|
|
Аденомы гипофиза. Курсовая Аденомы. Аденомы гипофиза. Диагностика. Мртдиагностика. Лечение
КУРСОВАЯ РАБОТА НА ТЕМУ:
«АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА.
ДИАГНОСТИКА. МРТ-ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ»
Выполнил:
клинический ординатор
Чемурзиева Фатима Алихановна
Научный руководитель:
зав. кафедрой нейрохирургии
д.м.н. профессор Черебилло Владислав Юрьевич
Содержание
Введение………………………………………………………………………………………3
Анатомия………………………………………………………………………………………4
Классификация аденом гипофиза………………………………………………5
Клинические проявления опухолей гипофиза…………………………..6
Лучевая диагностика…………………………………………………………………..8
Магнитно-резонансная томография – «золотой стандарт»………………10
Дифференциальный диагноз……………………………………………………………….11
Лечение…………………………………………………………………………………………………12
Хирургическое лечение аденомы гипофиза………………………………………13
Лучевая терапия для лечения аденом гипофиза —
вспомогательный метод……………………………………………………………………..14
Заключение………………………………………………………………………………..15
Список литературы……………………………………………………………………..16
Введение.
Аденомы гипофиза занимают третье место среди всех опухолей ЦНС и по данным различных авторов составляют от 7 до 18% всех внутричерепных новообразований. Чаще всего они проявляются в наиболее работоспособном возрасте от 20 до 50 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. По данным эпидемиологических исследований,
распространённость клинических случаев аденом гипофиза составляет 1,6 на 100000 человек населения. Согласно статистическим данным ежегодно в России и странах СНГ выявляется около 3 тысяч вновь заболевших человек.
Аденомы гипофиза по морфологическим данным — это чаще доброкачественные медленно прогрессирующие опухоли, однако их рост сопровождается эндокринными, неврологическими и нейроофтальмологическими нарушениями, что и является причиной
обращения пациентов за медицинской помощью. Хирургическое лечение пациентов с аденомами гипофиза является серьезной проблемой современной нейрохирургии как из-за значительного количества больных, так и в связи с тем, что вовлечение в патологический процесс важнейших анатомических структур обуславливает сложность радикальной резекции опухоли при минимальном количестве осложнений.
Анатомия.
Сведения по топографической анатомии хаизмально-селлярной области очень важны для постановки раннего диагноза при поражении этой области.
Первое морфологическое описание строения гипофиза, которое сделал П. И. Перемежко,
относится к 1867 г. Он показал, что в гипофизе имеется корковый слой (передняя доля), полость мозгового придатка и белый мозговидный слой (задняя доля). В последующие годы была изучена функция, регулирующая деятельность периферических желез внутренней секреции, меланостимулирующего гормона, липотропина, вазопрессина, окситоцина.
Хиазмально-селлярной областью называется анатомическая зона, включающая участок клиновидной кости между передними наклоненными отростками и спинкой турецкого седла. В этой области различают внутренние отверстия зрительных каналов, площадку основной кости с бугорком турецкого седла, предперекрестную борозду, турецкое седло, содержащее гипофиз, спинку турецкого седла. Кверху от указанных образований располагается субарахноидальная цистерна перекреста зрительных нервов, содержащая собственно перекрест, конечные отделы зрительных нервов и начальные отделы зрительных трактов, и ограниченная сзади мембраной Лилиеквиста; над ней располагается воронка гипофиза и сосочковые тела. Снаружи область ограничена цистернами сонных артерий и медиальными стенками кавернозных синусов.
Классификация аденом гипофиза.
Существует большое количество различных взаимодополняющих классификаций аденом гипофиза по гистологической природе, размерам, локализации, гормональной активности опухолей. Ниже представлены основные клинические классификации аденом гипофиза, наиболее удобные во врачебной практике, являющиеся основной построения клинического диагноза.
Классификация аденом гипофиза по размеру:
• микроаденомы (нет изменений размеров турецкого седла);
• небольшие (16 – 25 мм);
• средние (26 – 35 мм);
• большие (36 – 59 мм);
• гигантские (больше 60 мм).
Топографоанатомическая классификация аденом гипофиза:
• Эндоселлярные аденомы – опухоли, не выходящие за пределы
турецкого седла.
• Эндоэкстраселлярные аденомы – с распространением опухоли за пределы турецкого седла.
o Супраселлярный рост – распространение опухоли в полость черепа.
o Латероселлярный рост – распространение опухоли в кавернозный синус и/или под ТМО, выстилающую дно средней черепной ямки.
o Инфраселлярный рост – распространение опухоли в основную пазуху и/ или в носоглотку.
o Антеселлярый рост – распространение опухоли в решетчатый лабиринт и/или орбиту.
o Ретроселлярный рост – распространение опухоли в ЗЧЯ, под ТМО ската.
