Титул ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Тюменский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской федерации
 Скачать 42.03 Kb.
|
|
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины Зав.кафедрой – д.м.н, профессор Болотнова Т.В. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Устинова Татьяна Петровна, 68 лет. Клинический диагноз: Основной: Хроническая обструктивная болезнь легких, степень тяжести III ,группа D, выраженные клинические симптомы, частые обострения, бронхитический фенотип. Осложнения: Хроническая дыхательная недостаточность I степень. Сопутствующий: Сахарный диабет, тип 2. Артериальная гипертензия II стадия, 3 степень. Достигнутая степень 1, риск 3. Ожирение 1 степени. Выполнил: Ф.И.О. – Казангапов Эльдар Берыкович группа - 434 факультет - педиатрический Проверил: доцент, к.м.н. Оконечникова Н.С. Тюмень, 2019 1. Паспортные данные Ф.И.О. больного – Устинова Татьяна Петровна Возраст, пол – 68 лет, женский. Профессия, должность, место работы – штукатур-маляр (на данные момент -пенсионер) Дата поступления в клинику – 8.12.2019 г. Диагноз направившего лечебного учреждения – ХОБЛ. Сахарный диабет 2 типа. 2. Жалобы На момент курации пациент жалуется на одышку на выдохе, сухой кашель с небольшим количеством вязкой мокроты желтого цвета, без примеси крови а также на снижение переносимости физической нагрузки (ходьба по ровной местности на расстоянии 100 метров вынуждает пациента останавливаться). На момент поступления – общая слабость, утомляемость, затруднение дыхания после физической нагрузки (появилось во время генеральной уборки) на выдохе, сухой кашель в утренние часы, купирован внутривенным введением 5мл 2,4% раствора эуфиллина. 3. История настоящего заболевания Считает себя больной с 2014 года, с момента появления одышки и сухого кашля. Связывает начало заболевания с физическим перенапряжением. Заболевание развивалось остро. Симптомы появились в утренние часы, в начале возникла одышка экспираторного характера, затем сухой кашель, а также пациентка чувствовала сильную слабость. Обратилась в СМП через 1 час. Бригадой СМП выполнена ингаляция с беродуалом, введен в/в 2,4% раствор эуфиллина и в/в 1 мл 3% раствора преднизолона. После этого состояние пациента улучшилось и проведена госпитализация в ОКБ №2 г. Тюмени. Мотив госпитализации - отсутствие эффекта от амбулаторного лечения. Пациент принимает рекомендуемые препараты. 4. Анамнез жизни. Родилась первой по счету ребенком, доношена. Туберкулез, заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, нарушения обмена веществ, алкоголизм и психические заболевания у ближайших родственников отрицает. В развитии от сверстников не отставала, перенесенные в детстве болезни – ветряная оспа, ОРВИ(2 раза в год). Начала учиться с 7 лет, получила основное общее образование. С 17 лет окончила курсы маляра-штукатурщика и приступила к работе по специальности. В работе присутствовал вредный производственный фактор(контакт с парами нитроэмалей). Продолжительность сна – 7 ч, занятие спортом отрицает. Курение – с 30 лет по 5 сигарет в день. Употребление спиртных напитков отрицает. Наркотики, крепкий чай, кофе не употребляет. Перенесенные в прошлом заболевания – сотрясение головного мозга, легкой степени тяжести, длительность регресса – 7 суток, лечение проводилось в амбулаторных условиях. Вирусным гепатитом, ВИЧ, описторхозом не болеет. Численность семьи – 3 человека. Бытовые условия: проживает в квартире, отопление центральное, частота приема пищи – 5 раз в сутки, рацион разнообразный, с преобладанием белков животного происхождения, одежда и обувь в наличии по сезону. Менструации начались в 13 лет, нарушения менструального цикла отрицает, менструации кончились в возрасте 52 лет. Количество беременностей – 2, родов - 2, выкидышей нет. В настоящее время 2 ребенка. Аллергологический анамнез: аллергические заболевания в семье отрицает, реакция на введение различных медикаментов, гемотрансфузии, косметических средств отрицает. Эпидемиологический анамнез. Использование в питании сырых или недостаточно