История болезни. Ф. И. О. Наталья Владимировна
 Скачать 40.95 Kb.
|
|
Выполнил студент 4 курса 14 гр // Алтарвнех бадер салах муса История болезни ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ. Ф.И.О.: Наталья Владимировна . Возраст: 47 лет. Адрес: ул.гоголя 4 Социальный статус: инвалид 2 группы. Дата поступления: 21.1.23 ЖАЛОБЫ. При поступлении предъявляла жалобы на тревогу, беспокойство, снижение настрое-ния, потеря интереса к окружающим, отсутствие лекарств. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. На учете у психиатра состоит с 1977 года с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Эмоционально-волевой дефект. Является инвалидом 2 группы бессрочно. Госпитализации частые, данная госпитализация 50-я, по-следняя была 2 недели назад. После выписки чувствовала себя хорошо, нянчилась с внуч-кой, принимала поддерживающую терапию (Сонапакс, Азалептин). Ухудшение состоя-ния связывает с тем, что в аптечной сети отсутствуют необходимые ей лекарства. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Родилась в с. Айкино. Окончила среднюю школу. Занималась спортом (лыжи). В настоящее время проживает в с. Айкино. Жилищные условия удовлетворительные, пи-тание полноценное. Имеет 1 ребёнка. Перенесённые ранее заболевания : В 16 лет болела менингитом (со слов пациентки). Туберкулёз отрицает. Вирусным гепатитом не болела. ЗППП отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез спокойный. Наследственный анамнез отягощён: отец и брат болели шизофренией. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, беспорядочные по-ловые связи отрицает. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Общий осмотр: Общее состояние: удовлетворительное Положение: активное Телосложение: правильное. Походка: без особенностей Кожные покровы физиологической окраски, сыпи нет. Голова и шея без особенностей. Кости: форма черепа – без особенностей, соотношение частей скелета - пропорционально, видимые деформации – отсутствуют. По органам: без особенностей. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ. Сознание не помрачено. В месте и времени ориентировка сохранена. Контакт носит не совсем продуктивный характер. Настроение изменчиво (периодически на лице неадек-ватная улыбка, тут же начинает плакать, успокаивается самостоятельно). Мышление нарушено по целенаправленности (соскальзывание с вопросов), паралогичное. Высказы-вает отрывочные бредовые идеи отношения (люди постоянно обсуждают её, плохо отно-сятся к ней). Память, интеллект грубо не страдают. Значительно выражен эмоционально-волевой дефект. Присутствуют явления госпитализма. Критика к состоянию носит фор-мальный характер. Пациентке в доступной форме разъяснен характер имеющихся расстройств, методы и сроки обследования и лечения, с чем она согласилась. Диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Эмоционально-волевой дефект. В плане: Общеклинические анализы. Консультации специалистов (терапевта, гинеколо-га). РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ. 1. Общий анализ крови: без особенностей. 2. Общий анализ мочи: без особенностей. 3. Кровь на RW- отрицат. 4. ЭКГ: Ритм синусный. Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка. 5. Консультация терапевта: без патологии. 6. Консультация гинеколога: без патологии. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Эмоциональ-но-волевой дефект. Данный диагноз был выставлен на основании данных жалоб и психического статуса, свидетельствующих о наличии у больной параноидного синдрома (бред отношения), нарушений в эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, неадекват-ность эмоциональных реакций), нарушений в сфере мышления (соскальзывание, соскаль-зывающие ассоциации), расстройство поведения (признаки аутизма). Непрерывно-прогредиентное течение, т.к. у пациентки многократные госпитализации, неполные ре-миссии в течении заболевания, прогрессирование заболевания. ДИФФЕРНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев её диагностика представляет большие трудности. Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить главным образом в трех направлениях: отгра-ничивать от органических заболеваний (травм, интоксикаций, инфекций, атрофических процессов, опухолей), аффективных психозов (МДП) и от функциональных психогенных расстройств (неврозов, психопатий и реактивных состояний). Экзогенные психозы начинаются в связи с определёнными вредностями (интоксика-ции, инфекции и т. д.), тогда как у данной больной в анамнезе указания на какие-либо из этих факторов отсутствуют. Дефект личности при органической патологии существенно отличается от шизофре-нического. При органическом дефекте отмечается ранняя утрата способностей, ослабле-ние памяти, ухудшение понимания, недержание аффектов. У данной же больной имею-щиеся способности в общем сохранны, память не нарушена. При аффективных психозах изменения личности не развиваются даже при длительном течении заболевания, а у данной больной отмечается выраженное изменение личности. В отличие от шизофрении при шизотипических расстройствах отсутствуют выражен-ные расстройства психотического уровня (бред). У данной больной это присутствует. Неврозы в отличие от шизофрении непрогрессируют и возникают при длительно су-ществующих внутриличностных конфликтах. Психотравмирующая ситуация при невро-зах является условием декомпенсации личностных черт, изначально характерных для па-циента, в то время как при шизофрении наблюдается видоизменение исходных черт лич-ности. ЛЕЧЕНИЕ. 1. Госпитализация в психиатрический стационар. 2. Диета № 15. 3. Медикаментозная терапия. Учитывая преобладание в клинике у данной больной бредовых проявле-ний, целесообразно назначить нейролептики: Rp.: Azaleptini 0,025 N100 D.S. Внутрь,после приема пищи, запивая небольшим коли-чесвом воды. В начале назначаем 25-50-100 мг, разделенных на 2 приема, затем дозу постепенно увеличиваем на 25 мг в день до 300-400 мг/сут в два приёма, При отмене препарата следует по-степенно снижать дозу в течение 1-2 нед. Для поддерживающей терапии достаточны дозы препарата, составляющие 25 мг/сут. (принимают обычно на ночь). С целью профилактики нейролептического синдрома: Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N 100 D.S. Внутрь. По 1 таблетке 3 раза в день после еды. ─ Так же необходимы антипсихотические средства для улучшения эмоциональ ного состояния: Rp.: Dragee Sonapax 0,025 N100 D.S. Внутрь. В начале лечения по 1 таб.3 раза в день, повышаем дозу препарата в течении недели до 2 таб. 3 раза в день. Поддерживающая суточная доза 75 мг однократно перед сном. Препарат следует отменять постепенно. Прогноз. в отношении выздоровления и трудоспособности неблагориятный ( раннее начало забо-левания, длительное непрерывно-прогредиентное течение ) ЭПИКРИЗ. Больная, Наталья Владимировна 47 лет, находится на лечении в КРПБ с 21.01.23, с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Эмоцио-нально-волевой дефект. Является инвалидом 2 группы бессрочно. Предыдущая госпитализация две недели назад. После выписки чувствовала себя хорошо, нянчилась с внучкой. На учете у психи-атра состоит с 1977 года. Данная госпитализация 50 по счёту. Поступила с жалобами на тревогу, беспокойство, снижение настроения, потеря интереса к окружающим, отсут-ствие лекарств. В анамнезе жизни отягощенная наследственность. Соматический и неврологический статус без патологии. Психический статус: Сознание не помрачено. В месте и времени ориентировка сохранена. Контакт носит не совсем продуктивный характер. Настроение изменчиво (периодически на лице неадек-ватная улыбка, тут же начинает плакать, успокаивается самостоятельно). Мышление нарушено по целенаправленности (соскальзывание с вопросов), паралогичное. Высказы-вает отрывочные бредовые идеи отношения (люди постоянно обсуждают её, плохо отно-сятся к ней). Память, интеллект грубо не страдают. Значительно выражен эмоционально-волевой дефект. Присутствуют явления госпитализма. Критика к состоянию носит фор-мальный характер. Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: без особенностей. 2. Общий анализ мочи: без особенностей. 3. Кровь на RW- отрицат. 4. ЭКГ: Ритм синусный. Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка. 5. Консультация терапевта: без патологии. 6. Консультация гинеколога: без патологии. Назначено лечение: 1. Госпитализация в психиатрический стационар. 2. Диета № 15. 3. Медикаментозная терапия. Учитывая преобладание в клинике у данной больной бредовых проявле-ний, целесообразно назначить нейролептики: Rp.: Azaleptini 0,025 N100 D.S. Внутрь,после приема пищи, запивая небольшим коли-чесвом воды. В начале назначаем 25-50-100 мг, разделенных на 2 приема, затем дозу постепенно увеличиваем на 25 мг в день до 300-400 мг/сут в два приёма, При отмене препарата следует по-степенно снижать дозу в течение 1-2 нед. Для поддерживающей терапии достаточны дозы препарата, составляющие 25 мг/сут. (принимают обычно на ночь). С целью профилактики нейролептического синдрома: Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N 100 D.S. Внутрь. По 1 таблетке 3 раза в день после еды. ─ Так же необходимы антипсихотические средства для улучшения эмоциональ- ного состояния: Rp.: Dragee Sonapax 0,025 N100 D.S. Внутрь. В начале лечения по 1 таб.3 раза в день, повышаем дозу препарата в течении недели до 2 таб. 3 раза в день. Поддерживающая суточная доза 75 мг однократно перед сном. Препарат следует отменять постепенно. |