Тема 22 Диф диагностика нейроинфекций. Дифференциальная диагностика нейроинфекций
 Скачать 25.74 Kb.
|
|
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕЙРОИНФЕКЦИЙ. ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ МЕНИНГИТЫ. МЕНИНГИЗМ. ЭНЦЕФАЛИТЫ. Цели и задачи занятия: 1)Знать ведущие клинико-патогенетические признаки заболеваний, менингиальным синдромом. 2) Овладеть методикой ранней синдромальной диагностики заболеваний, протекающих с менингиальным синдромом. 3) Знать опорные признаки предварительного диагноза. 4) Уметь провести дифференциальный диагноз с другими инфекционными и не инфекционными заболеваниями, протекающими со сходной симптоматикой. 5).Обучить выбору оптимальных методов лабораторного и инструментального обследования. 6) Освоить принципы терапии. 7) Основное внимание уделить выработке умений и практических навыков ранней диагностике, лечению и неотложной помощи на догоспитальном этапе, организации госпитализации больных с учетом местных условий. 8) Уметь проводить первичные противоэпидемические мероприятия в очаге. Описание темы: Первичные и вторичные менингиты. Менингизм. Энцефалиты. Менингококковая инфекция, вирусные серозные менингиты, вторичные серозные менингиты при лептоспирозе, иерсинеозе, брюшном тифе, ГЛПС, вирусные энцефаломиелиты, первичные и вторичные гнойные менингиты, туберкулезный менингит. Их ранняя диагностика. Клинико-эпидемиологическая и клинико-ликворологическая диагностика и дифференциальная диагностика. Энцефалитический синдром. Клинические критерии менингоэнцефалита. Врачебная помощь (включая неотложную) на догоспитальном этапе. Первичные противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. Группа заболеваний, вызываемых вирионами (врожденная краснуха, прогрессирующий краснушный панэнцефалит, подострый коревой склерозирующий панэнцефалит, хронический инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусное поражение мозга, подострый аденовирусный энцефалит, ВИЧ-инфекция, Т-клеточная лимфома, лимфоцитарный хориоменингит, кожеввниковская эпилепсия и прогрессирующий бульбарный паралич). Этипатогенез вирионных поражений ЦНС. Клиническая и лабораторная диагностика, принципы лечения. Понятие о прионах. Группа прионных заболеваний (куру, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, амиотрофический лейкоспонгиоз, синдром Геретмана-Штруслера). Эпидемиология и патогенез прионных инфекций, клиническая картина. Возможности лабораторной диагностики. Клинический и эпидемиологический прогноз. МВИ человека с предполагаемой вирусной природой (рассеянный склероз, амиотрофический боковой склероз, шизофрения, болезнь Паркинсона, атеросклероз). Этиопатогенез. Экспериментальные схемы лечения. Туберкулезный менингит и менингоэнцефалит. Дифференциальная диагностика менингита с субарахноидальным кровоизлиянием, ОНМК. Тактика ведения больных на догоспитальном этапе. ВОПРОСЫ К ТЕМЕ: Ранняя и дифференциальная диагностика нейроинфекций. Инфекционные заболевания, протекающие с менингеальным синдромом: менингококковая инфекция, серозные менингиты, вторичные серозные менингиты при лептоспирозе, иерсинеозе, брюшном тифе, вирусные энцефаломиелиты, первичные и вторичные гнойные менингиты, туберкулезный менингит. Клинико-эпидемиологическая и клинико-ликворологическая диагностика и дифференциальная диагностика. Энцефалитический синдром Клинические критерии менингоэнцефалита Врачебная помощь (включая неотложную) на догоспитальном этапе. Первичные противоэпидемические мероприятия в очаге. КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ Задача № 1 Больной С., 52 лет, поступил в стационар на 4-ый день заболевания с жалобами на разлитую головную боль, выраженную слабость, головокружение, тошноту, повторную рвоту, снижение аппетита, ломящие боли во всем теле. Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные жалобы появились 3 дня назад, однако в день поступления состояние резко ухудшилось, повысилась температура тела до 38,0°С, что и заставило обратиться за медицинской помощью. За неделю до начала заболевания отмечал укус клеща в область уха. Специфическая профилактика КЭ не проводилась. При осмотре: состояние тяжелое. Больной вялый. Лицо гиперемировано, отмечаются явления склерита. Тоны сердца ритмичные, глухие, тахикардия до 120/мин., АД - 90/60 мм рт.ст. язык сухой, обложен. В неврологическом статусе: сглаженность носогубной складки, опущение правого угла рта. Намечена дивиация языка вправо. Сухожильные рефлексы на верхних конечностях равны, на нижних – незначительно s>d. Ригидность мышц затылка 4,0 см, симптом Кернига 120° с обеих сторон. В периферической крови: er-4,15*1012/л, Hb - 136 г/л, L - 15,0*109/л, э – 1 %, п – 7 %, с – 86 %, лф – 4 %, мн – 2 %, СОЭ - 6 мм/ч. Картина ликвора: прозрачный, бесцветный, давление 240 мм вод.ст., плеоцитоз 144, с преобладанием лимфоцитов. Белок – 0,33 г/л, реакция Панди (++). 1. Ваш диагноз, его обоснование. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? 3. Назначьте этиотропную терапию в данном клиническом случае. 4. Укажите путь передачи данного заболевания. 5. Возможно ли хроническое течение при данном заболевании? Задача № 2 Больной М., 25 лет, заболел остро 2 дня назад. Появились головная боль, тошнота, выраженная слабость, особенно в нижних конечностях. На следующий день отмечалась многократная рвота, головные боли локализовались преимущественно в лобно-височных областях, отметил снижение силы в правой руке. К вечеру повысилась температура тела до 38,5°С. Самостоятельно принимал жаропонижающие, анальгетики – без эффекта. Машиной скорой помощи доставлен в стационар. Из эпидемиологического анамнеза: за 10 дней до начала заболевания отмечал укус клеща в левую руку, спустя 2 дня после укуса клеща с целью экстренной профилактики введен противоклещевой иммуноглобулин. При осмотре: состояние средней тяжести, в сознании, адекватен. Температура тела 38,2°С, ЧСС - 70/мин. В неврологическом статусе: равномерный мидриаз, парез правого лицевого и подъязычного нерва по центральному типу. Движения в конечностях в полном объеме, сила в правой руке значительно снижена. Сухожильные рефлексы снижены. Симптомы Бабинского и Оппенгейма справа. Ригидность мышц затылка 3,0 см, симптом Кернига 160° с обеих сторон. 1. Ваш предположительный диагноз, его диагностические критерии. 2. Как подтвердить диагноз? 3. Какие дополнительные методы обследования возможно провести данному пациенту? 4. Составьте план лечения. 5. Какое аутоиммунное заболевание может развиться у данной пациентки в стадию ранней реконвалесценции (спустя 4-6 месяцев)? Задача № 3 Больной К., 17 лет, заболел остро. Появилась сильная головная боль, более интенсивная в области лба, резкая общая слабость, боли в пояснице. Через несколько часов появилась тошнота, затем повторная рвота, повышение температуры тела до 39°С. Бригадой «скорой помощи» доставлен в инфекционное отделение. Из анамнеза: за 5 дней до заболевания отмечал заложенность носа, першение в горле, сухой редкий кашель, повышение температуры тела до 37,5°С. Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью не обращался. При осмотре: больной возбужден, мечется в кровати, стонет от головной боли. На коже нижних конечностей, грудной клетки, области живота обильная звездчатая геморрагическая сыпь. Пульс - 112/мин., ритмичный, АД - 80/60 мм рт.