Классификация аденом гипофиза по гормональной активности:
• Гормонально-неактивные аденомы гипофиза
• Гормонально-активные аденомы гипофиза
o ПРЛ – секретирующие
o СТГ – секретирующие
o АКТГ – секретирующие
o ТТГ – секретирующие
o Смешанные формы
Клинические проявления опухолей гипофиза
Опухоли гипофиза обычно проявляются или эндокринными нарушениями или масс-эффектом. Гипофизарные микроаденомы могут вызывать Г/Б. Припадки при аденомах гипофиза наблюдаются редко. В редких случаях они проявляются апоплексией гипофиза. Еще реже при инвазивном росте они могут проявляться ринореей
Классически опухоли гипофиза делят на две группы: функционирующие (или секретирующие) и нефункционирующие (т.н. эндокринно-неактивные, которые являются или несекретирующими или секретируют такое вещество, как гонадотропин, который не вызывает эндокринологических симптомов). Последние обычно не проявляют себя до тех пор, пока не достигнут достаточных размеров, чтобы вызвать неврологические нарушения за счет масс-эффекта. В то же время первые часто имеют ранние проявления в виде симптомов, вызывающих физиологические эффекты в результате избытка гормонов, которые они секретируют. Эти различия не всегда являются строго последовательными. Пангипопитуитаризм может быть вызван большими опухолями обоих видов (но обычно нефункционирующего типа) в результате сдавления гипофиза.
Клиническая картина аденом гипофиза складывается из трех основных групп симптомов – неврологических нарушений, нейроофтальмологической симптоматики, а также симптомов гиперпродукции тропных гормонов гипофиза и/или симптоматики гормональной недостаточности.
Неврологическая симптоматика при аденомах гипофиза крайне разнообразна и зависит от характера роста опухоли.
o головная боль встречается у 80% пациентов с аденомами гипофиза и может являться как общемозговым, так и очаговым симптомом.
o нарушение функции черепных нервов (в первую очередь глазодвигательные нарушения, поражение ветвей тройничного нерва) чаще всего возникает при поражении структур кавернозного синуса при латероселлярном росте опухоли. Встречается не более чем у 5% пациентов с аденомами гипофиза. Крайне редко опухоль имеет ретроселлярный рост, сопровождающийся стволовыми нарушениями и альтернирующими синдромами.
o диэнцефальные нарушения (ожирение по адипозогенитальному типу, кахексия, нарушение ритма сон – бодрствование, снижение уровня произвольной активности, вегетососудистые реакции, нарушение психики, памяти, ориентировки, вплоть до развития корсаковского синдрома) возникают при значительном супраселлярном росте аденомы гипофиза, сопровождающимся компрессией диэнцельно-гипоталамических структур.
o окклюзионная симптоматика при механической окклюзии отверстия Монро.
Нейроофтальмологическая симптоматика возникает при механической
компрессии хиазмы и зрительных нервов супраселлярной частью аденомы гипофиза и представлена хиазмальным синдромом, включающим в себя битемпоральный тип нарушения полей зрения, снижение остроты зрения, атрофией на глазном дне.
Эндокринологическая симптоматика.
• Гиперсекреция тропных гормонов гипофиза.
o СТГ-секретирующие аденомы гипофиза.
Избыточная секреция гормона роста приводит к возникновению весьма характерных внешних проявлений в виде увеличения преимущественно дистальных отделов конечностей и костей лицевого скелета. Развитие заболевания в детском или подростковом возрасте, когда еще не произошло обызвествление эпифизов, сопровождается развитием гигантизма. Для акромегалии характерна полиморфная клиническая картина за счет вовлечения в патологический процесс всех органов и систем, что проявляется нарушением углеводного, липидного, минерального обмена с формированием метаболических сдвигов, сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточностью, поражением нервной системы, нарушением функции эндокринной системы, поражением кожи, опорно-двигательного аппарата.
o АКТГ–секретирующие аденомы гипофиза. В этой категорию входит две группы аденом гипофиза, отличающихся по патогенезу, клинике и лечению и проявляющиеся болезнью Иценко-Кушинга (БИК) или синдромом Нельсона. Для БИК характерно наличие АКТГ- секретирующей опухоли гипофиза, проявляющейся гиперфункцией коры надпочечников и развитием клиники гиперкортицизма.
