Имени м. К. Аммосова медицинский институт
 Скачать 67 Kb.
|
|
ФГАОУ ВПО СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.К.АММОСОВА МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ А.П. Карелин, Л.Г. Чибыева АУСКУЛЬТАЦИЯ ТОНОВ СЕРДЦА Методическая рекомендация для студентов третьего курса мединститута Якутск, 2011 Утверждено учебно-методическим советом университета Авторы: А.П. Карелин, доцент МИ ЯГУ, Л.Г. Чибыева, профессор МИ ЯГУ Методическая рекомендация для студентов III курса лечебного факультета медицинского института даются унифицированные заключения выслушивания тонов сердца и оценка их в норме и патологии. Северо-восточный федеральный университет, 2011 Тема занятия: «Аускультация тонов сердца» Время занятия: 4 академических часа. Цель занятия: Научиться выслушиванию тонов сердца и оценке их в норме и патологии. Для достижения данной цели студент должен знать: - механизм образования тонов сердца в норме; - правила аускультации сердца; - места истинной проекции клапанов на грудную клетку и точки наилучшего выслушивания тонов сердца; - последовательность аускультации клапанов; - влияние положения тела и фаз дыхания на аускультативную картину тонов сердца; - знать и уметь различать первый и второй тоны сердца в каждой точке при аускультации; - механизм изменения тонов сердца при патологии; - механизм возникновения дополнительных тонов; механизм возникновения патологических ритмов: «перепела», «галопа» и эмбриокардии. По окончании изучения темы студент должен знать и уметь: - места наилучшего выслушивания тонов сердца; - различать первый и второй тоны сердца в каждой точке выслушивания; - выявлять изменения основных тонов сердца; - различать дополнительные тоны; - определять ритм сердечных сокращений. Мотивация темы: заболевания сердца по частоте возникновения занимают в популяции 1-2 места, что определяет их исключительную значимость и для медицины и для общества в целом. Поэтому для врача умение диагностировать патологию сердца является очень важным. Несмотря на многообразие технических и инструментальных методов исследования сердца; методика аускультации по-прежнему является ведущей, поскольку обладает высокой информационной ценностью, связанной с тем, что большинство форм поражения клапанов сердца, внутрисердечных структур и миокарда приводят к изменению внутрисердечной гемодинамики, что закономерно ведёт к изменению тонов сердца, а также появлению патологических тонов и шумов. Зная изменения звуковых характеристик в деятельности сердца, можно определить и тип патологии, вызвавшей эти изменения. Так, известно, что типы пороков сердца в 9 случаях из 10 можно определить, используя лишь метод аускультации. Поэтому умением выслушивать работу сердца должен владеть не только терапевт и кардиолог, но и врач любой другой специальности. Блок базисных знаний. Для лучшего понимания механизма образования тонов сердца необходимо знать периоды сердечного цикла. Сокращение сердца начинается с систолы предсердий, после которой следует систола желудочков, в которой выделяют: 1) фазу асинхронного сокращения, когда не все отделы миокарда охвачены возбуждением и внутрижелудочковое давление не повышается; 2) фазу изометрического сокращения, во время которой основная масса миокарда охвачена сокращением, при этом значительно и быстро повышается внутрижелудочковое давление и закрываются атриовентрикулярные клапаны; 3) фазу изгнания, начинающуюся с открытия полулунных клапанов, в результате превышения давления в желудочках над давлением в артериальных сосудах. В начале выброс крови из желудочков происходит с максимальной скоростью (фаза быстрого изгнания), затем, по мере снижения градиента давления между желудочками и сосудами, скорость изгнания снижается (фаза медленного изгнания). По окончании этой фазы начинается период диастолы, во время которой полулунные клапаны захлопываются и начинается фаза изометрического расслабления, во время которой закрыты все клапаны сердца, а давление крови в полостях желудочков продолжает снижаться. Когда оно будет ниже, чем в предсердиях, откроются атриовентрикулярные клапаны, и кровь сначала быстро (фаза быстрого наполнения), а затем медленнее (фаза медленного наполнения) поступает в желудочки. После этого вновь начинается систола предсердий и сердечный цикл повторяется вновь и вновь. Обязательная литература по теме: - Пропедевтика внутренних болезней. Гребенев А. Л., 6-е изд. М., 2005. - Пропедевтика внутренних болезней. Мухин Н.А., Моисеев В.С., изд. дом ГЕОТАР-МЕД. М., 2007. - Пропедевтика внутренних болезней. Шамов И.А. Феникс.2007. - Пропедевтика внутренних болезней. Ивашкин В.Т., Шептулина А.А. МЕДпресс-Инфо. 2007. - Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Ройтберг А.В., Струтынский А.В., Изд. М. 2004. - Основы семиотики заболевания внутренних органов. Струтынский А. В., Баранов А.П., и др. изд. «Медпресс-информ » 2004. - Нормальная физиология. Судаков К.В. МИА. 2006. Дополнительная литература: - Пропедевтика заболеваний сердечно-сосудистой системы. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. –М. 2003. - Аускультация сердца и сосудов. А.