|
|
аденомиоз. Аденомиоз, опухоли яичников. Докладчик Кашлатая и в миома матки
Доброкачественные новообразования женских половых органов. Миома матки. Внутренний эндометриоз. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников.
ДОКЛАДЧИК: Кашлатая И В
Миома матки Миома матки это моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. Миома матки обнаруживают в среднем у 80 % женщин (по данным аутопсийных исследований) Клинически миома матки проявляется у 30-35% женщин в возрасте после 35 лет Риск развития ММ снижен при длительном приеме КОК, у многорожавших женщин, у женщин без абортов и выскабливаний слизистой оболочки матки в анамнезе, у женщин не болевших ВЗОМТ Классификация По локализации и направлению роста: - Интрамуральную
- Субсерозную
- Субмукозную
- Интралигаментарную
Клиническая картина - У 50-60% пациенток ММ протекает бессимптомно
Основные симптомы: - Менометроррагия
- Бесплодие
- Сдавление смежных органов
- Острый болевой синдром при перекруте ножки миомы
- Железодефицитная анемия
- Во время беременности: возможны ее прерывание, гипотрофия плода, преждевременные роды, кровотечение в послеродовом периоде
Диагностика - Гинекологическое исследование
- Трансвагинальное УЗИ
- Гидросонография
- Допплерография
- Гистероскопия
- МРТ
Лечение - Медикаментозное лечение
Показания к медикаментозной терапии миомы матки: · желание больной сохранить репродуктивную функцию; · миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности; · миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском; · медикаментозной терапии как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии. Эффективное лечение женщин с аномальным маточным кровотечением, вызванное миомой, включает: левоноргестрел-содержащие внутриматочные системы аналоги гонадолиберина, селективные модуляторы рецепторов прогестерона, оральные контрацептивы, прогестины, и даназол Лечение - Хирургическое лечение
Гистерэктомия показания: · женщины, завершившие детородную функцию; · быстрый рост миомы в менопаузе у женщин, не применяющих заместительную гормональную терапию (даже при отсутствии симптоматики); · подозрение на наличие лейомиосаркомы - шеечная миома Лечение - Миомэктомия Показания: женщины, страдающие невынашиванием беременности или бесплодием, с наличием одного или более миоматозного узла, миомэктомия может способствовать повышению фертильности и успешного исхода беременности. NB! Миомэктомия, как хирургический метод лечения, позволяет сохранять фертильность, эффективно устраняя симптомы, связанные с миомой матки Это вариант лечения для женщин, которые хотели бы сохранить орган или фертильную функцию, но несет риск, возможного дальнейшего вмешательства . Миомэктомия является альтернативой гистерэктомии для женщин, желающих сохранить орган, независимо от детородных планов. Женщины должны быть информированы о риске возможного расширения объема операции до гистерэктомии во время плановой миомэктомии. Это будет зависеть от интраоперационных находок и хода операции.
Лечение - Гистероскопическая миомэктомия Показания: симптоматическая внутриполостная миома матки, подслизистые миомы (типы 0, I и II), до 4-х до 5 см в диаметре. NB! Cледует с осторожностью проводить в случаях, когда толщина между миомой матки и серозной оболочкой менее чем 5 мм.
Лечение - Эмболизация маточных артерий Показания: симптомная миома матки, при желании пациенток, которые желают сохранить орган, но не планирующих в последующем беременность. NB! Женщин, выбирающих ЭМА для лечения миомы, следует проконсультировать относительно возможного риска, снижения фертильности и исходов беременности (протокол МЗ РК от 09.06.16г Миома матки)
АКТУАЛЬНОСТЬ - Аденомиоз является одной из наиболее острых проблем заболеваний женской половой системы и находится на 3 месте среди патологических процессов после миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия. На сегодняшний день остаются не до конца выясненными вопросы этиологии и патогенеза аденомиоза, а также факторов риска. Аденомиоз сопровождается бесплодием, кровотечением, что провоцирует возникновение вторичной железодефицитной анемии, а также сопровождается хроническими тазовыми болями. Согласно мировой статистике, генитальный эндометриоз диагностируется у 7 - 50% женщин детородного возраста. Наиболее частой локализацией генитального эндометриоза является поражение матки - аденомиоз, удельная частота которого достигает 70 -80%. У 55 - 85% больных внутренний эндометриоз сочетается с миомой матки, около половины - страдают бесплодием. Это все ведет к снижению качества уровня жизни женщин и определяет актуальность данной темы.
