|
|
анкета Надира. Фамилия, имя, отчество
15. Сведения о моих близких родственниках: супруг (супруга), отец, мать, дети, бывшая супруга (супруг) при наличии детей от совместного брака (Заполняется при оформлении паспорта для выезда на постоянное жительство)
Фамилия, имя, отчество
|
Степень родства, гражданство
|
Год и место
рождения
|
Место работы, должность
|
Адрес места жительства
|
Фаттахов Шавкат Негзатович
|
Супруг
Узбекистан
|
15.09.1950
г.Ташкент
|
пенсионер
|
Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
|
Рафикова Рауфа Аслямовна
|
Мать
Узбекистан
|
31.03.1935
г.Талды-Курган, Казахстан
|
пенсионерка
|
Узбекистан, г.Ташкент
Мирзо-Улугбекский район, массив Ялонгач, д.58, кВ.6
|
Фаттахова Эльвина Шавкатовна
|
Дочь
Узбекистан
|
21.03.1989
г.Свободный, Россия
|
ООО “Scalaris Media” администратор
|
Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
|
Фаттахова Ильнура Шавкатовна
|
Дочь
Узбекистан
|
21.01.1997, Г.Ташкент
|
Студентка филиала МГУ
|
Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
|
Фаттахова Ильхамия Шавкатовна
|
Дочь
Узбекистан
|
24.12.2005 Г.Ташкент
|
Ученица школы №166
|
Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Мне известно, что заведомо ложные сведения в заявлении могут повлечь отказ в выдаче разрешения на выезд за границу.
«_ _» _________ 201_ г.
Дата приема документов « » ________________ 20 г. _____________________________
подпись заявителя
Дата выдачи разрешения « » ________________ 20 г. ____________________
подпись сотрудника
Приложение №1
|
Место для фотографии
4 х 5
(анфас, без головного
убора,
на белой матовой
бумаге)
|
__________________________________________________
|
Заявление - анкета
( о выезде за границу)
|
1. Фамилия, имя, отчество Рафикова Надира Фарабиевна
|
Караханова (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их)
|
2. Национальность татарка
|
3. Число, месяц, год рождения 22.04.1966
|
4. Место рождения г. Ташкент
|
5. Место постоянного жительства (прописка) Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
|
6. Гражданство республики Узбекистан .
|
7. Паспорт АА № 4591133 выдан “3” марта 2014г Тошкент ш. Олмозар тумани ИИБ
|
(укажите кем выдан)
|
8. Цель выезда туризм, Таиланд
|
(на временное, постоянное жительство, туризм, по служебным делам, страна предполагаемого выезда)
|
8.1. В каких и когда заграничных государствах в последние 2 года вы побывали?
|
Киргизия 2015,Казахстан 2015, Индия 2016 год
|
8.2. В каких заграничных государствах за нарушение законов вы привлекались к уголовной или административной ответственности со стороны правоохранительных органов?
|
Не привлекалась
|
9. Был ли на Вас за период (учебы, службы) оформлен официальный допуск к сведениям, составляющим государственную тайну? Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
|
Допуск не оформлен, обязательств не имею.
|
10. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом? Не предъявлен ли к Вам гражданский иск в суде?
|
Обязательств не имею, иск не предъявлен.
|
11. Не возбуждено ли против Вас уголовное дело?
Не возбуждено.
|
12.Не подлежите ли Вы призыву на действительную срочную военную службу?
|
(для граждан мужского пола в возрасте от 17 до 27 лет)
|
13. Одновременно прошу разрешить выезд за границу вместе со мной несовершеннолетним детям в возрасте до 18 лет.
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата и место рождения
|
Фаттахова Ильхамия Шавкатовна
|
24.12.2005 г. Ташкент
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Выписка из трудовой книжки о моей трудовой деятельности за последние 5 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Дата пос-тупления
|
Дата ухода
|
Должность и точное наименование работы с указанием министерства (ведомства)
|
Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации
|
01.02.2011
|
13.01.2014
|
Заведующий лабораторией ООО «ATM Pharm»
|
Г.Ташкент ул. САРЫКУЛЬ, 6/31А
|
03.03.2014
|
31.07.2014
|
Начальник испытательной лаборатории ООО «ABN NET SYSTEM»
|
Г. Ташкент Бектемирский
ул. ОЛТИНТОПГАН, 14
|
02.09.2014
|
По н.в.
|
Химик. ООО «Nobel Pharmsanoat»
|
Ташкент, Мирзо-Улугбекский район, махалля Авайхон
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения, указанные в анкете сверены с паспортом, военным билетом и трудовой книжкой.
« » ________________ 201_ г. _______________________/___________________/
(подпись, фамилия должностного лица предприятия, учреждения, организации)
М.П. |
|
|
Скачать 101.5 Kb.