акт обследования. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
 Скачать 55.5 Kb.
|
|
АКТ обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи Дата обследования «_22__» ____ноября______ 20_21_ г. Фамилия, имя, отчество, должность специалиста, проводившего обследование ___Сергеева__Г.В._______________________________________________ Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее – ребенок) 1. Хорошуновой ___Валерии Денисовны (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) свидетельство о рождении: серия __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (кем и когда выдано) 1. Сведения о родителях ребенка. 1.1. Мать ___Хорошунова Светлана Валерьевна (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата и место рождения ____02.09.1984 п. Казанка ___________________________________________________________ ___Воронежская обл. Таловский район п. Казанка _____________ул.Дворянская..__д.2_____________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ________п Казанка ул.Дворянская д 2 место пребывания (адрес места фактического проживания и проведения обследования) Сведения о трудовой деятельности ____в декретном отпуске__ ________________________________________________________________________________________ Участие матери в воспитании и содержании ребенка ___________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Рекомендовано __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 1.2. Отец - ___Хорошунов Денис ____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата и место рождения___г.Ли ски ______________________________________________________________________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания: ________________________________________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения обследования) Сведения о трудовой деятельности: ___водитель автобуса Участие отца в воспитании и содержании ребенка: ____оказывает финансовую помощь _________________________________________________________________________________________ 1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/ не состоят _________в разводе 2. Сведения о ребенке. 2.1. Состояние здоровья: ___________________________________________________________________ 2.2. Внешний вид: _________________________________________________________________________ 2.3. Социальная адаптация: _________________________________________________________________ 2.4. Воспитание и образование: ______________________________________________________________ 2.5. Обеспечение безопасности: ______________________________________________________________ 2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка: ___________________________________________________________________________________________ 3. Семейное окружение. 3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка: ___бабушка Сергеева А.Я. п Казачок Дядя.Ляскин Е.В.п Казанка___________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства) 3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер: __________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3.4. Социальные связи ребенка и его семьи: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком – _____мать _____________________________________________________________________________________ 4. Жилищно – бытовые и имущественные условия. 4.1. Жилая площадь, на которой проживает _____Хорошунова В.Д. (фамилия, инициалы ребенка) Составляет ______39___ кв.м., состоит ___3_____ комнат, размер каждой комнаты: ____12__ кв.м.,__15\__12__ кв.м., на первом этаже в одноэтажном доме. 4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является – ________Хорошунова С.В, __________________________________________________________________-- (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку) 4.3. Качество дома: _______________________________________________________________________ 4.4. Благоустройство дома и жилой площади: _________________________________________________ 4.5. Санитарно – гигиеническое состояние жилой площади: _____________________________________ 4.6. Жилищно – бытовые условия ребенка: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 4.7. Структура доходов семьи: пособие по уходу за ребёнком – _____7000_________ рублей, ________ рублей, детские – _________ рублей. 4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка:___________не имеются ____________________________________________________________________________________ 4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка:__________________ ______________средств недостаточно 5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту: _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 7. Условия, предоставляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ______________________________________________________ (имеются\отсутствуют) 7.1. ______________________________________________________________________________________ 7.2. ______________________________________________________________________________________ 8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком ___________________________________________________________________________________________ (имеются\отсутствуют) . 9. Дополнительные данные обследования:_____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 10. Выводы. 10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка ________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ (одного из них, со стороны других членов семьи) 10.2. Родительское попечение над ребенком _____________________________________________________ (фамилия, инициалы ребенка) ___________________________________________________________________________________________ (имеется\отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)) 10.3.Помощь, в которой нуждается ребенок:_____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 10.4. Помощь, в которой нуждается семья:_______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка:________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Подпись лица, проводившего обследование ____________________________________________ Члены комиссии: _______________________ ______________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. _______________________ ______________________ (подпись) (Ф.И.О.) _______________________ ______________________ (подпись) (Ф.И.О.) |