- Аденомиоз – доброкачественное заболевание матки, характеризующееся наличием эндометриальных желёз и стромы в миометрии, причём соотношение железистого и стромального компонентов может быть различным, сопровождающееся диффузным увеличением матки.
Классификация По стадии заболевания: Стадия 1 – ограничение патологического процесса подслизистой оболочкой тела матки Стадия 2 – переход на мышечные слои Стадия 3 – распространение на всю толщину мышечной стенки матки до её серозного покрова Стадия 4 – вовлечение париетальной брюшины малого таза и соседних органов Классификация - Формы аденомиоза:
- Узловой
- Очаговый
- Диффузный
Существуют две теории патогенеза аденомиза: - Заболевание может возникнуть в результате инвагинации базальной оболочки эндометрия в миометрий, ключевое следствие этого – то, что в основе развития лежит травма
- В основе патологического состояния может лежать метаплазия смещенных остатков эмбриональных мюллеровых протоков или дифференцировки взрослых стволовых клеток, депонированных в миометрии после ретроградной менструации
Клиника - различные нарушения менструального цикла, например, укорочение цикла в сочетании с обильными и болезненными менструациями;
- боли в нижних отделах живота и пояснице перед менструацией, во время нее и несколько дней спустя; дисменорея
- характерные темно-коричневые выделения из влагалища за несколько дней до и некоторое время после менструации; межменструальные выделения «мажущего» характера;
- диспареуния — болевые ощущения во время полового акта;
- бесплодие и невынашивание беременности (примерно у 40–50% женщин репродуктивного возраста, которым был поставлен диагноз «аденомиоз тела матки», наблюдается бесплодие).
Диагностика - Анамнез и жалобы
- Гинекологический осмотр
- УЗИ (неровность контуров матки, деформация М–эхо, нарушения акустической структуры миометрия)
- Гистероскопия. Выявляет патологические структуры на эндометрии (пятна, узелки, неровности рельефа и т.д.). Визуализируются отверстия эндометриальных ходов.
- Гистеросальпингография. Просматриваются законтурные тени матки, часто выявляется проксимальная тубарная окклюзия.
- Лапароскопия. Важна при третьей и четвертой степени аденомиоза. На поверхности тела матки проявляются точечные или узелковые структуры синего или багрового цвета.
- Исследование гормонального статуса – уровень эстрогена, прогестерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и т. п.
- При наличии показаний проводится магнитно-ядерная томография, консультации смежных специалистов и т. д.
За 2021год было пролечено 204 пациентки с миомой маткой, из них в сочетании с аденомиозом 6. Структуру оперативного вмешательства из них составила абдоминальная гистерэктомия в 72 случаях, консервативная миомэктомия в 3 случаях, ЭМА 2, гистероскопическое исследование в 32 случаях Лечение - Консервативное лечение аденомиоза тела матки проводится комплексом современных лекарственных препаратов, содержащих гормональные вещества (например, оральные контрацептивы или гестагены). Консервативная терапия показана при небольших размерах одиночного очага аденомиоза или начальных формах диффузного аденомиоза у женщин репродуктивного возраста. Длительность лечения составляет от 2 до 6 месяцев.
Лечение - Хирургическое вмешательство: Показания для хирургического лечения:
- хроническая тазовая боль, не поддающаяся специфической медикаментозной терапии;
- при наличии симптомов сдавления или поражения соседних органов, нарушении их функций;
- аденомиоз, сопровождающийся болевым синдромом или тяжелыми маточными кровотечениями, неподдающиеся другой терапии NB! Хирургическое лечение предпочтительно проводить лапароскопическим доступом, однако при обширных инфильтративных поражениях с резекцией смежных органов возможно проведение абдоминального доступа
Лечение - Показаниями к оперативному вмешательству при аденомиозе являются наличие диффузной формы аденомиоза 3–4 степени, узловые или смешанные формы аденомиоза при отсутствии эффекта гормонотерапии (длительные кровотечения, сопровождающиеся анемией, выраженный болевой синдром), сочетание с другими патологическими процессами в матке (миома матки, патология эндометрия, патология шейки матки), сочетание с опухолями яичников.
- Хирургическое лечение аденомиоза тела матки является методом выбора при обширных и множественных очагах аденомиоза, особенно у нерожавших женщин, поскольку хирургическое лечение позволяет восстановить нормальное анатомическое строение внутренних половых органов женщины, удалив при этом максимально возможное число очагов аденомиоза. Эффективность хирургического лечения аденомиоза тела матки определяется степенью развития аденомиоза, количеством пораженных участков, и рядом других факторов.
