Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016 15(6)284оригинальные статьи пономаренко г. Н., 2016удк 615. 83. 03 616036. 86
 Скачать 4.42 Mb.
|
|
ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ. 2016; 15(6) 284 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ © ПОНОМАРЕНКО Г.Н., 2016 УДК 615.83.03:616-036.86 Пономаренко Г.Н. ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА: ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА 1 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 194044, г. Санкт-Петербург В статье представлен обзор экспериментальных и клинических исследований, составивших основу сформулированных базовых закономерностей физической медицины. Выполнен анализ фундаменталь- ных механизмов саногенеза, лежащих в основе медицинской реабилитации. Определены направления научного и практического развития физической и реабилитационной медицины как новой области прак- тической медицины, изучающей действие на организм физических методов и средств, используемых для лечения и медицинской реабилитации больных и инвалидов. Обоснованы ее базовые методологи- ческие подходы, которые лежат в русле персонализированной и доказательной медицины, проанализи- рован современный реабилитационный технопарк, перспективы развития и внедрения в современную систему медицинской помощи в России. К л ю ч е в ы е с л о в а : физическая и реабилитационная медицина; лечебные физические факторы и средства; медицинская реабилитация. Для цитирования:Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина: фундаментальные основы и кли- ническая практика. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016; 15(6): 284-289. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-284-289 Для корреспонденции: Пономаренко Геннадий Николаевич, д-р мед. наук, проф., зав. каф. курортологии и физиотера- пии (с курсом медицинской реабилитации) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, главный курортолог и фи- зиотерапевт Министерства обороны Российской Федерации, 194044, Санкт-Петербург. E-mail:ponomarenkog@mail.ru Ponomarenko G.N. PHYSICAL AND REHABILITATIVE MEDICINE: FUNDAMENTAL PRINCIPLES AND CLINICAL PRACTICE S.M. Kirov Military Medical Academy, 194044, Saint-Petersburg, Russia This article was designed to present an overview of experimental and clinical studies making up a basis for the formulation of the fundamental principles of physical medicine. The analysis of the fundamental mechanisms of sanogenesis underlying medical rehabilitation has been undertaken which allowed to define the main lines of scientific and practical developments in physical and rehabilitative medicine as a new field of practical medicine concerned with the action of physical methods and factors on the human body when applied for the treatment and medical rehabilitation of the diseased and disabled subjects. The basic methodological approaches to this work are substantiated in the context of modern personalized and evidence-based medicine taking into consideration the totality of the currently available rehabilitative technologies and the prospects for their further development and introduction into the existing healthcare system applied in Russia. K e y w o r d s : physical and rehabilitative medicine; therapeutic physical factors and methods; medical rehabilitation. For citation: Ponomarenko G.N. Physical and rehabilitative medicine: fundamental principles and clinical practice. Fizioter- apiya, Bal’nеologiya i Reabilitatsiya (Russian Journal of the Physical Therapy, Balneotherapy and Reabilitation). 2016; 15(6): 284-289. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-284-289 For correspondence: Ponomarenko Gennadiy Nikolaevich, doctor med. sci., professor, head of Department of Balneothera- py and Physiotherapy (with the course of medical rehabilitation), S.M. Kirov Military Medical Academy, chief balneothera- pist and physiotherapist of the Russian Ministry of Defense, Saint-Petersburg, 194044, Russian Federation. E-mail: ponomarenkog@mail.ru Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 07 July 2016 Acceptеd 09 August 2016 Суть науки заключается в попытке привести хаотическое многообразие нашего чувственного мышления в соответствие с некоторой единой системой мышления. А. Эйнштейн DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-284-289 Оригинальные статьи 1 По материалам актовой речи, представленной в день 217-й годовщины основания Военно-медицинской академии им. С.М .Кирова 18 декабря 2015 г. Истоки физической медицины восходят к Древнему миру. С применения природных физических факторов на- чинался опыт медицины как области человеческого знания. Позднее он был дополнен исследованиями созданных рука- ми человека искусственных факторов. За многие века пред- ставления об их лечебных эффектах менялись от почитания терм древними римлянами через полное отрицание водных процедур в средние века до веры в чудеса электричества и магнетизма в эпоху Просвещения. При этом доказательства целебного действия физических факторов естествоиспыта- RUSSIАN JOURNAL of the PHYSICAL THERAPY, BALNEOTHERAPY and REHABILITATION. 