ст. Язык суховат, густо обложен серо-грязным налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Резко выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига с обеих сторон 160°. Положительный верхний и нижний симптом Брудзинского. 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Составьте план обследования больного. 3. Назначьте этиотропную терапию. 4. Возможно ли было избежать заболевания? 5. Укажите формы заболевания согласно клинической классификации. Задача № 4 Больная О., 30 лет, заболела остро: повысилась температура до 38°С, беспокоили сильная головная боль, не приносящая облегчения многократная рвота, был однократно кашицеобразный стул. Доставлена в инфекционный стационар в 1-ый день болезни в состоянии средней тяжести. Из анамнеза: за 3 дня до настоящего заболевания лечилась амбулаторно у ЛОР-врача по поводу острого гнойного отита справа. При осмотре: в сознании, контакту доступна. Температура тела 38,1°С, позывы на рвоту. Кожные покровы чистые. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, умеренная тахикардия. АД - 110/80 мм рт.ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Косоглазие с детства. Менингеальных симптомов не выявлено. На следующий день головная боль усилилась, отмечалась рвота пятикратно без тошноты, не приносящая облегчения, однократный кашицеобразный стул. Появилась ригидность затылочных мышц до 4,0 см, симптом Кернига с обеих сторон 160°. В периферической крови: Нb - 118 г/л, L-16,3*109/л, п - 18 %, с - 53 %, лф - 22 %, мн - 6 %, СОЭ - 30 мм/час. При люмбальной пункции получен мутный ликвора, вытекающий под давлением, цитоз 8320 клеток, из них нейтрофилов - 7904, лимфоцитов - 416, белок 1262 мг/л, осадочные реакции Нонне-Аппельта и Панди (++++). 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Составьте план обследования больной. 3. Назначьте патогенетическую терапию. 4. Назначьте адекватную этиотропную терапию. 5. Укажите возможные этиологические агенты данного заболевания. Задача № 5 Больная П., 35 лет, вечером доставлена скорой помощью в приемное отделение многопрофильной больницы с жалобами на диффузную головную боль, боли в мышцах, суставах, рвоту трижды, не приносящую облегчения, повышение температуры тела до 38,7°С. Вышеперечисленные жалобы появились утром, самостоятельно принимала жаропонижающие, спазмолитики, обезболивающие – без эффекта. Из анамнеза: в течение недели отмечала явления ОРВИ, лечилась колдрексом, тера-флю, при этом ходила на работу. При осмотре: состояние ближе к тяжелому. В сознании, заторможена, вялая, в контакт вступает не охотно. Кожные покровы чистые, горячие, умеренный гипергидроз. В зеве гиперемия и зернистость задней стенки глотки, миндалины гипертрофированы до II степени, рыхлые, наложений нет. Лимфаденопатии не выявлено. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС - 110/мин., АД - 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез сохранен. Зрачки d=s, фотореакция сохранена. РМЗ - 4,0 см. симптом Кернига 160° с обеих сторон. Неврологом приемного отделения проведена люмбальная пункция: ликвор прозрачный, вытекает частыми каплями. При микроскопическом исследовании ликвора: цитоз – 628 клеток, из них 74 % лимфоцитов, 26 % нейтрофилов, белок 0,06 г/л. 1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование. 2. Подлежит ли больная госпитализации и в какое отделение? 3. Каковы предпосылки заболевания в данном клиническом случае? 4. Назначьте обследование для верификации первоисточника настоящего заболевания. 