Анемии. 25 сен.Анемии хронических заболеваний. Анемии хронических заболеваний
 Скачать 24.55 Kb.
|
|
Анемии хронических заболеваний. Анемии ,сопровождающие инфекционные ,ревматические и опухолевые заболевания , получили условное название *анемии хронических заболеваний * .Частота их при указанных состояниях достигает 100%.АХЗ занимают по распространенности второе место после ЖДА. ПАТОГЕНЕЗ: При всем многообразии патогенетических механизмов АХЗ; угнетение эритропоэза. нарушение метаболизма железа действие гуморальных ингибиторов эритропоэза. Одним из основных является перераспределение железа в клетки макрофогальной системы ,активирующейся при различных воспалительных или опухолевых процессах. Поступающие в организм и высвобождающееся из эритроцитов железо переходит главным образом в депо , где и накапливается в макрофагах в виде ферритина. Перенос железа из клеточного ферритина к трансферрину нарушен, что влечет за собой снижения уровня сывороточного железа. Развивается перераспределительный или функциональный дефицит железа вследствие накопления и блокады освобождения железа в тканевых макрофагах ,что приводит к снижению доставки железа к эритрокариоцитам км ,нарушению эритропоэза и развитию анемии. В последние годы обсуждается роль некоторых провоспалительных цитокинов; ИЛ-1 ИЛ-6 ФНО-альфа в патогенезе АХЗ. Экспериментальными данными показано , что ИЛ-1 и ФНО-альфа способны повышать синтез ферритина и подавлять экспрессию гена эритропоэтина (ЭПО) в клетках почек и в печении соответственно снижать содержание ЭПО в плазме крови. Эти же цитокины вовлечены в нарушение продукции ЭПО при острых и хронических воспалительных заболеваниях почек,таких как острый гломерулонефрит ,хроническая почечная недостаточность. активация макрофагов сопровождается секрецией ряда провоспалительных цитокинов , ингибирующих синтез ЭПО , что по видимому , является основным механизмом в развитии анемического синдрома при хронических заболеваниях. У больных с АХЗ костный мозг хар-ся нормальным или сниженным количеством эритрокариоцитов , нормальным или повышенным содержанием сидеробластов. Периферическая кровь: Чаще анемия при ахз носит нормохромный нормоцитарный , реже умеренно гипохромный характер. Количество ретикулоцитов нормальное или снижено. Изменение метаболизма железа характеризуется перераспределительным дефицитом железа .Ферритин относится к острофазным белкам , поэтому повышенный уровень сыв.ферритина при АХЗ может отражать не только запас железа в организме , но и явиться проявлением острофазного ответа. Дифф.диаг-ка истинного и перераспределительного дефицита железа возможна только при условии определения уровня сыв.ферритина. Ошибочная диагностика ЖДА может повлечь за собой назначение препаратов железа с развитием вторичного гемосидероза . В последнее время для дифф. диагностики ЖДА и АХЗ исп. новый тест-определение растворимых трансферриновых рецепторов. ЖДА сопровождается усилением синтеза трансферриновых рецепторов,экспрессией и на поверхности клеток и увеличенным освобождением в кровь, где определяется повышенное содержание растворимых рецепторов трансферрина. Анемии , связанные с нарушением синтеза ДНК , могут быть как наследственными , так и приобретенными . Общим признаком этих анемий является наличие в км мегалобластического кроветворения . Чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12 , реже фоливой кислоты. Анемии , обусловленные дефицитом вит.В12 Частота встречаемости В12 возрастает с возрастом и составляет: 0.1% у молодых 1% пожилых 4% после 75% лет Вит.В12=кобаламин. содержится в продуктах питания , богатых белком. Для того чтобы вит.В12 всосался,сначала он освобождается от белков пищи путем кислотного гидролиза в желудке или трипсинового протеолиза в кишечнике. В12 соединяется с вн.ф.Касла-белком , секретируемым париетальными клетками слизистой фундального отдела и тела желудка. Образуется комплекс ВФ-В12, который и в подвздошной кишке связывается со спец.рец-ми. Отсюда В12 проникает в кровь ,где соединяется с трансп.белками транскобаламином 1,2 и 3 ,которые доставляют витамин к кл.печени,км и др.кл. Высвобождение В12 из комплекса с транскобаламином 2 в кл происходит в 3 этапа ; 1)связывание комплекса с рец-ми кл. 2) его эндоцитозом 3)лизосомальный гидролиз с освобождением витамина. Транкобаламины 1 и 2 высвобождают вит.В12 только в печени Гл.