Синдром Нельсона – крайне редкое заболевание, связанное в первую очередь с гиперсекрецией АКТГ на фоне двухсторонней адреналэктомии, выполненной по поводу БИК. Клиническая картина синдрома Нельсона обусловлена клиникой гиперкортицизма, а так же избытком меланостимулирующего гормона (выраженная гиперпигментация вплоть до черно-фиолетового цвета кожи и слизистых) в сочетании с хронической декомпенсированной надпочечниковой недостаточностью.
• ПРЛ-секретирующие аденомы гипофиза. Среди лиц с гиперпролактинемией аденомы гипофиза диагностируются у 52-62% пациентов. Лишь менее 10% пролактином требуют хирургического лечения (в первую очередь фармакорезистентные опухоли). Клиническими проявлениями гиперпролактинемии у женщин являются различные нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея, ановуляторные циклы), бесплодие, лакторея, снижение либидо, фригидность, гирсутизм, акне. У мужчин гиперпролактинемия приводит к снижению потенции или отсутствию либидо, уменьшению выраженности вторичных половых признаков, бесплодию, гинекомастии, лакторее. Для женщин и мужчин в равной степени характерно развитие метаболических и психоэмоциональных нарушений.
• ТТГ-секретирующие аденомы гипофиза. Наиболее редкие формы гормонально-активны аденом гипофиза (1-2%). Клиническая картина гипертиреоза характеризуется повышенной раздражительностью, нарушением сна, тремором, потливостью, тахикардией, приступами мерцательной аритмии, снижением веса, повышением аппетита, нарушением стула.
• Гипопитуитарные нарушения.
При аденомах гипофиза гипопитуитаризм может иметь характер как
первичного (за счет непосредственного поражения ткани гипофиза), так и вторичного (нарушение гипоталимической регуляции за счет сдавления гипоталамуса и стебля гипофиза супраселлярным отделом аденомы). Первой нарушается секреция СТГ, затем ЛГ и ФСГ, далее ТТГ и АКТГ с постепенным развитием клиники соответствующей гормональной недостаточности.
Лучевая диагностика.
Визуализация аденом гипофиза основана на определении размеров гипофиза, величины «турецкого седла», структуры гипофиза, состояния стенок «турецкого седла» и окружающих тканей. Для уменьшения ошибочной диагностики краниография обязательно должна предшествовать КТ или МРТ. КТ или МРТ необходимо осуществлять, применяя методику «усиления», а в трудных диагностических случаях КТ или
МРТ следует проводить в динамике. Краниография помогает определить размеры и состояние стенок «турецкого седла» (структуры, толщины, двухконтурности, распростра-
ненности изменений). Большие аденомы гипофиза, вызывая значительное увеличение размеров, расширение входа в «турецкое седло» истончение и укорочение клиновидных отростков, углубление дна, выпрямление, разрушение спинки «седла», как правило, не представляют диагностических трудностей. При этом удается не только выявить аденомы гипофиза, но и определить характер и направление роста. В случаях микроаденом гипофиза размеры «турецкого седла» оказываются нормальными, на верхней границе нормы или незначительно увеличенными. Ранними симптомами развития опухоли являются локальное истончение или остеопороз стенок «турецкого седла», неровность участка внутреннего контура костной стенки «турецкого седла». МРТ является ведущим методом диагностики аденом гипофиза. Существует способ определения объема гипофиза, применяемый в рентгеновской и магнитно-резонансной томографии,
основанный на измерении трех его параметров: длины, или переднезаднего размера, ширины (латеральный размер) и высоты — краниокаудальный размер. В медицинскую практику он вошел под названием способа Di-Chiro-Nelson:
V = 1/2H×W×L, где V — объем гипофиза в мм³, H — высота гипофиза в мм, W — ширина в мм, L —длина гипофиза в мм.
Нормальные размеры гипофиза на МРТ.
Размер
Переднезадний 0,7–1,2 см
Верхненижний 0,6–0,9 см
Справа налево 0,7–1,0 см
Объем (A×D×C×π/6) 0,28–0,41 см³
Основным недостатком метода Di-Chiro-Nelson является приближенная оценка объема
гипофиза, поскольку исходно предполагается, что гипофиз имеет форму фасоли или цилиндра с закругленными краями. Однако, как показывает практика, размеры, форма и положение «турецкого седла» и гипофиза, то есть его объем, могут сильно варьировать. Физиологическая погрешность при этом может составлять от 30 до 50 %. Для более точного определенияобъема гипофиза разработана более сложная и трудоемкая методика, отражающая сумму объемов пластов или сечений. МРТ позволяет различить гипофиз, его стебель, инфундибулярную ямку III желудочка, малейшие изменения
структуры и размеров гипофиза, наличие кистозного компонента опухоли, отдельные
кисты, кистозное перерождение гипофиза. При МРТ хорошо выявляются экстраселлярный
рост, кистозные участки опухоли (гипоинтенсивные и слегка гиперинтенсивные зоны), некроз (Т2-гипоинтенсивные участки), кровоизлияния в опухоль (на Т2-взвешенных изображениях участки кровоизлияний гиперинтенсивные по сравнению с тканью). При магнитно-резонансной томографии с внутривенным усилением ткань опухоли гипофиза, как правило, не накапливает контрастное вещество (в отличие от аденогипофиза) и выглядит как образование с гипо- или изоинтенсивным сигналом. При этом стебель гипофиза откланяется в сторону, противоположную опухоли. МРТ четко выявляет супраселлярные структуры, состояние гипофиза при так называемом «пустом» «турецком седле». Выявляется взаимоотношение опухоли с желудочками мозга, медиобазальными
отделами лобных и височных долей, зрительными нервами, хиазмой, сонными артериями, передней артерией мозга, кавернозным синусам.
