Антимикробная терапия пневмоний. дальневосточный государственный медицинский университет министерства здравоохранения российской федерации
 Скачать 187.8 Kb.
|
|
МИНЗДРАВ РОССИИ государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России) ИНПОА Кафедра внутренних болезней, гериатрии и инструментальной диагностики АТТЕСТАЦИОННАЯ РАБОТА ТЕМА: ______________________________________________________________ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ ______________________________________________________________ Выполнил слушатель__ цикл_____________________________________ (название цикла) сроки цикла с__________по___________2020г. Проверил преподаватель: Хабаровск 2020 г. ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Клиническая картина…………………………………………...3 – 4 стр. 2. Диагностика……………………………………………………..5 – 6 стр. 3. Антибактериальная терапия…………………………………....7 – 9 стр. 4. Пример рентгенологического описания………………………10 – 11 стр. 5. Литература……………………………………………………….12 стр. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Существует прямая зависимость между манифестацией пневмонии и состоянием макроорганизма. На этом фоне течение заболевания имеет относительное постоянство вариативного ряда симптомов, степень развития которых, в свою очередь, зависит от свойств возбудителя. Патогенезом заболевания обусловлены: кашель; одышка; отделение мокроты; боли в грудной клетке, связанные с дыханием; лихорадка; слабость; утомляемость; озноб; сильное потоотделение по ночам; Для симптомокомплекса пневмонии, вызванной легионеллами, следует добавить диарею и неврологическую симптоматику; для микоплазменной пневмонии - миалгии, цефалгии. Интоксикационный синдром может превалировать у лиц пожилого и старческого возраста, не смотря на отсутствие жалоб [1,3]. На основании приведенных выше симптомов можно заключить, что клиническая картина включает в себя синдром воспалительных изменений легочной ткани, интоксикационный синдром, синдром общих воспалительных реакций, синдром вовлечения других органов и систем. В группе осложнений выделяют: плевральный выпот (неосложненный и осложненный); эмпиема плевры; деструкция/абсцедирование легочной ткани; острый респираторный дистресс-синдром; острая дыхательная недостаточность; септический шок; вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева; перикардит, миокардит; нефрит [2]. ДИАГНОСТИКА Для установления диагноза пневмонии необходимо наличие у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, не менее чем два клинических симптомов: из анамнеза - острое начало заболевания с лихорадкой > 38t0С; кашель с мокротой; физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания); лейкоцитоз > 10х109л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%) [1] . Из лабораторных методов применяют: общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ); биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина); С-реактивный белок (СРБ) (при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%, при концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным); прокальцитониновый тест; общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов); исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам; коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер); определение газового состава артериальной крови (при SрO2 <92%); ИФА на микоплазменную инфекцию [2]. К инструментальным методам относятся: Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях – основным признаком пневмонии является затенение, инфильтрация; Компьютерная томография грудного сегмента; Пульсоксиметрия, а при SрO2 < 92% - исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты); ЭКГ в стандартных отведениях. АНТИБИОТЕКОТЕРАПИЯ Всем пациентам с определенным диагнозом пневмонии рекомендуется назначение системных АБП в как можно более короткие сроки (не позднее 8 ч. с момента верификации диагноза)[1]. В тактическом плане выделают две группы пациентов. К первой (I) относятся больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие в последние 3 месяца АБП, с возрастом <60 лет. Вторую (II) группы составляют пациенты с высоким риском инфицирования антибиотикорезистентными штаммами, сопутствующими заболеваниями или возраст ≥60 лет.
При более тяжелом течении пневмонии (у пациентов в ОАРИТ), а также при не эффективности вышеуказанных групп антимикробных препаратов, возможно назначение следующих групп антибиотиков: карбапенемы, оксазолидиноны. Среди карбапенемов для лечения ВП применяется эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом* и меропенемом, но не обладает значимой активностью в отношении P.aeruginosa и Acinetobacter spp., что является важным преимуществом при ВП. Эртапенем не активен в отношении «атипичных» возбудителей (M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionellaspp.). Оксазолидинон с доказанной антипневмококковой активностью - линезолид. Преимущества препарата: высокая активность в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, включая ПРП, метициллинорезистентный S.aureus [2]. Критерии достаточности АБТ: стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома; частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); количество лейкоцитов в крови <10 х 109 /л, нейтрофилов <80%, юных форм <6% [4,5]. Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используются вакцины двух типов: 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (ППСВ23) и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ13). Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично. ПРИМЕР РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ОПИСАНИЯ Н  а рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции определяется: грудная клетка неправильной формы, обе её половины не симметричны. Ход ребер обычный с нормальной костной структурой, межреберные промежутки слева сужены. Искривление позвоночника по типу С-образного сколиоза с вершиной Th - 8 с открытием угла влево. Мягкие ткани в пределах нормы, левая молочная железа на уровне середины расстояния между проекциями нижнего края 11го ребра и верхнего края 12го ребра на переднюю грудную стенку слева, правая молочная железа на уровне верхнего края 10го ребра справа. Легочные поля: снижение прозрачности слева в нижнем отделе за счет интенсивного неоднородного затемнения инфильтративного типа ниже уровня 7го ребра. Легочный рисунок: обогащен за счет прибронхиальных и периваскулярных уплотнений, сгущен в нижних отделах слева. Корень левого легкого расширен, уплотнен, неоднороден. Корень правого легкого без изменений, неоднороден. Затемнение переднебокового реберно-диафрагмального синуса слева. Правый переднебоковой реберно-диафрагмального синус свободен. Тень сердца без патологических изменений. Сердечно-грудной индекс 0,36 (N до 0,5). Органы средостения смещены вправо от средней линии, предположительно за счет искривления позвоночника. Купол диафрагмы справа на уровне 9го ребра. Для уточнения диагноза – рентгенография в боковой проекции. Заключение: рентгенологическая картина соответствует левосторонней пневмонии с локализацией инфильтрата ниже уровня 7го ребра.ЛИТЕРАТУРА «Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых»», Российское респираторное общество, 2019 г. «Клинический протокол № 29«Министерства здравоохранения Республики Казахстан», от «5» октября 2017 г. Электронная статья «Pneumonia», Elsevier BV, от «18 » декабря 2019 г. Mandell L.M., Wunderink R.G, Anzueto A., et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of CommunityAcquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72. Athlin S., Lidman C., Lundqvist A., et al. Management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults: updated Swedish guidelines 2017. Infect Dis (Lond) 2018;50(4):247-272 | |||||||||||