Доброкачественные опухоли яичников (ДОЯ) – группа патологических дополнительных образований овариальной ткани, возникающих в результате нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки. Опухолевидные образования яичников в практическом отношении из опухолевидных образований яичников наибольшее значение имеет фолликулярная киста, киста желтого тела, тека – лютеиновые кисты, параовариальные и эндометриоидные кисты яичников АКТУАЛЬНОСТЬ АКТУАЛЬНОСТЬ Заболеваемость доброкачественными опухолями яичников неуклонно растет и является одной из главных причин ухудшению здоровья женщин среднего возраста в экономически развитых странах. В Казахстане доброкачественные опухоли яичника занимают 3-е место среди всех опухолей женских половых органов, причем отмечается увеличение заболеваемости в трудоспособном возрасте. Достаточно сказать, что до 15% чревосечений в гинекологических отделениях выполняется по поводу кист яичников. Проблема доброкачественных опухолей яичников является одной из актуальных задач современной гинекологии. Ранние стадии заболевания, как правило, протекают, бессимптомно, что служит причиной поздней диагностики. Они встречаются в любом возрасте, но преимущественно после 40 лет. В последние годы отмечается снижение возраста среди пациенток с опухолями яичников. -Раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла. -С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание. -Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса. -Большое значение в этиологии и патогенезе опухолей яичников придается генетическим факторам, нейрогуморальным и эндокринным нарушениям. -Доброкачественные опухоли яичников нередко бывают ассоциированы с наследственными эндокринопатиями – сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, носительством ВПЧ и вируса герпеса II типа. Клиника Ранние стадии, как правило протекают бессимптомно. При опухолях яичников не отмечаются какие-либо специфические симптомы. Жалобы неспецифичны. Симптомы заболевания зависят от величины и расположения опухоли. - Боли внизу живота или пояснице
- Нарушение менструальной функции
- Кровянистые выделения в менопаузе
- Бесплодие первичное или вторичное
- Дизурические явления
- Запоры
- Увеличение живота
Опухолевидные образования яичников Фолликулярная киста - фолликулярная киста – одностороннее, однокамерное, тонкостенное, с гладкой поверхностью, жидкостное образование, округлой формы, тугоэластической консистенции, диаметр не превышает 6-8 см, наличие кисты не препятствует росту и развитию других фолликулов.
- возникает из преовуляторного фолликула в результате кистозной трансформации неовулировавшего фолликула при оновуляторном менструальном цикле;
- этот процесс обусловлен гормональными нарушениями;
- формальным признаком перехода физиологического процесса созревания фолликула в патологическую фолликулярную кисту 15 служит величина жидкостного образования более 30 мм в диаметре;
- фолликулярная киста встречается в любом возрасте, но наиболее часто в репродуктивном возрасте и при менопаузе; клиническая картина может быть бессимптомной или сопровождается болями внизу живота и в пояснице, а также нарушениями менструального цикла;
Киста желтого тела - возникает в результате гормональных нарушений и воспалительных процессов в придатках матки, что приводит к задержке обратного развития желтого тела;
- дефекты лимфатической и кровеносной системы самого желтого тела яичника, что приводит к накоплению жидкости в его центральной части;
- киста может возникнуть как в менструальном желтом теле, так и в желтом теле беременности;
- по эхоструктуре сходны с самим желтым телом, обычно не более 7 – 8 см. Имеют толстые стенки и гипоэхогенное содержимое. Нередко в полости кисты определяются пристеночные включения, могу быть неправильной форм перегородки
- Тактика при выявлении кисты желтого тела – выжидательная. Если не наблюдается симптомов обратного развития, а увеличение кисты, то показано оперативное лечение - резекция яичника в пределах здоровых тканей Кисты желтого тела и фолликулярные кисты могут рецидивировать.