Для дифференциальной диагностики аденом гипофиза и артериальных аневризм проводится МРТ-ангиография. В настоящее время применяются такие возможности визуализации как интраоперационное МРТ, при этом может использоваться как высокопольный мобильный томограф (1,5 тесла), так и компактный магнитно-резонансный томограф (0,15 тесла). При МРТ нельзя отличить различные гормонально активные аденомы друг от друга и от гормонально неактивных, в то же время гипо-
интенсивные очаги и асимметрия гипофиза могут быть вариантом нормы. Таким образом,
МРТ не может быть скрининг-методом при исследовании гипофиза. Показаниями к МРТ могут быть подтверждение клинического подозрения на опухоль гипофиза и оценка ее распространения. Подавляющее большинство авторов считают МРТ методом первого ряда в исследовании макроаденом и других параселлярных процессов. Неоспоримыми преимуществами данного метода являются:
1) отсутствие артефактов от костей;
2) полипроекционность срезов;
3) возможность динамического МР-контроля эффективности лечения;
4) большие возможности в дифференциации параселлярных структур;
5) отсутствие ионизирующих излучений;
6) гораздо меньшую непереносимость парамагнетиков, чем рентгеноконтрастных веществ.
Компьютерная томография при аденомах гипофиза выявляет увеличение размеров и деструкцию стенок «турецкого седла», увеличение гипофиза, изменения структуры и денситометрических параметров гипофиза, а также распространенности изменений. Для диагностики микроаденом используют методику «усиления» изображения, достаточно убедительным следует считать увеличение денситометрических показателей не менее чем на 10–15 единиц Хаунсфилда. Минимальная величина выявляемых аденом гипофиза при этой методике составляет 3 мм. КТ-диагностика макроаденом затруднений не
вызывает. С помощью компьютерной томографии проводят дифференциальную диагностику аденом гипофиза с образованиями, содержащими кальцинаты или гиперостозы. Использование спиральной КТ с болюсным введением контрастного вещества по сосудистой программе позволяет изучать сосудистую сеть селлярной и параселлярной области. При нативных КТ и МРТ-исследованиях аденом гипофиза
с супраселлярным ростом для дифференциальной диагностики с артериальными аневризмами супраселлярной области показана дигитальная субтракционная ангиография сосудов головного мозга или СКТ/МРТ ангиография.
Магнитно-резонансная томография – «золотой стандарт».
Магнитно – резонансная томография (режим Т1, Т2, с контрастом, выполненная на томографе силой магнитного поля не менее 1 Тл). В настоящее время МРТ является основным методом диагностики аденом гипофиза, а так же позволяет провести дифференциальный диагноз с другими околоселлярными новообразованиями. Помимо определения точного размера, структуры и расположения опухоли, при МРТ имеется возможность определить соотношение опухоли с основными магистральными сосудами, зрительными нервами, веществом больших полушарий головного мозга. При контрастном усилении аденома гипофиза относительно быстро и интенсивно накапливает контрастное вещество, что позволяет четко отграничивать ткань опухоли от мозговых структур.
Дифференциальный диагноз.
Включают супраселлярные, интраселлярные и параселлярные поражения, которые могут вызывать увеличение, эрозию или деструкцию турецкого седла:
опухоль гипофиза
аденома (хромофобная, эозинофильная, базофильная)
карцинома или карциносаркома
гипофизарная «псевдоопухоль»: тиретропная гиперплазия при гипотироидизме, вызывающая хроническую стимуляцию гипофиза тиреотропин-рилизинг фактором
сосудистые поражения
аневризма: ПСА, ВСА (кавернозный сегмент или супраселлярный вариант аневризмы верхней гипофизарной артерии), глазничной артерии, развилки ОА. Гигантские аневризмы могут давать масс-эффект.