2016; 15(6) 285 тели зачастую получали в экспериментах pro te (лат. на себе). На рубеже XIX века описательный подход в изучении при- роды был окончательно вытеснен научным, суть которого со- ставила взаимосвязанная триада: экспериментальное иссле- дование–измерение исследуемых явлений–математический анализ полученных результатов. Научное мировоззрение врача стало формироваться на прочном фундаменте точных наук: физики, химии, математики и проторило себе дорогу в физическую медицину. Врачи, используя физические факто- ры, стремились исследовать их лечебные эффекты на основе анализа ответных реакций больного. С тех пор практически каждое открытие нового источника энергии приводило к успешным попыткам его использования в медицине. Начало научным исследованиям лечебного действия по- стоянного тока положил на кафедре математики и физики Ме- дико-хирургической (с 1881 г. – Военно-медицинской) акаде- мии выдающийся физик академик Василий Владимирович Петров. Впоследствии под действием постоянного тока были установлены изменения ионной конъюнктуры тканей и поля- ризации плазмолеммы с переходом основных катионов (Ca 2+ , K + , Na + ), анионов (Cl - ) и лекарственных веществ из связанно- го в свободное (активное) состояние. Установленные феноме- ны легли в основу метода лекарственного электрофореза [1]. Усилиями нейрофизиологов и физиотерапевтов было установлено влияние постоянных токов сверхмалой плотно- сти на структуры головного и спинного мозга, направленно изменяющих поляризацию и другие функциональные свой- ства нейронов. При действии таких токов на корковые струк- туры происходит избирательное вовлечение нервных центров в системный эффект, выраженность которого определяется числом активированных кортикофугальных и транссинапти- ческих связей [2]. В середине XIX века были установлены закономерно- сти возбуждения живых тканей (полярности, градиента, рефрактерности) импульсным током, на базе которых были экспериментально обоснованы методы электростимуляции и электротерапии. По мере накопления новых данных был установлен феномен активации токами низкой частоты желатинозной субстанции и супраспинальной тормозной системы ствола головного мозга с формированием доми- нантного очага возбуждения в его коре. Возникающий дис- баланс афферентных потоков согласно теории «воротного блока боли» (pain gate control) Р. Мельзака и П. Уолла при- водит к сегментарному пресинаптическому торможению активности нейронов задних рогов спинного мозга, «бло- ку» афферентной импульсации из болевого очага и модуля- ции модулей «нейроматрицы» головного мозга. В области воспалительного очага импульсные токи вос- станавливают содержание интерстициальных макрофагов, значимо снижают экспрессию провоспалительных цитоки- нов (фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и трансформи- рующего фактора роста β (TФР-β)), пролиферативную ак- тивность, стимулируют неоангиогенез и деградацию кол- лагена, ремоделируя экстрацеллюлярный матрикс стромы внутренних органов. Научно-техническая революция XX века обогатила физическую медицину новыми источниками энергии. Ре- волюционные открытия в биофизике и физиологии позво- лили ввести в лечебную практику более 80% современных физических методов лечения и изучить молекулярные ме- ханизмы их лечебного действия. Исследование механизмов действия токов средней ча- стоты позволило Ж.А. д’Арсонвалю выявить феномен образования эндогенного тепла в тканях, что приводит к выраженным локальным сдвигам микроциркуляции и по- вышению интенсивности метаболизма по правилу Вант– Гоффа. Принципиально новые возможности воздействия на органеллы и биомолекулы появились с изобретением источников электромагнитного поля (ЭМП) радиочастот- ного диапазона. Э. Шлифаке и последующие исследовате- ли зарегистрировали в УВЧ-поле колебания глико- и фос- фолипидов нейтрофилов и лимфоцитов, играющие кар- динальную роль в развитии воспаления. СВЧ-колебания вызывают разнонаправленные маятникообразные дви- жения диполей воды. Активируя микросомальные моно- оксигеназы гепатоцитов, они повышают каталитическую активность различных форм цитохрома P-4503A1 и инги- бируют действие провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-8) и интерферонов (ИФН-α, ИФН-γ). Школой академика В.М.