Тека-лютеиновые кисты - Возникают при пузырном заносе и хорионкарциономе
- Чаще двусторонние, содержат светлый илибледно-желтого цвета жидкость
- Возникновение кист связано с ХГЧ, большое количество имеет место при трофобластических болезнях, беременности
- По мере лечения основного заболевания тека-лютеиновые кисты претерпевают обратное развитие в течение 1-2 месяцев без специального лечения
Параовариальная киста - Встречается в возрасте 20-30 лет, составляя около 10 % всех ретенционных образований яичников
- Располагаются между листками широкой связки матки и возникают от зачатков мезонефрального протока
- Кисты имеют тонкую стенку
- Клиника этих кист скудна симптоматикой и в большинстве случаев они обнаруживаются при проведении профилактических осмотров, ведущих симптомов является боли внизу живота и пояснице различной интенсивности
Эндометриоидная киста яичника - Относится к наружному эндометриозу
- Округлой формы с толстой, плотной капсулой, густым «шоколадного» вида содержимым, тугоэластической консистенции, болезненные при исследовании, ограниченной подвижности за счет спаечного процеса
- сопровождаются болями внизу живота
- размеры кист изменяются в зависимости от фаз менструального цикла;
- эти кисты величиной от 1 до 10 см в диаметре, заполненные бурой массой;
- процесс локализируется как в корковом, так и в мозговом слоях;
- при слиянии эндометриодных очагов формируются эндометриодные кисты;
- стенка кисты состоит из соединительной ткани, выстлана кубическим или цилиндрическим эпителием;
- в цитогенной строме и ткани пораженного яичника часто обнаруживаются эндометриодные кисты;
- несколько гистологических типов эндометриоза яичников (железистый, кистозный, железисто-кистозный и стромальный);
- железисто-кистозный эндометриоз обладает наибольшей способностью к пролиферативному росту и малигнизации.
Доброкачественные опухоли яичников -серозные (цистаденома и папиллярная цистаденома, поверхностная папиллома, аденофиброма и цистаденофиброма); -муцинозные (цистаденома, аденофиброма и цистаденофиброма;) -светлоклеточные или мезонефроидные (аденофиброма); -опухоли Бреннера (доброкачественные); -смешанные эпителиальные опухоли (доброкачественные) -опухоли полового тяжа и стромально-клеточные опухоли -герминогенные опухоли яичников Эпителиальные опухоли - Цистаденома- опухоль способна к пролиферации и бластоматозному росту
- в зависимости от строения эпителиальной выстилки и внутреннего содержимого цистоаденома подразделяются на серозные и муцинозные;
- среди эпителиальных новообразований яичников, которые составляют 90% всех опухолей яичников, серозные опухоли встречаются у 70% больных.
За 2021год было пролечено с диагнозом опухоли яичников 111 пациенток. Из них 16 с диагнозом D 27.0, 3 пациентки с диагнозом эндометриоидная киста яичника, 92 пациентки с диагнозом N83.8 (апоплексия яичника, перекрут ножки опухоли яичника, опухолевидные образования яичников). Оперативное лечение на яичниках составило 74 случая, одно удаление яичника и трубы, лапароскопические операции на придатках в 54 случаях. Эпителиальные опухоли - Серозные опухоли: они подразделяются на серозные (гладкостенные) и сосочковые (папиллярные)
- чаще опухоли односторонние, тугоэластической консистенции,
- овальной формы, однокамерные, не достигают больших размеров, подвижные, с гладкой поверхностью, безболезненные,
- не обладают гормональной активностью;
- возникают у женщин всех возрастов, но чаще в возрасте от 40
- до 50 лет;
- макроскопически - поверхность опухоли гладкая, форма ее
- круглая или овальная, чаще однокамерная (реже опухоль имеет двух ли многокамерное строение).
Фиброэпителиома - Опухоль Бреннера (фиброэпителиома, муковидная фиброэпителиома):
- опухоль имеет плотное, солидное строение в виде узла, на разрезе серовато-белая, с мелкими кистами;
- Клеточный атипизм и митозы отсутствуют;
- опухоль нередко сочетается с другими опухолями яичника, особенно с муционозными цистаденомами и с кистозными тератомами;
- отмечается тенденцияк метапластическим изменениям эпителиальных клеток;
- не исключается возможность развития пролиферативных форм
- опухолей Бреннера, которые могут считаться переходным этапом процесса малигнизации;
- злокачественные формы опухоли встречаются крайне редко;
- клиническое течение опухолей такое же, как и у других доброкачественных опухолей яичников;
- гормональной активностью, как правило, не обладают.
Зрелая тератома (дермоидная киста) - отличительная особенность опухоли - наличие высокодифференцированных тканей при отсутствии незрелых или эмбриональных элементов в их структуре;
- наиболее распространенный тип герминогенных ОЯ (95%) и составляет до 20% всех новообразований яичников;
- в большинство случаях диагностируется в репродуктивном возрасте, в отличие от других герминогенных опухолей имеет широкий возрастной диапазон – от младенчества до пожилого возраста; как правило, опухоль односторонняя, медленно растущая, в 8-15% случаев являются двусторонними;
- зрелая солидная тератома встречается крайне редко и поражает преимущественно детей и подростков.