каротидно-кавернозные соустья
параселлярные или супраселлярные опухоли или новообразования
краниофарингиома (в этой области они составляют 20% всех опухолей у взрослых и 54% у детей)
менингиома (параселлярная, бугорка или диафрагмы турецкого седла): для дифференцировки менингиомы бугорка от гипофизарной макроаденомы на МРТ нужно учитывать три признака менингиомы: 1)яркое гомогенное образование при контрастировании гадолиниумом (ср. с гетерогенной, не набирающей контраст макроаденомой), 2)эпицентр находится супраселлярно, а не в самом седле, 3)постепенное распространение внутричерепного дурального основания. Также само седло обычно не увеличено и даже большие супраселлярные менингиомы редко вызывают эндокринные нарушения
опухоли гипофиза с экстраселлярным распространением: отдавливают сонные артерии в стороны (в отличие от менингиомы, при которой сонная артерия может быть включена в состав опухоли); более симметричные, чем менингиомы.
опухоли зародышевых клеток: хориокарцинома, герминома, тератома, эмбриональная карцинома, опухоль эндодермального синуса; супраселлярные опухоли зародышевых клеток чаще встречаются у женщин; триада клинических признаков, характерных для супраселлярных опухолей зародышевых клеток: несахарный диабет, нарушения полей зрения и пангипопитуитаризм, также могут проявляться окклюзионной ГЦФ.
гипоталамическая глиома
хиазмальная глиома (зрительного нерва)
метастазы
паразитарная инфекция: цистицеркоз
эпидермальная киста
супраселлярная арахноидальная киста.
воспалительные
лимфоидный аденогипофизит, также называемый лимфоцитарный аденогипофизит. Гистологически может быть спутана с дисгерминомой. Предположительно аутоиммунное заболевание, вызывающее воспаление стебля гипофиза с лимфоцитарной инфильтрацией. По радиографическим данным трудно отличить от аденомы. Отличительный признак: тенденция к избирательному поражению одного гипофизарного гормона. Также может вызывать несахарный диабет.
гипофизарная гранулома
синдром пустого турецкого седла: первичный и вторичный.
Лечение.
Необходимо помнить, что большинство пациентов должны лечиться в специализированных медицинских центрах под наблюдением как эндокринолога, так и нейрохирурга.
Возможность медикаментозного лечения пролактином появилась в 1968 г. после создания Fluckiger E. и Wagner H. первого препарата агониста дофамина (бромокриптин) — полусинтетического алкалоида спорыньи. Основными препаратами для лечения пролактином и гиперпролактинемического синдрома является бромокриптин (парлодел) и каберголин, эти препараты активно влияют на кругооборот дофамина и норадреналина в центральной нервной системе (ЦНС), уменьшают выделение серотонина.
Синтеза пролактина бромокриптин не нарушает. Бромокриптин способствует инволюции опухолей различных размеров, уменьшает секрецию пролактина. Многими авторами доказана эффективность применения этого препарата для лечения пролактином различных размеров и положительные результаты при предоперационной терапии.
Операция показана пациентам, для которых применяемая доза бромокриптина недостаточна, а увеличение ее из-за побочных эффектов невозможно. После субтотального удаления опухоли проводмтся облучение. При малосимптомном течении соматотропином у пациентов пожилого возраста показана лекарственная терапия препаратами, аналогами соматостатина (октреотид) и антагонистами СТГ рецепторов (пегвизомант).
Во всех остальных случаях показано оперативное вмешательство, особенно эффективное при микроаденомах. Излечение в таких случаях наблюдают более чем у 50 % пациентов. При сохраняющейся после операции высокой концентрации соматотропного гормона, рецидиве опухоли или после лучевой терапии показано продолжение лекарственной терапии. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству проводят лекарственную и (или) лучевую терапию. При тиреотропиномах основным методом лечения является хирургическое лечение. Медикаментозная терапия ограничивается поддержанием нормального уровня гормонов после
операции. Методом выбора при болезни Кушинга является хирургическое удаление аденомы гипофиза. При микроаденомах эффективность хирургического лечения достигает 70–90 %,
при макроаденомах — 50–60 %. Лучевая терапия применяется для лечения кортикотропином как
дополнение к оперативному лечению, так и для первично-лучевого лечения. Целью медикаментозного лечения кортикотропином является нормализация уровня гормонов коры надпочечников в крови, что достигается применением препаратов, ингибиторующих продукцию кортизола. Также проводится симптоматическое лечение, направленное на коррекцию нарушений белкового и углеводного обмена, нормализацию уровня артериального давления, лечение сердечной недостаточности. В некоторых случаях проводится также удаление надпочечников (билатеральная адреналэктомия). Гонадотропиномы подвергаются хирургическому лечению при выраженных клинических проявлениях.