Боголюбова при трансцеребральном воздействии электрического поля УВЧ выявлена активация тропных гормонов и рилизинг-факторов с изменением соотношения свободной и связанной форм гормонов. Во второй половине XX века были предприняты интен- сивные усилия по изучению механизмов лечебного дей- ствия низкочастотных магнитных полей. Ведущую роль в них отводят индуцируемым в организме электрическим полям и токам, изменяющим проницаемость нейролем- мы, что приводит к торможению восходящей импульсной активности и усилению тормозных процессов в коре го- ловного мозга. Транскраниальное магнитное воздействие активирует гипоталамо-гипофизарную систему, усиливает кровоснабжение мозга и венозный отток из мозговых ар- терий. Низкочастотные магнитные поля изменяют структуру эндосом и цитоскелета, что приводит к снижению количе- ства диполей свободной воды и уменьшению отека тканей в очаге воспаления. Значительный пул научных работ под- твердил влияние магнитных полей низкой частоты на сво- боднорадикальные процессы с рекомбинацией свободных радикалов основных ферментов антиоксидантной системы (супероксиддисмутазы и каталазы) и купированием воспа- лительного «окислительного стресса». Эти биофизические феномены были положены в основу противовоспалитель- ного, вазоактивного и седативного действия низкочастот- ной магнитотерапии и определили ее широкое применение в клинической практике. Современные микропроцессоры позволили создать сложномодулированные магнитные поля, которые форми- руют в жидких средах организма (кровь, лимфа) магни- тогидродинамические силы, модулирующие физико-хи- мические свойства, метаболическую и ферментативную активность клеток и тканей организма. В эксперименте предприняты попытки применения сложномодулирован- ных магнитных полей для транспорта ферромагнитных на- ноконтейнеров с лекарственными веществами. Развитие теоретических основ фотохимии и кванто- вой физики определило кардинальную роль поглощения энергии световых квантов атомами и молекулами биоло- гических тканей (законы Гротгуса–Дрейпера и Кирхгофа). Сравнительный анализ энергии квантов и молекулярных связей показал, что инфракрасное излучение способно изменять колебательные процессы в биологических мо- лекулах, видимое излучение – вызывать их электронное возбуждение, а ультрафиолетовое – ионизацию молекул и разрушение ковалентных связей. В начале XX века Н. Финсеном на больных волчанкой был экспериментально и клинически продемонстрирован бактерицидный (киллинговый) эффект коротковолнового ультрафиолетового излучения, связанный с летальными мутациями микроорганизмов. Издавна известные бытовые факты пагубного влияния на организм недостатка солнеч- ного облучения послужили причиной разработки теории закаливания организма. В 80-е годы прошлого века ее до- полнили факты активации видимым светом экстраокуляр- ной фотонейроэндокринной системы (гипоталамус, гипо- физ и эпифиз), играющей ключевую роль в суточной и се- DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-284-289 Оriginal investigations ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ. 2016; 15(6) 286 зонной регуляции корковых функций и уровня мелатонина в головном мозге. Регулируя адаптивную функцию эпифи- за, видимое излучение предупреждает проявления сезон- ной эмоциональной депрессии (seasonal affective disorder). В середине XX века было экспериментально установ- лено, что длинноволновое ультрафиолетовое излучение индуцирует транспорт гранул меланина и угнетает патоло- гическую пролиферацию клеток предварительно сенсиби- лизированной кожи (ПУВА-терапия), а средневолновое ин- дуцирует синтез провитамина D и активирует биогенные амины в облученных тканях. Новую страницу в развитии фототерапии открыло изо- бретение лазеров. В филигранных по технике эксперимен- тах Т. Кару показала, что красное лазерное излучение изби- рательно поглощается восстановленным хромофором CuА молекулы цитохром-с-оксидазы, фотовозбуждение которой ускоряет перенос электронов в дыхательной цепи, инду- цирует пролиферацию тканей и высвобождение из катали- тического центра цитохром-с-оксидазы монооксида азота, обеспечивающего местную химическую регуляцию физио- логических процессов. Инфракрасное лазерное излучение, наоборот, избирательно поглощается окисленным хромо- фором CuA молекулы цитохром-с-оксидазы, что приводит к накоплению активных форм кислорода, которые усили- вают выделение антивоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α), макрофагов, регулирующих репаративную регенерацию лимфоцитов, миграцию и дифференцировку иммунокомпетентных клеток. Определение в качестве хромофоров оксигемоглобина для красного лазерного излучения, меланина – для синего, коллагена и молекул воды – для ближнего инфракрасного излучения позволило прицельно изменять архитектонику кожи и ее дериватов. На этой основе были разработаны методы высокоинтенсивной лазеротерапии – селективный ангиофототермолиз, эпиляция, ревитализация, пилинг и коагуляция, которые составляют основу современной аппа- ратной дерматокосметологии. Исследования в области нелинейной акустики явились побудительным мотивом для лечебного воздействия удар- ных волн на костную и соединительную ткани. При этом на границах сред с различным акустическим сопротивлением (мягкие ткани – сухожилия – кости) были зарегистрирова- ны поверхностные поперечные волны Релея и Стоунли, ко- торые вызывают разрывы связей микроструктурных ком- понентов биологических тканей и приводят к разрушению кальцификатов (оссификатов) костей, сухожилий и фасций, стимулируют метаболические процессы и усиливают репа- ративную регенерацию поврежденных структур. Школой академика В.