М); 4. Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н). КЛИНИКА Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы: 1. Кишечные: Боль в животе: • Характер: жгучая, тупая, ноющая, кинжальная, выкручивающая. • Локализация: преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. • Боль обычно усиливается после приёма пищи, уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитических препаратов. • У женщин боль усиливается во время менструаций. • Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считается отсутствие боли в ночные часы. • Более характерен преходящий, чем постоянный характер боли. • Метеоризм. • Нарушение стула, в виде запора, поноса или их чередование. • Нарушение акта дефекации в виде императивных позывов или чувство неполного опорожнения кишечника. 2. Относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): • Диспепсия; • Тошнота; • Изжога. 3. Негастроэнтерологические: • Мышечные и суставные боли; • Урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря). ДМИ • ОАК - повышенная СОЭ; • БАК; • Кровь на С-реактивный белок; • ОАМ; • Анализ кала на скрытую кровь; • Общий анализ кала; • Анализ кала для выявления бактерий кишечной группы; • УЗИ органов брюшной полости; • ФГДС с биопсией 12-перстной кишки; • Колоноскопия с биопсией. ЛЕЧЕНИЕ Лечение СРК включает в себя: • Коррекцию диеты, образа жизни; • Медикаментозное лечение; • Психотерапевтические методы воздействия. Диета подбирается в зависимости от наличия у пациента симптомов поноса или запора. Препараты для купирования боли: 1. Селективные спазмолитики (влияющие на кишечник): • Гиосцина бутилбромид (Бускопан); • Пинаверия бромид (Дицетел); • Мебеверин (Дюспаталин). 2. Комбинированные препараты (уменьшают боль, метеоризм, нормализуют стул): Тримебутин малеат (Триметад; Необутин). 3. Препарат растительного происхождения (9 лекарственных растений): STW 5 (Иберогаст). 4. Препараты для купирования диареи: • Лоперамида гидрохлорид; • Смекта; • Невсасывающийся антибиотик - Рифаксимин. Лечение запора Общие рекомендации: • Увеличение объема потребляемой жидкости до 1,5-2 л в сутки; • Увеличение содержания растительной клетчатки; • Повышение физической активности. Слабительные • Слабительные, увеличивающие объём каловых масс (пустые оболочки семян подорожника); • Осмотические слабительные (Макрогол 4000, Лактулоза); • Слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (Бисакодил). Энтерокинетики При отсутствии эффекта на фоне приёма указанных выше слабительных - Прукалоприд. Пробиотики • Флоросан; • Бифидумбактерин; • Линекс форте; • Аципол; • Бифиформ; • Психотропные препараты. Хронический панкреатит (ХП) - длительно текущее воспалительное заболевание ПЖ, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями паренхимы и протоков органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции. ЭТИОЛОГИЯ • Алкоголь является причиной ХП в 60-70% случаев; • Курение; • Нарушение диет; • Наследственные факторы; • Обструкция протоков при травме, наличие конкрементов, опухоли; • Иммунологические факторы: ХП может возникать в сочетании с аутоиммунными заболеваниями. КЛИНИКА 1. Боль в животе: • Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приёма пищи и уменьшаясь сидя или наклоне вперёд; • Приступы боли могут рецидивировать. 2. Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ: стеаторея и метеоризм, потеря масса тела. 3. Эндокринная недостаточность: вторичный СД. ОБЪЕКТИВНО • Похудание больных (вплоть до кахексии); • При выраженном обострении больные занимают вынуждение положение - коленно-локтевое, либо сидя, наклонившись вперёд; • Болезненность в зоне Шоффара при пальпации живота; • Резистентность мышц передней брюшной стенки; • Симптом поворота: боли уменьшаются при пальпации в положении пациента на левом бок, по сравнению с пальпацией на спине. ОСЛОЖНЕНИЯ • Псевдокисты; • Панкреонекроз с развитием инфекционных осложнений; • Механическая желтуха; • Рак ПЖ; • СД. ДМИ • ОАК; • БАК: билирубин, холестерин и др.; • Определение активности амилазы, липазы в сыворотке крови; • Определение активности эластазы-1 в кале; • Карпология; • Исследование уровня глюкозы крови, глюкозотолерантный тест, гликированный гемоглобин; • УЗИ - размеры, плотность, структура; • КТ органов брюшной полости, КТ с внутривенным контрастированием; • МРТ; • МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография). ЛЕЧЕНИЕ 1. Отказ от алкоголя и курения; 2. Диета. Цели лечения: 1. Снижение интенсивности боли; 2. Лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ; 3. Выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений. Купирование боли в животе: анальгетики - за 30 минут до еды или после еды (для уменьшения риска повреждения слизистой желудка): • Парацетамол 1000 мг/3 раза в день; • НПВС; • При из неэффективности - Трамадол до 400 мг/сутки. Можно назначить в сочетании с антидепрессантами для усиления эффекта анальгетиков. Лечение экзокринной недостаточности ПЖ: • Ферментные препараты: лучше капсулированные формы с микрочастицами (микротаблетки, минимикросферы): Панкреатин, Эрмиталь, Креон, Мезим форте, Пензитал, Фестал, Панзинорм форте и др. • ИПН в стандартных дозах (например: Омепразол по 20мг/2 раза в сутки); • Лечение эндокринной недостаточности ПЖ (СД); • Хирургическое лечение. |