депо витамина является печень в 1г которой сод-ся 1мкг витВ12. Сут.пот-сть =5-7 мкг В12 в основном выделяется с желчью, его потери происходит также с калом. В сутки теряется 0.1% витамина Доказано существование кишечно-печеночного кругооборота вит.12.Большая часть выделяемого с желчью витамина вновь реабсорбируется.Этим объясняется развитие мегалобластной анемии через 1-3 года после полного прекращения поступления витамина в организм. У человека известны 2 бх реакции , в которых необходимо участие вит В12: 1)образование из метилтетрагидрофолата тетрагидрофолата , в этом же процессе гомоцистеин превращается в метионин. 2) производное вит.В12-5* дезоксиаденозилкобаламин вып.роль Ко-фактора при переходе метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Недостаточное образование 5*-дезоксиаденозила при дефиците В12 сопровождается подавлнием синтеза жирных кислот в нервной ткани и развитием тяжелой неврологической симптоматике. Недостаточное образование тетрагидрофолата из за дефицита вит.В12 или фолиевой к-ты ведет к мегалобластной анемии в рез-те снижения синтеза нк. Нарушение синтеза ДНК при дефиците В12 можно ожидать практически во всех ядросодержащих клетках,тем не менее дефицит витВ12 в первую очередь связывается в гемопоэзе , т.к гемопоэтические клетки обладают наиболее высокой пролиферативной активностью по сравнению по сравнению с др.системами. Вторая реакция , в которой уч.В12, необходима для норм.обмена жирных к-т.При распаде жир.к-т обр.пропионовая к-та, в процессе метаболизма которой синтезируются ряд промежуточных продуктов, в частности метилмалоновая к-та. Причины развития дефицита В12. 1.Нарушение всасывание. Отсуствие вн.ф-ра Касла. Поражение тонкого кишечника 2.Недостаточное поступление с пищей. 3.Конкурентное потребление Шир.лентец. Пат.микрофлора при наличие дивертикулеза. 4.Повышение утилизации В12. Зл.обр-е Гипертиреоз 5.Наследственный дефицит транскобаламина 2. Клин.картина; Складывается из: нервной системы жкт системы кроветворения. КМ Характерен мегалобластический тип кроветворения с высоким уровнем неэфф-го эритропоэза. КМ гиперклеточный В рез-те нарушения деления эритроидные кл. очень крупные,изменяется их структура .Ядра мегалобластов всегда имеют хар-ное нежносетчатое распределение , асинхронное созревание ядро и цитоплазма. Ядро по мере созревания полихроматофильного и оксифильного мегалобласта располагается чаще эксцентрично. Хар-ной особенностью мегалобластов яв-ся ранняя гемоглобинизация их цитоплазмы при сохранившейся нежной структуре ядра . Периф-ая кровь Рез-ом мегалобластического кроветворения является развитие макроцитарной гиперхромной анемии.Эритроциты снижены. MCV>100фл MCH>32пг MCHC-N Эритроциты насыщены гемоглобином.Гиперхромные ,без просветления., макроциты и мегалобласты . Свойственно анизоцитоз , пойкилоцитоз , шизоцитоз , есть эритроциты с остатками яд.субстанцией.(т.жолли,кольца кебота) Базофильная пунктация ,полихроматофильные эритроциты .Нередко есть мегалобласты.Ретикулоциты могут быть в норме , но потом снижаются. Гиперсегментированных нейтрофилов , иногда сдвиг влево до миелоцитов и метамиелоцитов. СОЭ до 50-70 мм в ч. тромбоцитопения носит умеренный характер , встр-ся гигантские формы . но ф-я их не нарушена и гемморагический синдром встречается редко. В сыв.крови снижается вит В12. Диагноз дефицит В12 анемии может быть установлен только при морфо иссл-ии км , которое проводится перед введением витамина. Инъекция витамина в течении 1-2 суток меняет тип кроветворения в км. Ретикулоцитный криз наступает на 5-7 день после начала лечения , опережая подьем конц-ии гемоглобина и числа эритроцитов и свидетельствует о переключении мегалобластического кроветворения на нормобластическое . Гематологическая ремиссия опр-ся нормализацией км пок-ей периф.крови.При длительной витаминотерапии , со временем развивается ЖДА за счет активизации синтеза НВ .При этом отмечаются нормо или умеренно гипохромные эритроциты . Нормализацией показателей происходит после 1-2 мес.лечения витамином В12. Синдром Имерслунд-Грисбека редкая наследственная патология всасывается из за отсутствия рецепторов в тощей кишке, связывающих комплекс В12 вн.фактор. Проявляется мегалобластной анемией , норм.жел.секрецией,норм.содержанием вн.ф-ра , протеинурией без других изменений в моче и без развития почечной недостаточности . |