С. Улащика был установлен раз- рыв слабых межмолекулярных связей ультразвуковыми колебаниями, которые ускоряют микропотоки жидкостей и переход ионов кальция и биологически активных соедине- ний (монооксид азота, цитокины) в свободное состояние. Ультразвук усиливает экспрессию генов фактора роста в фибробластах и синтез волокон соединительной ткани из белков структурного экстраклеточного матрикса, что при- водит к формированию пространственно упорядоченных эластичных рубцов. В 80-е годы XX века была выявлена активация цен- тральных термосенсоров холодовыми факторами, что яви- лось причиной выделения тропных гормонов гипофиза и катехоламинов («катехоламиновый стресс»), активации катаболических процессов в тканях. Накапливающиеся кортикостероиды активируют репаративную регенерацию в воспалительном очаге, вызывают стойкое торможение иммунного ответа и снижают содержание провоспалитель- ных медиаторов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α. С внедрением методов химического анализа минераль- ных вод и лечебных грязей начался расцвет европейских курортов, начало развитию которых в России было положе- но волей царя-реформатора Петра I, а именно его указом от 20 мая 1717 г. В 90-е годы XX века высокочувствительным методом КВЧ-диэлектрометрии было установлено, что ко- личество диполей воды в суперструктуре («кластере») ми- неральной воды намного выше, чем в питьевой, а подвиж- ность ионов вдвое больше. Минеральная вода обеспечива- ет оптимальное функционирование ферментного ансамбля желудка и кишечника и регулирует процесс пристеночного пищеварения. Курсовой прием минеральных вод приводит к выраженной трансформации диффузной лимфоцитарно- гистиоцитарной и плазмоклеточной инфильтрации слизи- стой оболочки желудка в очаговую. Нарастает функцио- нальная активность нуклеарных фагоцитов и активность ФНО и глутатионредуктазы, играющих ключевую роль в антиоксидантной защите слизистой желудка и кишечника. Становится все более очевидным, что механизм действия питьевых минеральных вод связан не с всасыванием ионов, как многие полагают, а с их влиянием на эндокриноциты кишечной гормональной системы, в которой формируются срочные и долговременные адаптационные реакции. Развитие методов физико-химического анализа позво- лило вплотную подойти к определению «действующего на- чала» лечебных грязей, в роли которого выступают супра- молекулярные кластеры макромолекул, связанные между собой относительно слабыми нековалентными связями. Выполненные по уравнению второго закона Фика расчеты показали, что толщина грязевой аппликации для оптималь- ного транспорта активных макромолекул в ткани не пре- вышает 1,5–2 мм. Эти расчеты были экспериментально подтверждены методами капиллярного электрофореза, что явилось теоретическим обоснованием тонкослойных мето- дик пелоидотерапии. При анализе многообразия молекулярно-клеточных ме- ханизмов было обнаружено, что лечебные физические фак- торы служат пусковым звеном запуска сложного каскада реакций, формирующих конечный лечебный эффект. Вы- явлен ряд системных эффектов, существование которых, безусловно, является одним из проявлений общности раз- виваемой теории физической медицины. Следует отметить обнаруженный в эксперименте и кли- нике феномен обратного ремоделирования тканей под дей- ствием физических факторов. Обратимое развитие струк- турно-функциональных изменений клеточных мембран приводит к восстановлению их рецептивности, активации неоангиогенеза и репаративной регенерации пораженных органов и тканей [3]. Развивая методы геномного анализа, ученые выявили феномен диссоциации лечебных эффектов физических факторов, связанный с полиморфизмом генов, определяю- щих наработку белков-мишеней их воздействия. На этой основе была сформулирована концепция генетической детерминации лечебных эффектов физических факторов, которые способны влиять и на функциональные свойства генома и связанные с ним различные звенья патогенеза за- болевания. По прогнозам исследователей, в ближайшие 10 лет технологии полногеномного секвенирования и масси- рованного скрининга генома станут общедоступными, что позволит изменить стратегию использования лечебных фи- зических факторов в русле транскриптомного, протеомно- го и метаболомного анализов [4]. Накопленные факты позволили сформулировать основ- ные закономерности физической медицины [5]. В 20-е годы XX века профессором Александром Ефи- мовичем Щербаком была высказана идея о биологическом резонансе, в соответствии с которой разные физические факторы действуют на определенные биологические струк- туры. Резюмируя данные своих учеников, он заключил, что «поглощается телом лишь энергия, которая находит в теле DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-284-289 Оригинальные статьи RUSSIАN JOURNAL of the PHYSICAL THERAPY, BALNEOTHERAPY and REHABILITATION. 