Хирургическое лечение аденомы гипофиза.
Методом выбора в хирургическом лечении большинства аденом гипофиза является эндоскопическое эндоназальное удаление опухоли.
Предоперационная подготовка направлена на лечение эндокринных отклонений для минимизации возможных осложнений, так как резервы гипофиза снижены. В настоящее время
хирургическое лечение опухолей гипофиза осуществляется основными доступами: трансназосфеноидальным (трансназальным, транссфеноидальным); транскраниальным (интра-
дуральным и экстрадуральным); используются эти доступы в качестве двух последовательных
этапов.
Транссфеноидальные хирургические вмешательства являются методом выбора при лечении аденом гипофиза. Транскраниальный метод используется при невозможности применения транссфеноидального. Транссфеноидальный доступ делится на микрохирургический (с использованием микроскопа) и эндоскопический. Применяется также методика микроскопического удаления аденом гипофиза со вспомогательным эндоскопическим контролем. Используя такие преимущества эндоскопии, как мощное освещение, феномен эндомикроскопии и наличие бокового обзора, возможно интраоперационно точно определить границы аденомы, а также оценить локализацию и размеры оставшихся неудаленных
фрагментов опухоли. Боковой обзор эндоскопа позволяет удалить опухоль с оптимальной стороны, избежать травматизации церебральных структур, содержимого кавернозных синусов. При наличии интраоперационной ликвореи возможно верифицировать и купировать ее.
Все варианты расширенных доступов можно разделить на основные четыре.
● Передний — расширение дефекта в дне «турецкого седла» производят в сторону бугорка
«турецкого седла» и площадки основной кости.
● Латеральный — расширение дефекта в дне «седла» производят в сторону передней
стенки одного или двух кавернозных синусов.
● Задний — расширение дефекта в дне «седла» производят в сторону ската.
● Смешанный — расширение дефекта в дне «седла» производят в двух или трех на-
правлениях.
Лучевая терапия для лечения аденом гипофиза — вспомогательный метод.
Основными установками в данный момент являются: гамма-нож, линейный ускоритель, кибер-нож и протонный ускоритель. Гамма-нож — установка для стереотаксической радиохирургии
патологий головного мозга. Источниками ионизирующего излучения в гамма-ноже являются 201 источник 60Co с начальной активностью около 30 Ки (1.1 ТБк) каждый. Гамма-нож считаవՂAя «з吾лᐾтЋм造станФа䑀⑊‑М» ⒲ ీФд䔸мхирՃргкиဠШာ соотв䐱ూفтв5нᐾ-䀠нгн萵го распросقсанэNӂся всᐵ ее огీРѽѸчصᐽҸُr мапые 葀аԷмдря натологԸчск萾го оЇагб¼0оѢсᑁочбнносӂю т萵طультат䐸.