- Зрелая тератома гистологически состоит из зрелых структур тканей и органов зародыша: заполнено салом, волосами, зубами
- Необходимо помнить, что при злокачественном превращении дермоидных кист возникает плоскоклеточный рак, аденокарцинома, саркома и меланома.
• Лечение зрелых тератом хирургическое - удаление придатков пораженной стороны, у девочек – удаление образования в пределах здоровой ткани. Диагностика -Доброкачественные опухоли яичников распознаются с учетом данных анамнеза и инструментальных обследований. -При гинекологическом исследовании определяется наличие опухоли, ее локализация, величина, консистенция, подвижность, чувствительность, характер поверхности, взаимоотношения с органами малого таза. -Проведение ректовагинального исследования позволяет исключить прорастание опухоли в смежные органы. Диагностика - В нетипичных случаях показано проведение компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии.
- При нарушениях менструального цикла или постменопаузальных кровотечениях прибегают к проведению раздельного диагностического выскабливания и гистероскопии.
- При обнаружении любых опухолевых процессов в яичниках производится определение опухолевых маркеров (НЕ 4, СА-125, индекс ROMA).
- Для исключения метастатических опухолей в яичники по показаниям выполняются гастроскопия, цистоскопия, экскреторная урография, ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, ФГДС.
Лечение Показания к операции на кисте яичника - Любое образование в яичнике (опухоль, киста), существующее в течение 4-6 месяцев и не подвергшееся обратному развитию самостоятельно или под действием гормональной или противовоспалительной терапии или размером более 6 см в диаметре.
- Опухоль или киста, которые появились в период менопаузы.
- Развитие осложнений: «перекрута» ножки кисты, кровоизлияния в кисту, разрыва кисты, нагноения кисты.
- Подозрение на злокачественность процесса.
Лечение Цель хирургического лечения зависят от возраста, репродуктивного статуса и гистотипа опухоли. - В репродуктивном возрасте во время операции необходимо стремиться к сохранению ткани яичника и профилактики трубно-перитонеального бесплодия; - В перименопаузе основная задача – радикальное лечение, позволяющее избежать рецидива и сохранить качество жизни. Лечение Виды хирургического лечения - В репродуктивном возрасте - аднексэктомия; в перименопаузе гистерэктомия с придатками, предпочтительно лапароскопическим доступом. При доброкачественном новообразовании яичника резекция яичника допустима, однако необходима ревизия контрлатерального яичника и экстренная гистологическая диагностика.
Из анамнеза: киста яичника с 2018г, рост опухоли отмечает в течении 6 месяцев. МРТ малого таза в полости малого таза и полости брюшной полости визуализируется объемное образование, с неровными бугристыми контурами, размерами 208,5х122,8х283,6 мм, распространяющаяся в брюшную полость, оказывая выраженное объемное воздействие на петли кишечника и оттесняя внутренние органы вверх. УЗИ ОМТ от 09.02.22г. Многокамерное образование правого яичика (кистома) 215х161х140мм. Онкомаркеры СА125-26,13МЕ\л,НЕ-45,18 от 02.02.22г. Консультирована онкогинекологом: оперативное лечение по месту жительства. Наследственность: не отягощена. Перенесенные заболевания: В 23 с 2019г 1 клиническая стадия, ВН менее 20 коп/мл, АРТ принимает; гепатит С со слов выявлен в 2022г. Туберкулёз, гепатиты, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки (курение, наркотики, алкоголь) курит 1 пачка сигарет в сутки Акушерско-гинекологический анамнез: Менструация с 14 лет, по 5 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Дата последней менструации 05.02.22г. Брак незамужем. Контрацепция –презервативы. Беременностей 4, из них роды 2 , аборт 1 , выкидыш 1. Гинекологические заболевания: киста яичника с 2018г. Оперативное лечение: интраоперационно объёмное образование, занимающее малый таз, верхний полюс образования достигает мечевидный отросток, содержимое 6000 мл серозной жидкости. Проведена аднексэктомия. Макропрепарат: Капсула опухоли гладкостенная, белесоватого цвета Спасибо за внимание |
|
|
Скачать 1.82 Mb.