2016; 15(6) 287 DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-284-289 Оriginal investigations свой резонанс. Элективному (преимущественному) дей- ствию подвергаются те физиологические приборы, те тка- ни, резонанс которых с наибольшей точностью совпадает с колебаниями внешнего раздражителя». На основе обобщения многочисленных фактов относи- тельно разнородности лечебного воздействия физических факторов разной природы нами был сформулирован закон гетерогенности, в соответствии с которым лечебные физи- ческие факторы разных видов энергии имеют разнородные воспринимающие структуры (мишени), молекулярные, клеточные и системные механизмы лечебного действия. Профессором Б.М. Бродерзоном в 1940 г. была впервые высказана идея о специфических и неспецифических реак- циях организма на лечебные физические факторы. Позднее профессор А.С. Пресман, развивая гипотезу «митогенети- ческих лучей» А.С. Гурвича, предположил, что специфи- ческое действие присуще преимущественно физическим факторам низкой интенсивности. Экспериментальное обо- снование гипотезы специфического действия низкоинтен- сивных физических факторов было выполнено научными школами профессоров В.О. Самойлова и И.Р. Петрова. В процессе изучения высшей нервной деятельности и био- электрогенеза тканей было установлено, что возникаю- щие при таком воздействии генерализованные реакции организма обусловлены кооперативными (усилительными) процессами, развивающимися прежде всего в возбудимых тканях. Напротив, при воздействии высокоинтенсивных физических факторов электромагнитной и механической природы избыток их энергии трансформируется в тепло и вызывает тривиальный нагрев тканей с усилением в нем микроциркуляции и метаболизма. Многократно и надежно установленные феномены со- ставили основу закона (правила) интенсивности: низ- коинтенсивные физические факторы оказывают преиму- щественно специфическое действие на органы и ткани пациента, а высокоинтенсивные – преимущественно не- специфическое действие на организм. Важным практи- ческим следствием этого закона является возможность рассмотрения метаболической теплопродукции тканей в качестве предиктора ответных реакций организма на физи- ческие факторы с разной энергией. Профессором А.В. Рахмановымв 1937 г. была высказа- на идея об избирательном действии лечебных физических факторов на различные ткани организма. Были получе- ны убедительные доказательства селективности действия физических факторов низкой интенсивности на соответ- ствующий орган-мишень, возникающих с коротким ла- тентным периодом ответных реакций. На этой основе был сформулирован закон избирательности, в соответствии с которым специфическое действие лечебного физического фактора на определенные органы и ткани обусловлено вы- сокой избирательностью чувствительных биологических структур (молекул, органоидов, белков-рецепторов и дру- гих) к данному фактору, запускающих реакции выделения свободной энергии в клетках. Выявление механизмов регенерации нервной ткани (С. Раймон-Кахал), нейропластичности (Е. Конорский) и системной организации функций (Ю.А. Бернштейн, П.К. Анохин) позволили в XX веке сконцентрировать вни- мание ученых на поиске механизмов восстановления и ком- пенсации функций целостного организма. Значительный импульс таким исследованиям придали травматические эпидемии мировых войн XX века. После Первой мировой войны количество нуждающихся в восстановлении виталь- ных функций инвалидов в Европе составило 18,4 млн, по- сле Второй мировой войны – 37 млн человек, что обозна- чило социальную проблему их реинтеграции в общество. Ее практическое решение привело к организации системы мероприятий, направленных на максимально полное вос- становление или компенсацию утраченных функций, – медицинской реабилитации. Вводя в свой лексикон новый термин «реабилитация», медики стремились привлечь внимание своих коллег к не- обходимости продолжения лечебных мероприятий и после окончания стационарного лечения больного, когда решена задача сохранения жизни и поддержания структурно-функ- циональной целостности органов и тканей. В 70-е годы XX века успехи лекарственной терапии и реконструктив- ной хирургии определили значительный прогресс в лече- нии многих заболеваний, что расширило области примене- ния медицинской реабилитации при социально значимых заболеваниях преимущественно кардиологического, трав- матологического и неврологического профилей, которые лидируют в структуре инвалидности и смертности насе- ления. Теория восстановления функций по сравнению с прежним положением вещей получила довольно обширное поле применения. Такие исследования в нашей стране бы- ли инициированы академиком Е.И. Чазовым. Смена приоритетов мировой медицины определила по- требность научного исследования процессов, развиваю- щихся в организме реконвалесцентов. Разноплановые исследования показали, что у рекон- валесцентов в течение продолжительного времени сохра- няются сниженное содержание жирных кислот ω3 в эри- троцитах, повышенный уровень молекул средней массы, белков острофазовых реакций и других показателей ин- токсикации. С появлением электронной микроскопии бы- ли выявлены структурные изменения клеток после окон- чания болезни. Это позволило академику Д.