5. Назначьте этиотропную терапию в данном клиническом случае. Задача №6 Женщина, 28 лет. Диагноз ВИЧ-инфекция установлен 7 лет назад. Жалуется на головную боль, головокружение, слабость, шаткую по-ходку, двоение в глазах, повышение температуры до 39 °С, одышку, боль за грудиной при глотании. Похудела на 15 кг. Получала ко-тримоксазол, флюконазол для профилактики оппортунистических инфекций. Исследования: CD4 — 29 клеток/мкл.; ОАК: Нв — 110 г/л.; в ликворе: цитоз — 18 клеток, лимфоцитов — 52 %, нейтрофилов — 48 %, белок — 0,99 г/л. ПЦР на токсоплазму Гондии — отр.; КТ-головного мозга: огромный очаг в задней черепной ямки. 1. Предполагаемый диагноз? 2. План лечения? Задача №7. Женщина, 30 лет. Диагноз ко-инфекция ВИЧ+ХГС (анти-HCV+, РНК ВГС+) установлен 8 лет назад. ПИН 11 лет. Анамнез: в течение последнего месяца беспокоила головная боль, слабость, которые усиливались с течением времени. 26.01. появились су-дороги, расстройство сознания с психоневрологическими симптомами, правосторонний гемипарез. Моторная и сенсорная афазия. Менингеальные симптомы отрицательные. Диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения. Орофарин-геальный кандидоз. Онихомикоз ногтей стоп. Исследования: ОАК: лейкоциты — 3,4х109 /л, Нв — 97 г/л, э. — 49 %, л. — 24 %, СОЭ — 57 мм/ч. БАК: повышена активность АЛТ до 140 ЕД/л.; ОАМ: эритроциты — 6–8 в поле зрения; рентгенография органов грудной клетки — без патологии. КТ — головного мозга: в левой теменной области определяется зона отека с наличием очагов пониженной плотности — 26 х 27 мм слева, 17 х 16 мм — справа с признаками компрессии тела и передних рогов ле-вого бокового желудочка. В левой височной области: зона пониженной плотности с неровными нечеткими контурами. Предполагаемый диагноз? План дообследования? План эмпирической терапии? Задача №8 Больная К., 58 лет. Заболела остро 12 декабря: появилась боль в пра-вой половине головы. Через 2 дня повысилась температура тела до 39 °С, появилась везикулезная сыпь на кожных покровах волосистой части голо-вы справа, головная боль усилилась. Лечилась амбулаторно. Элементы сыпи смазывала бриллиантовым зеленым. 17 декабря родственники заме-тили появление затруднения речи. Бригадой «скорой помощи» больная была доставлена в инфекционный стационар. В приемном покое осмотрена инфекционистом и неврологом. Отме-чается преобладание сухожильных и периостальных рефлексов слева, нерезкий парез левой кисти, снижение брюшных рефлексов слева, «сомни-тельные» оболочечные симптомы. Произведена люмбальная пункция. Ли-квор прозрачный, бесцветный, вытекал под повышенным давлением. Ци-тоз — 130*106/л, лимфоциты — 90 %, белок — 0,45 г/л. Ваш клинический диагноз? Назначьте план обследования. План лечения. Задача 9 Больная 30 лет. Заболела остро: повысилась температура до 38 °С, бес-покоили сильная головная боль, многократная рвота, кашицеобразный стул. Доставлена в больницу в первый день болезни. Температура тела 38,1°С. На коже туловища бледная пятнистая сыпь. В легких дыхание ве-зикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс — 110 уд/мин, АД — 110/80 мм рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. При люмбальной пункции получена мутная жидкость, вытекающая под давле-нием. Цитоз — 1320; нейтрофилов — 95 %, лимф —5 %. В общем анализе крови: — 16,3*109/л; п. — 18 %; с. — 53 %; лимф — 22 %; м. — 6 %; СОЭ — 30 мм/ч. В мазке цереброспинальной жидкости выявлены грамм (-) кок-ки, располагающиеся попарно, внутриклеточно. Ваш клинический диагноз? Назначьте план обследования. Назначьте лечение. Задание 1. Привести пример ликворограмм при туберкулезном, вирусном и бактериальном менингитах. Задание 2. Продифференцировать вирусный менингит с субарахноидальным кровоизлиянием, ОНМК Задание 3. Ответить на вопросы к занятию Энцефалитический синдром Клинические критерии менингоэнцефалита |