термически обработанных мяса, рыбы, вяленую рыбу отрицает. Профилактические прививки: БЦЖ – на 3-й день после рождения, гепатит B – 3 вакцинации до 2-х месяцев, пневмококковая инфекция – 2 вакцинации и ревакцинация – 1 год 3 месяца, АКДС + гемофильная инфекция – 3 вакцинации с 3-го месяца по 6-й, корь, краснуха, эпидемический паротит – в 1-й год жизни, ревакцинация в 6 лет. 5. Данные физических методов обследования Общий осмотр больного Общее состояние: легкой степени тяжести. Сознание: ясное. Положение пациента: пассивное. Телосложение: пропорциональное. Конституция: гиперстеническая; рост – 170 см; вес – 100 кг; ИМТ - 34.6(Ожирение 1-й степени). Температура тела – 36. 4 градуса Цельсия. Осанка прямая, походка медленная. Кожные покровы телесного цвета, кожа влажная, тургор снижен, оволосение по женскому типу. На спине в межлопаточном пространстве – липома размером с вишню, безболезненна. Ногти нормальной формы. Небольшие отеки нижних конечностей. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Подкожная клетчатка: развитие подкожной клетчатки выраженное, толщина складки на уровне грудных мышц – 4 см, на уровне пупка – 6 см. Болезненность подкожно-жировой ткани при давлении отсутствует, чувства нежного хруста нет. Окружность талии – 91 см, окружность бедер - 110 см, коэффициент талия/бедро – 0,82. Мышцы: умеренно выражены, пропорциональны и симметричны, тонус и сила мышц умеренно выражена, болезненность при ощупывании отсутствует, уплотнения в мышцах нет. Кости: пропорциональны, определяется сколиоз в шейном отделе справа, болезненность при пальпации отсутствует, утолщение ногтевых фаланг пальцев руг и ног отсутствует. Суставы: конфигурация суставов без видимой деформации. Окраска кожи над суставами телесного цвета. Температуры над поверхностью сустава не изменена. Степень развития мышечной системы умеренная. Суставы при пальпации безболезненны. Термометрия – 36.4 градуса Цельсия. Исследование по системам Система дыхания Нос: Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Гортань: Деформации и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый. Грудная клетка: Форма грудной клетки эмфизематозная. Увеличение поперечного и особенного переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 град), более горизонтальное направления ребер и увеличение межрёберных промежутков, в надключичных областях наблюдается выраженное набухание, значительное увеличение межрёберных промежутков, снижение эластичности грудной клетки, плотное прилегание лопаток к грудной клетке. Грудная клетка симметричная. Окружность грудной клетки - 117 см. Экскурсия грудной клетки - 8 см. Дыхание: тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 23 в минуту. Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы вдоха и выдоха. Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. Перкуссия легких Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек легких 3 см выше ключицы спереди, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка, ширина полей Кренинга - 6 см. Нижние границы: Справа (линии): окологрудинная - VI ребро срединно-ключичная - VII ребро подмышечная передняя - VIII ребро средняя - IX ребро задняя - X ребро лопаточная - XI ребро околопозвоночная - oстистый отросток XII грудного позвонка Слева (линии): подмышечная передняя - VIII ребро средняя - IX ребро задняя - X ребро лопаточная - XI ребро околопозвоночная - остистый отросток XII грудного позвонка Подвижность нижних краев легких по задней подмышечной линии составляет 7 см. Аускультация легких. Основной дыхательный шум – ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Шум трения плевры или крепитация не выслушивается. Бронхофония над симметричными участками легких ослаблена с обеих сторон. Система кровообращения Осмотр и пальпация области сердца. Осмотр. Видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки, подложечной области - отсутствует. Положительный венный пульс, симптом Мюсси, «пляска каротид» не выявлены. Пальпация. Верхушечный толчок расположен на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней силы, ограниченный. Сердечный толчок пальпируется. Систолическое и диастолическое дрожания не пальпируются. Эпигастральная пульсация пальпируется; она обусловлена пульсацией брюшной аорты. Пульс на лучевых артериях: частота пульса 93 удара в минуту, ритмичен, умеренного наполнения и напряжения, симметричен и синхронный. Артериальное давление 105/70 мм. рт. ст., пульсовое давление – 35 мм.