С. Саркисову заключить, что «глубинные нарушения структурного звена сложного внутриклеточного конвейера, воспроизводящего функцию, сохраняются до 10 месяцев». Все эти изменения нуждаются в эффективной коррекции. Методами прижизненной оценки нейропластичности были установлены значимые функциональные перестрой- ки нейронов мозга под действием внешних и внутренних факторов. Они изменяют синаптическую активность мозга, синтез нейрональных протеинов и активность протеаз, фор- мируют новые анатомические связи (спрутинг аксонов или дендритов) нейронов двигательных и сенсорных систем, определяющих когнитивную составляющую моторики. Полученные практические результаты сформировали предпосылки для междисциплинарного изучения механиз- мов восстановления (компенсации) нарушенных функций организма, составивших предмет самостоятельной обла- сти медицинских знаний – реабилитационной медицины. Теоретическим фундаментом реабилитационной медици- ны послужили представления о целостности организма, которая обеспечивается динамической стабильностью его внутренней среды (К. Бернар, У. Кеннон) и тонким приспо- соблением к окружающей среде – адаптацией (Г. Селье). В результате многочисленных исследований было уста- новлено, что реабилитационные мероприятия индуциру- ют адаптационные реакции саногенеза, направленные на восстановление нарушенной саморегуляции организма. При этом в зависимости от степени исходного нарушения функций (болезнь, повреждение, увечье) последовательно включаются базовые компенсаторно-приспособительные процессы реституции, регенерации и компенсации. Ре- ституция определяет восстановление функций обратимо поврежденных структур (проницаемость биомембран, ме- таболические процессы), а регенерация – восстановление целостности и функции тканей и органов после их повреж- дения или частичной утраты (развитие специфических элементов различных тканей). Компенсация функций обе- спечивается сохранившимися элементами поврежденных структур, сходными по функциям со структурами и допол- нительными механизмами. В связи с этим многие иссле- ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ. 2016; 15(6) 288 дователи определяют реабилитацию как ведущее средство повышения уровня адаптации – реадаптацию. Работами академика Ю.В. Лобзина [6]и профессора М.М. Кабанова [7]было научно обосновано фундамен- тальное положение об участии в реабилитационном про- цессе корковых процессов высшей нервной деятельности. Поэтому реабилитация должна быть направлена на улуч- шение качества жизни пациента, которое тесно связано с уровнем его здоровья. Диалектика структурных и функциональных измене- ний организма в процессе болезни существенно затрудняет определение четких границ между лечением и медицин- ской реабилитацией. При этом незыблемым остается клас- сический постулат о том, что лечение направлено в первую очередь на устранение причины и ведущих звеньев пато- генеза заболевания (этиопатогенез), а реабилитация – на восстановление нарушенных функций. По образному вы- ражению М.М. Кабанова, «лечить можно и животных, а реабилитировать – только человека, так как одна из основ реабилитации – апелляция к его разуму». Важнейшим условием результативности реабилитации, помимо восстановления жизнедеятельности организма, яв- ляется улучшение приспособления больного к новым усло- виям жизнедеятельности, окружающей среде, а затем и к социальным факторам – труду, обществу (адаптациогенез) («реабилитационный треугольник»). На необходимость комплексного анализа возможностей пациента справедли- во указывал в 1903 г. И.П. Павлов, утверждая, что «при- способление… является точной связью элементов сложной системы между собой и всего их комплекса с окружающей обстановкой». В результате наблюдения за больными и по- страдавшими было показано, что медицинская реабили- тация как система непрерывного восстановления повреж- денных функций эффективна при выделении этапов не по месту проведения, а по степени восстановления функций. Исходя из этого были обоснованы щадящий, тренирующий и активный восстановительный этапы. Тесная взаимосвязь лечебного и реабилитационно- го процесса заложила основы нового раздела медицин- ской науки – физической и реабилитационной медицины, изучающей действие на организм физических методов и средств, используемых для лечения и медицинской реа- билитации больных и пострадавших. Именно такое на- звание укоренилось сегодня в современной медицине. При этом физическая медицина изучает методы и средства, ис- пользуемые для лечения пациентов, а реабилитационная медицина – методы и процессы восстановления функций у пациентов с инвалидизирующими заболеваниями. Перспективные направления научных исследований физической и реабилитационной медицины лежат в русле трансляционной медицины, определяющей оптимальные пути внедрения в клиническую практику наиболее значи- мых достижений фундаментальных наук (from table to bеd – «от лабораторного стола – к постели больного») на основе