ПрХغᐼуIесувА: ؾйомҾме¿тность (Կо сÀаТнеؽию с раиотервпиеЩ), ؾтࡃу䑂ст萲ᐸԵ Ѕирӓـги⑇ескиѥ рисоؾв, высок☰я стЕпен䑌耠коньормнохти. Альце၀нађивҽой для ѣщтаᐽовка 萳аммర-нож ُвл葏ется иксĭнкжȤ(ɘCNife- — сжВсзменؽый межҸ၆䐼нѡкий ине萹нᑋЙ ѓAкпритль, ОснаىеннᑪйဨдᑾполНؘ䑂ельныРԾбмрудվвరᐽи5ؼ, обصспечиваюѩ萸мегоƠсовԼ⑁тЭоక мсП萾лౌз?ване 䑁о стерео٢Ȱксиేес›и<и рамᐺамШီ(Кибернాо (CybesO८ife) — в䁋сокоткGна радк萾Єируѐᐳиц䐵AкаՏ!смفтема,"иӁлогьзуѵЬвяȭдля леченич`зло䐺Ұчнс䑂вѵнఽух и доб葀оаేествᐴҽны葅 Ծ?уEопей€ض вЁему ӂ䐵ѻg с0с葃Сми䐻ли-
етр䐾воҹ†тٲчносць䑎. 䐞QоԱХнࠝостЌ葎 䑍тоسо 萴дтодаĠOвԻяетᑁџ ꐿрименбн䐸е Ѡᐾботд-маѽипуляBо၀а,耠ؿ к萾цо䑀శּ уЁтинавЛиز萰ется уAкорителш/ȠАо время`прѾెддурɋ(с исԿ䐾蔻ьзованием кибеҀ-ножذ¡пацᐸవԝт
удобно0萻ежит ؽвĠпрؾцѵ4كфМом сӂ䐾йе с怠авقоматиేеѱкᐨԼ поЗицио落ᐼроԲбниеȼ. Анест䐵пя 䘽% ᑂребует䑁џl пОѓколку проюдура0ꐱн့ажезнеูная (в$отѻ萨ేи5 от замма-ножа,倠вде голԾвѰ фиѺсирѓется(ӈиᐿѰмиࡩ(к неинԲаЗస2ؽа䑏, Обычно пѰц萸нъ мОжет лҾки吵كть мҵ´萸цинское䀠учрȵодХ࠽ие сраำу ҿо耠оⰺԾн䑇нии ؿроцндోсో. ПрмтоннరЏ`тнрапи䑏 являеся новы葼, многоѾгещбющ䐼 <етоджҼ/ ОGень необыӇпذ(его(слос䘾бно虁Bь 쑄Ծусировూься наРопухҾлՌ䀠и ᑃԝసᑗтоЦтю е( ЯЀичҵҼ ка萺 萱лసпко 萺 :ؾжеဠчХковека, Kаки ѽа Իюбпع гпубннȀтᐵл0.Р␞круж萰ᑎыи䐵 豂каҽ䐸 поЫу䑇аюђ`ини䐼రльный урон.Ȱڢ䐰вĢԺ࠰ᐾ практи葇ески†Բся ѐаМиациомна䑏რдоза выдзпᑏетсч¤жȠу8а=иဠа ослఽжᑽихဤмиڻиЬقрахࠠпрాйега ѧастиц (этот 蔼аغсиму䐼 нѸзѫҲаюъ 䐑тегГоԲск8м пиغؾ䐼)(ᙂо†ظз-па䀠меньшవй дозоⰲой на萳ру䐷ки†>а耨гдоوпвы ткани прѶтонՋ`сؾпᐴают го⑀апᐴо ؼе=шшеҠпобохнћхȠш0Դᐸܰцикнᐽых Mффеᐺᑂо萲, чԵм Я⑀и обKчᐽЦй†ради䐲цҸонной тЕ⑀апԸиȮ
ࠍ
Ѝ
ﾤ
耭
䀍
舍ဍЗалгючен8䀵.
В(萷А䐺лючение ుԻ䐵дует 䐽ѾдчеркнуՂЌ,耠†цӂоဠв диаҳнԾсѢик萵!и лЕчениస аднном зипофизб․дҾстигнут ؾче=ь ысоИк урѾве-ь.ȢОдпако остаеBся довольно&Ҝного вᐾпросов, вак"A лᔰборذоѠНой таᐺࠠи†с лучеԲой диагнѾѡципй$ а отс⑂ూЁтви5 иДеакьного метода耠леуейиُ являеЂся стмсػоᒼ 耠совꐷрьеؽفъвᐾва㘽иь пфименяем䑅 и Поихку ноҲых8мЅтؾдм蘲 ечения.
Список литературы.
1. ␐дзЭомы гипоЄи䐷а: клиника, д萸ᐰѳн蒾стика, 䐻ܵчениԵ [Ђ5кЁтM/ ПؾҤ ред.ĠпрофĮ Б..b␚аشашнв. - М.耬 60࠰7. 耭 36耸 с.
2.0калинин П.Л舮, ԤомИهев Д.В., кадашев СА.(ȰсࠠుоIJт. /)Ме⑂оЖᐸка эЭдоскоᐿиӇеской 䑅нд>назరػьнپй 葂ѐансщౄенойдаعь䐽ܾйРѱденЮмэктомио.ဠ//ЖурналРҲᐾпрాсы"落వѸpؾхиð⑃pбии Ѹм耮 а:аем8од ѝnНРБуpее䐽2о. –Рဲ0p7.耠- Ė 4.怓 С. 42-дµ.
3 КаణининbПЮЛ.< ФоԼицев Д.䐒n, Қутин М.А., ё!соరвт. / РаɁшШреннынȠMпఴос䐺опическШе энѴоНа萷альные транссфеноидҰльныеࠠостѣпы в хирургԸи осйовҰҽия8⑇ерᐕпа.†// 吖урал вԾпѐжѡ⁋!нԵعrѾхиpуpгии им.(аҺад5ԼикА ԝ.䐝. 䐑у0денко. ⠓ 2008ီa- ↖䈠4Ȯ – Ч. 47-4.
4Ю Клиниче葁кظе рек䔼м䐵нда⑆и鐨.!Ассо䑆䐸аՆия ԽейрОчиѐурговࠠ␠оссии.␠Москва, 2094 г.