рт.ст. Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости. правая - по правому краю грудины (IV межреберье); левая - в V межреберье, на 1 см к наружи от срединно-ключичной линии; верхняя - на уровне III межреберья по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии. Поперечник относительной тупости сердца- 12 см. Ширина сосудистого пучка- 6 см. Конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной тупости: правая - по левому краю грудины; левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца; верхняя - на уровне 4 ребра. Аускультация сердца: тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичные. III и IV тоны сердца не выслушиваются. Патологические кардиальные и экстракардиальные шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 93 в минуту. Система органов пищеварения Осмотр полости рта. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. Окружность живота - 90 см. Выпячивание пупка отсутствует. Расширенных подкожных вен нет. Рубцы, стрии, грыжевые образования - отсутствуют. Ориентировочная поверхностная пальпация. живот мягкий, болезненность мышечное напряжение отсутствует, наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно локализованные опухолевидные образования отсутствуют. Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный, плотноватый, гладкий цилиндр, размером около 2-3 см, урчание не определяется. Слепая кишка: эластичной консистенции, безболезненная, размером около 3 см. Поперечная кишка: мягкой эластической консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит, размер 5-6 см. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки: пальпируются в форме цилиндра плотной, эластичной консистенции, размером 2-3 см., большая кривизна и привратник желудка не пальпируются. Аускультация: кишечные шумы не выслушиваются. Перкуссия. Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцит методом флюктуации не определяется. Перкуссия печени, размеры по Курлову. Границы печени: верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии. нижняя - на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии - 12 см., по передне-срединной линии - 11 см., по левой рёберной дуге - 10 см. Пальпация печени: край печени заостренный, эластичный, безболезненный, гладкий. Селезёнка: перкуторно определяется в области левого подреберья, на уровне 10 ребра. Длинник селезёнки - 5, поперечник - 7 см. В холедохо-панкреатической зоне Шоффара, в точке Дежардена, в точке Мейо-Робсона не определяются. Система мочеотделения Осмотр. При осмотре почек в поясничной области покраснение, болезненность при прощупывании и флюктуации не выявлено. При осмотре области мочевого пузыря - выбухание в надлобковой области не выявляется. Перкуссия. Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Пальпация. Почки не пальпируются. При пальпации в области почек болезненности не выявлено. Мочевой пузырь не пальпируется. 6. Предварительный диагноз 1. Основной диагноз - Хроническая обструктивная болезнь легких, частые обострения, бронхитический фенотип. 2. Осложнения – Хроническая дыхательная недостаточность, I степень. 3. Сопутствующие, фоновые заболевания - Сахарный диабет, тип 2. Артериальная гипертензия II стадия, 3 степень. Достигнутая степень 1, риск 3. Ожирение 1 степени. 7. План обследования. I.Лабораторные методы исследования: -ОАК -ОАМ -Биохимический анализ крови -Кровь на RW -Общий анализ мокроты и микробиологическое исследование мокроты II. Инструментальные методы исследования: -Спирометрия и тест на обратимость, тест САТ -Рентгенография органов грудной клетки -ЭКГ -Анализ газового состава крови -Пульсоксиметрия 8. Результаты обследования
Кровь на RW – отрицательный результат.