единой методологии. На этой основе продуктивно разви- вается направление предиктивной (персонализированной) физической медицины, направленной на индивидуализа- цию лечения и реабилитации больных с помощью физиче- ских факторов. Основу персонализированного подхода со- ставляет научно обоснованное положение о максимальной пользе восстановительных технологий, использованных с учетом факторов, определяющих базовые функции орга- низма, – генетических, функциональных (гемодинамиче- ских, респираторных и других), метаболических и других предикторов эффективности. При этом акцент в мишенях их действия постепенно смещается к контролю факторов риска и максимально ранней профилактике заболеваний [8]. Прессинг фармацевтических фирм-производителей и страховых компаний привел к превалированию в клиниче- ской практике медикаментозного лечения со всеми его не- оспоримыми преимуществами и объективными недостат- ками. Ряд медиков, уповая на силу лекарств, скептически оценивают результативность физических методов лечения, считают их недостаточно эффективными. В связи с этим особую актуальность приобретают корректные исследова- ния по оценке эффективности лечебных физических фак- торов, которые составляют предмет доказательной физио- терапии [9]. Сегодня количество контролируемых клини- ческих исследований физических методов лечения в базах доказательных данных превысило 50 тыс. Устойчивой тенденцией клинического развития физи- ческой и реабилитационной медицины является активное применение инновационных восстановительных техноло- гий, основанных на внедрении микропроцессорных ин- формационных устройств, виртуальных и телемедицин- ских систем, биоуправляемых методов, а также роботизи- рованных систем [10]. Многочисленные исследования показали, что несмотря на достигнутое в результате оперативного и медикаментоз- ного лечения объективное улучшение состояния большин- ства пациентов, качество их жизни и уровень трудоспо- собности нередко не достигают ожидаемых величин, что снижает итоговую эффективность лечебных мероприятий. В этой связи становится очевидной роль организации сле- дующего за стационарным санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации. Научные достижения курортной медицины способ- ствовали созданию в Советском Союзе уникальной сети из 1,7 тыс. санаториев. Развивая научные основы курортной медицины, исследователи научно обосновали программы медицинской реабилитации пациентов с дезадаптозами, методы мультипараметрического дозирования климатоле- чебных процедур, СПА-технологии и эффективную систе- му формирования здорового образа жизни. Результаты фундаментальных и прикладных исследо- ваний оперативно внедряются в клиническую медицину и учебный процесс. В медицинских организациях Рос- сии сегодня развернуто 10 тыс. реабилитационных коек и внедряется этапная система медицинской реабилитации. Обобщенная картина накопленных знаний представлена в федеральном учебнике «Медицинская реабилитация» и на- циональном руководстве «Физическая и реабилитационная медицина» [11, 12]. Физическая и реабилитационная медицина развивается стремительно, и каждое новое научное открытие в ней бы- стро обретает «реальную цену пользы». Гигантские успехи молекулярной медицины последних десятилетий позволя- ют надеяться, что в ближайшее десятилетие будут открыты новые молекулярные механизмы восстановления функций организма, которые составят основу новых направлений научного развития физической и реабилитационной меди- цины. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Л И Т Е РАТ У РА 1. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. М.: Медицина; 1985. 2. Крысюк О.Б., Пономаренко Г.Н., Обрезан А.Г. Персонализированная лазеротерапия в кардиологии. СПб.; 2006. 3. Лобзин Ю.В., Захаров В.И. Реабилитация и диспансеризация инфек- ционных больных. СПб.; 1994. 4. Пономаренко Г.Н. Физиогенетика. СПб.; 2005. 5. Пономаренко Г.Н. Доказательная физиотерапия. СПб.; 2011. 6. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия: новый взгляд. СПб.; 2012. 7. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация: Учебник. М.:ГЭОТАР-Медиа; 2014. 8. Пономаренко Г.Н., Силантьева Е.С., Кондрина Е.Ф. Физиотерапия в репродуктивной гинекологии. СПб.; 2008. 9. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Инновационные технологии физио- терапии. СПб.; 2012. DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-284-289 Оригинальные статьи RUSSIАN JOURNAL of the PHYSICAL THERAPY, BALNEOTHERAPY and REHABILITATION. 2016; 15(6) 289 10. Улащик В.С., Пономаренко Г.Н. Лекарственный электрофорез. СПб.; 2010. 11. Физическая и реабилитационная медицина: Национальное руковод- ство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 12. Шелякин А.М., Пономаренко Г.