Штамп (реквизиты) учреждения Действителен по
Водитель и старший машины проинструктированы
подполковник вн.службы
Д.А.Копчёнов
«_ » 2021 г. ПУТЕВОЙ ЛИСТ №   (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)
Подразделение - СПСЧ-88
от « »
2021г.
Водитель
Старший машины
(специальное) звание, фамилия, инициалы) (специальное) звание, фамилия, инициалы)Маршрут движения ______________________________________________________________________Начальник специальной ПСЧ-88 подполковник внутренней службы Д.А. Копчёнов  М.П. (должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия лица, ответственного за эксплуатацию техники)
Машина технически исправна:
Старший техник (техник) подразделения
п/п-к вн. службы
Д.А.Копчёнов
|
Техническое состояние машины проверил: Техник по безопасности – начальник контрольно- технического пункта
подполковник вн.службы
Д.А.Копчёнов
специальное звание, инициалы, фамилия)
|
Убытие
|
Прибытие
|
по наряду
|
фактически
|
по наряду
|
фактически
|
|
|
|
|
(часы, минуты, дата)
(показания одометра (спидометра)
Дежурный по парку
 специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
|
(часы, минуты, дата)
(показания одометра (спидометра)
Дежурный по парку
(специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)
|
специальное звание,
подпись, инициалы, фамилия)
« » 2021г.
|
Дата
|
|
|
Время
|
|
|
Подпись
|
|
|
Код докум ента
|
Номер докуме нта
|
Дата докуме нта
|
Основание (цель) выписки
|
Марка машины
|
Регистраци онный знак машины
|
Марка прицепа
|
Регистрац ионный знак прицепа
|
Группа эксплуа тации
|
Перевоз имый груз
|
Масса груза, тонн
|
033
|
005
|
032
|
045
|
151
|
151
|
152
|
013
|
160
|
065
|
161
|
|
|
|
|
Ваз 21214
|
Р 911 КА
|
|
|
|
|
|
Расход горючего и смазочных материалов (в литрах)
Наиме новани е ГСМ
|
Код номенкл атуры
|
Наличие перед выездом
|
Получено
|
Наличие при постановке на стоянку
|
Израсходов ано
|
Положено по норме
|
Экономия
|
Перерасход
|
|
075
|
193
|
195
|
194
|
125
|
123
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
Маршрут движения (откуда, куда)
|
Дата и время (дата, часы, минуты)
|
Номинальная грузоподъемность автомобиля (автопоезда), т.
|
Пройдено километров
|
Перевезено
|
Выполненная работа, т. км.
|
Отработано моточасов
|
Показания спидометра, время и место отпуска машины, подпись старшего машины (лица, пользовавше- гося машиной)
|
автомобилем
|
прицепом
|
наименование груза
|
количес тво тонн
|
всего
|
в том числе
|
всего
|
в том числе с грузом
|
всего
|
в том числе на прицепе
|
убытие
|
прибытие
|
с грузом
|
с буксируемым вооружением
(техникой)
|
на плаву (на буксире)
|
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|  Водитель  «__» Бухгалтер «_ _» : подполковник внутренней службы Д.А.Копчёнов Правильность оформления путевого листа проверил: специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) 20 21г. (специальное) звание, подпись, фамилия, инициалы) 20 21 г.
прлшвпв
|
Скачать 58.79 Kb.