Микробиологическое исследование мокроты – патогенной и условно патогенной бактериальной флоры не обнаружено. Спирометрия: ЧДД – 26 в минуту Дыхательный объем – 510 мл ЖЕЛ – 2 600 мл ОФВ1 – 1 222 мл ОФВ1/ЖЕЛ = 1222 / 2600 * 100 = 47% Проба с бронходилататором = увеличение ОФВ1 на 5% Тест САТ - 21 балл. Рентгенограмма ОГК. В паренхиме легкого тени очаговой характера не выявлены. Корни не расширены. Легочной рисунок обеднен. Снижена пневматизация в нижних отделах легких. Купол диафрагмы прослеживается нечетко. Спайки в базальных отделах. Выпот, воздух в плевральной полости не визуализируется. ЭКГ Синусовая тахикардия 100 в минуту. Нагрузка на правые отделы сердца. Признаки хронической сердечной недостаточности. Анализ газового состава крови: pH крови – 7.35 PaO2 – 81.3 мм.рт.ст. PaCO2 – 29.8 мм рт.ст. SB(стандартный бикарбонат) – 18.9 ммоль/л BB(буферные основания) – 41.2 ммоль/л BE(избыток буферных оснований) - -6.6 ммоль/л Пульсоксиметрия – SaO2 - 92 % 9. Заключительный диагноз и его обоснование Основной: Хроническая обструктивная болезнь легких, степень тяжести III ,группа D, выраженные клинические симптомы, частые обострения, бронхитический фенотип. Осложнения: Хроническая дыхательная недостаточность I степень. Сопутствующий: Сахарный диабет, тип 2. Артериальная гипертензия II стадия, 3 степень. Достигнутая степень 1, риск 3. Ожирение 1 степени. Диагноз поставлен на основании: Жалоб пациента – экспираторная одышка, сухой кашель с небольшим количеством вязкой мокроты желтого цвета, без примеси крови, снижение переносимости физической нагрузки (ходьба по ровной местности на расстоянии 100 метров вынуждает пациента останавливаться). Данных анамнеза жизни - вредный производственный фактор(контакт с парами нитроэмалей), курение – с 30 лет по 5 сигарет в день. Данных объективного обследования – при осмотре форма грудной клетки эмфизематозная, в надключичных областях наблюдается выраженное набухание, значительное увеличение межрёберных промежутков, снижение эластичности грудной клетки – признаки бронхиальной обструкции, тахипноэ (ЧДД 23 в минуту). Голосовое дрожание ослаблено с двух сторон. Аускультация легких. Основной дыхательный шум – ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Бронхофония над симметричными участками легких ослаблена с обеих сторон. На ХОБЛ и хроническую дыхательную недостаточность указывают следующие результаты лабораторных и инструментальных методов исследования: Данные спирометрии – снижение ОФВ1/ЖЕЛ до 47% (степень тяжести GOLD III), отрицательная проба с бронходилататором(увеличение ОВФ1 на 5%), выраженные клинические симптомы(на основе опросника САТ, который составил 21 балл), количество обострений в анамнезе – 3(частые). Рентгенография ОГК - легочной рисунок обеднен. Снижена пневматизация в нижних отделах легких. Купол диафрагмы прослеживается нечетко. Спайки в базальных отделах. Выпот, воздух в плевральной полости не визулизируется – признаки гиперинфляции легких. ЭКГ - синусовая тахикардия 100 в минуту. Нагрузка на правые отделы сердца. Признаки хронической сердечной недостаточности – признаки легочной гипертензии. Газовый состав крови и пульсоксиметрия – артериальная гипоксемия, артериальная нормокапния, SaO2 – 92% - (Дыхательная недостаточность I степени). 10. План лечения Режим – палатный, диета №9 по Певзнеру. Бронходилатирующая терапия. М-холинолитик: Sol. Ipratropii bromidi по 250 мкг в ингаляциях 3 раза в сутки. B2-агонист длительного действия: Aeros. Salmeteroli по 50 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки Ингаляционный глюкокортикостероид: Aeros. Budesonidi по 200 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки. Муколитическое средство: Tab. Ambroxoli 0,03 г внутрь, после еды, запивая жидкостью, по 1 таблетке 3 раза в сутки Длительная малопоточная кислородотерапия > 15 часов в сутки Тренировка дыхательных мышц | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||