Н. Микрополяризация мозга. СПб.; 2006. R E F E R E N C E S 1. Kabanov M.M. The Rehabilitation of the Mentally Ill. Moscow: Medit- sine; 1985. (in Russian) 2. Krysyuk O.B., Ponomarenko G.N., Obrezan A.G. Personalized Laser Therapy in Cardiology. St. Petersburg; 2006. (in Russian) 3. Lobzin Yu.V., Zakharov V.I. Rehabilitation and Clinical Examination of Infectious Patients. St. Petersburg; 1994. (in Russian) 4. Ponomarenko G.N. Fisiogenetics. St. Petersburg; 2005. (in Russian) 5. Ponomarenko G.N. Evidence-based Physiotherapy. St. Petersburg; 2011. (in Russian) 6. Ponomarenko G.N. Physical Therapy: A New Look. St. Petersburg; 2012. (in Russian) 7. Ponomarenko G.N. Medical Rehabilitation: A Textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. (in Russian) 8. Ponomarenko G.N., Silanteva E.S., Kondrina E.F. Physiotherapy in Re- productive Gynecology. St. Petersburg; 2008. (in Russian) 9. Ponomarenko G.N., Ulashchik V.S. Innovations in Physiotherapy. St. Pe- tersburg; 2012. (in Russian) 10. Ulashchik V.S., Ponomarenko G.N. Medicinal Electrophoresis. St. Pe- tersburg; 2010. (in Russian) 11. Physical and Rehabilitation Medicine: National Guideline. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. (in Russian) 12. Shelyakin A.M., Ponomarenko G.N. Transcranial Brain Micropolariza- tion. St. Petersburg; 2006. (in Russian) Поступила 07 июля 2016 Принята в печать 09 августа 2016 DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-289-293 Оriginal investigations © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 615.831.015.2:615.844].03:616.314.17-002-031.81 Герасименко М.Ю. 1 , Лазаренко Н.Н. 2 , Амхадова М.А. 2 , Смирнова С.Н. 2 , Трунова О.В. 2 , Супова М.В. 2 , Прикулс В.Ф. 2 , Олесов Е.E. 3 , Симакова Т.Г. 3 , Пожарицкая М.М. 3 , Заславский С.А. 4 , Панкова И.А. 5 ,Смирнов А.Е. 5 ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ И МИКРОТОКОВАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ 1 ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, 121099, г. Москва; 2 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва; 3 ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА», 125371, г. Москва; 4 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, 127994, г. Москва; 5 Факультет повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы наро- дов», 117198, г. Москва Представлены результаты комплексного лечения больных генерализованным хроническим пародон- титом, включающего фотодинамическую терапию и микротоковую электростимуляцию. Анализ бли- жайших и отдаленных результатов показал эффективность влияния такого лечения на церебральную гемодинамику и вегетативный баланс у данных больных. К л ю ч е в ы е с л о в а : хронический генерализованный пародонтит; фотодинамическая терапия; микротоковая электростимуляция; кровообращение головного мозга; вегетативный баланс. Для цитирования: Герасименко М.Ю., Лазаренко Н.Н., Амхадова М.А., Смирнова С.Н., Трунова О.В., Супова М.В., Прикулс В.Ф., Олесов Е.E., Симакова Т.Г., Пожарицкая М.М., Заславский С.А., Панкова И.А., Смирнов А.Е. Фотоди- намическая и микротоковая терапия в комплексном лечении больных с генерализованным пародонтитом. Физиотера- пия, бальнеология и реабилитация. 2016; 15(6): 289-293. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-289-293 Для корреспонденции: Лазаренко Нина Николаевна, канд. мед. наук, ассистент каф. медицинской реабилитации и физиотерапии факультета усовершенствования врачей, ГБУЗ Московской области «Московский областной научно- исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского». E-mail: lazarenko.nina@yandex.ru Gerasimenko M.Yu. 1 , Lazarenko N.N. 2 , Amkhadova M.A. 2 , Smirnova S.N. 2 , Trunova O.V. 2 , Supova M.V. 2 , Prikuls V.F. 2 , Olesov E.E. 3 , Simakova T.G. 3 , Pozharitskaya M.M. 3 , Zaslavsky S.A. 4 , Pankova I.A. 5 , Smirnov A.E. 5 PHOTODYNAMIC AND MICROCURRENT THERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH GENERALIZED PERIODONTITIS 1 Federal state budgetary institution “Russian Scientific Center of Medical Rehabilitation and Balneology”, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 121099, Moscow, Russian Federation; 2 State budgetary healthcare institution of Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute”, 129110, Moscow, Russian Federation; 3 Federal state budgetary educational institution of additional professional education “Institute of advanced training of Federal Medical-Biological Agency”, 125371, Moscow, Russian Federation; 4 Federal state budgetary educational institution of additional professional education “Russian Medical Academy of Postgraduate Education”, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 127994, Moscow, Russian Federation; 5 Faculty of advanced training of medical workers, Federal state autonomous educational institute of higher education “Peoples’ Friendship University of Russia”, 117198, Moscow, Russian Federation The results of the complex treatment of patients with generalized chronic periodontitis, including photodynamic therapy and microcurrent electrical stimulation are presented. Analysis of the immediate and long-term results showed the effectiveness of the impact of this treatment on cerebral hemodynamics and autonomic balance in these patients. |