5. алиин П.Л., домкчевȤД.Вီ, Ку葂и搽М*., с$соажтȮ ုЭндоѡкониЇескаӯ@ѝнеоназزпь=аӏ х<рурГᔼᑏ аеԽомġзШпофѸ7а 蠨опѫт 1700 опдрܴций). // Жуీѽал в¾прѾсы пЕйpохШpчŰгий им. Аоаѵемика Н.␝. БуpженкоЮ– 2042 - № Г. – С. 26-33Ȯ
6.ĠФЮмичеа, Д.ВĮ`ꐭндоскопичеӁкᐞЕ"ՍнԴонРзальод удленసеࠠад萵нᐾм пЮఄ䐸заȠ(Рн萰ӂомసческоеҠжб>с䐽ованиѵ, 萼етоДмᐺа`проведения оҿЕр䐐ций и ᐑли䐶айшие резулꑌтатK) [␢екстM› двтореф耮Ƞдис. кА萼д. Լ䐕д. ѽరу萺® –†., 2007. 䀲耵ၣ耮
·.ဠK`t⁺neѬwon"L.耬 Ɂ䁴kioso J., ၃ooë䐠D>, 䁥Ŵ a,: 聁mer䁩a Ássociatign0of(Clmîaca䁽EndⁿⅣၲinoloçists Medical Guidၥlines fOr Cdin聭cal ɐract聩ce foR th䁥̠i!jgsѩó andРtreɡtmunt†onࡠacroeɧalŹ. Edocrѩne(prၡctice VolĠ17 (supxl ࠴) JulŹ/A5guѳt 2031
8* Гринѱерг М.С. НейрохиీугиЏ/`МаBкȀС.(ЗӀинбеЀг; пер. ѡࠤан䐳л. – М&*МЕДпѠдсс-иеєՀм¬ 2010.ࠠ␓ 10İ8 Ձࠎ:ဠил.
9. CapqaJéanࡣa P, ALfiobi†A倬 de Divhtiis E:¨EndsaoricሠenennaSal trandzsphfomdal apprmacj to the selda:!toѷa䁲ds"fuNctiůîšl åndowcoPic p˩tuithᑲy s聵rgepy ,FEPS). Minim 聉ɮvaࡳ聩ve юeѵroɳvrŧ 41:66怓73, ‹9Ĺࡸ
ေ0.ȠCappabianca P, Cavi,䁬ɯᠠ⁌M(ࠠdeࠠ䁄Ѵitiis"EȺ!EndsCopiѣ endonaࡳၬĠpࡲanssphengi$al sUrgɭѢy. Nauroၳurggr} u1>93ळ–841,$20041б. Cၡsanuevq Fီ, M/litţh M., ɓၣhLec聨ue Z. ed al.:ȰGui`åLines of t䁨e Pituቩżary ⁓ocIety foၲ uhe diign/s)s a聮d Managၥmťnd of(pzolastioomasЮ Slin聭ɡl Endocrino恬og䁙. ␓`2‰06 䀭 Ö耯l.Ġже, Ksၳ 2, p. IJ65–273
12. ГипؾДШг 耏 ؐ. И䀮(Абрйооف>вဠ[и Ĵр*ɝ //`Бᑜȭ. — IJ0耰‶Į —Т& 6. —Э. 3ĸ␓v;.
‱࠳. ؆гѼІШн, Д/ Ў> еп䐸ఴవᐼѸолгия$?Ефలиу䐽ых опу䑅олей олокѽого(мాега`вȡС䐰нкЂ-пет䐵рѱѓр蘳еࠠ/ А.РЮ. 䐣л䐸тин,造Вn ␕.`ᐞлюшин,ȠЛ. ЂĮaПԾляковĠЯ/ ఒмптосы ЭХй쑐>сИЀՃрг䓸и䀦—Ġ䀲ဲ 7. ⁔ № 1ࢮ — С. 612.
1࠴ЮȠ$ؖѣравлеТ, В®䀠ఐnࠠСовـеменныепоДсؾشՏ`Ժ дианоᐁтике Ѱ†лечеЭظюࠠаде落萾м бмпофసطа и дсуб䐸х об⑂азованйᐹ!хѸа䐷ҬаһѬно-䑁㒵ллясноЩ耠ойлартԸ. AR[ íedéca /`в†Ѐn ЖكривлеԲ, ЮЮ Г.`Ъ䐐пэкᐾ ȯ/IҘсѺусство оедициныɮ — 2009
— № 䀳. — У> ‸1–(7.ﾤ
M
|
|
|
Скачать 303.5 Kb.