В.Ушаков., А.В.Коршунов. М., 2000. - Оганов Р.Г., Фомина И.Г. Болезни сердца. Изд. «Литтерра», М., 2006. Контроль исходного уровня: 1) Места наилучшего выслушивания клапанов сердца совпадают с их истинной проекцией? Эталон ответа: нет. 2) Почему места наилучшего выслушивания клапанов сердца не совпадают с их истинной проекцией? Эталон ответа: потому что звук лучше всего распространяется по плотной ткани мышцы сердца и по ходу тока крови. 3) Выберите один наиболее правильный ответ: при каком из перечисленных пороков сердца возникает хлопающий первый тон на верхушке? А. Недостаточность аортального клапана. Б. Недостаточность митрального клапана. С. Недостаточность трёхстворчатого клапана. Д. Стеноз устья аорты. Е. Митральный стеноз. Эталон ответа: Е. 4) В какую фазу деятельности сердца выслушиваются тоны сердца? 1. Первый тон. 2. Второй тон. 3. Третий тон. Варианты ответов: А. Во время систолы предсердий. Б. В начале систолы желудочков. С. В фазе изгнания крови из жёлудочков. Д. В самом начале диастолы (протодиастола). Е. В фазу быстрого наполнения желудочков. Эталон ответа: 1- Б, С. 2-Д. 3-Е. 5) По каким из перечисленных ниже признаков можно определить первый тон сердца? 1- Первый тон совпадает с пульсацией на сонной артерии. 2- Первый тон совпадает с пульсацией на лучевой артерии. 3- Первый тон совпадает с верхушечным толчком. 4- Первый тон выслушивается после короткой паузы. 5- Первый тон выслушивается после длинной паузы. Варианты ответов: А- 2, 3, 4. Б- 1,3,5. С- 2,3,5. Д- 1,2,3. Е-2,4,5. Эталон ответа: Б. 6) Перечислите внесердечные причины, приводящие к повышению звучности тонов сердца. Эталон ответа: 1. Тонкая грудная клетка. 2. Приближение сердца к передней грудной стенке за счёт развития опухоли в заднем средостении. 3. Сморщивание краёв лёгких. 4. После физической нагрузки. 5. При волнении. 7) Перечислите внесердечные причины, приводящие к уменьшению звучности тонов. Эталон ответа: 1. Утолщение подкожно жировой клетчатки. 2. Эмфизема лёгких. 3. Общее ослабление организма. 8) Назовите правильную последовательность компонентов, образующих первый тон. А. Клапанный, мышечный, сосудистый, предсердный. Б. Мышечный, клапанный, сосудистый. предсердный. С. Предсердный, клапанный, мышечный, сосудистый. Д. Клапанный, сосудистый, мышечный, предсердный. Эталон ответа: С. Как выслушивать тоны сердца. Общие правила аускультации. Аускультация тонов сердца производится в положении больного лёжа на спине, стоя, стоя с наклоном вперёд, сидя с наклоном вперёд, лёжа на левом боку. Чтобы аускультации не мешали дыхательные шумы нужно попросить больного глубоко вдохнуть и выдохнуть и задержать дыхание на 3- 4 секунды (эту просьбу в дальнейшем по мере надобности можно повторить). В комнате должно быть тихо, мембрана фонендоскопа должна быть плотно прижата к грудной клетке, части фонендоскопа не должны касаться одежды или тела. Если тоны сердца не звучные, то аускультацию повторяют после физической нагрузки - достаточно 10 приседаний (если позволяет физическое состояние пациента). Последовательность и точки выслушивания. Первая точка - верхушка сердца (митральный клапан). Вторая точка - 2-е межреберье справа от грудины (аортальный клапан). Третья точка - 2-е межреберье слева от грудины (клапан лёгочной артерии). Четвёртая точка - у основания мечевидного отростка справа (трёхстворчатый клапан). Пятая точка (точка Боткина-Эрба) - место прикрепления четвёртого ребра к грудине слева (аортальный клапан). Такая последовательность в выслушивании клапанов сердца связана с наблюдаемой частотой вовлечения и поражения клапанов. Чаще всего поражается митральный клапан, на втором месте - аортальный, затем идёт клапан лёгочного ствола и трикуспидальный. Кроме стандартных точек при диагностике врождённых пороков сердца используют дополнительные точки: вдоль левого края грудины во 2, 3 и 4-м межреберьях (точка во 2-м межреберье слева, в данном случае, совпадает с точкой выслушивания клапана лёгочного ствола). Митральный клапан. С помощью пальпации или перкуссии определяется локализация верхушки сердца (верхушечный толчок). Фонендоскоп устанавливается над верхушечным толчком. Здесь слышно два тона. Тот тон, который громче, слышен после большой паузы и совпадает с верхушечным толчком или пульсацией сонных артерий и есть первый тон. После него после короткой паузы слышен более тихий и менее продолжительный второй тон. Если первый тон следует через равные промежутки времени с одинаковой силой, то ритм сердечных сокращений правильный. В положении на левом боку звучность первого тона усиливается. Аортальный клапан. Выслушивается во 2-м межреберье у правого края грудины. Тон, образованный аортальным клапаном, следует после короткой паузы и выслушивается громче чем первый тон в этой точке, который является здесь проводным. В положении на правом боку звучность второго тона усиливается. Клапан лёгочной артерии. Выслушивается также как и аортальный клапан, но с левой стороны грудины. Он тоже следует после короткой паузы и громче, чем первый тон. Трёхстворчатый клапан. Выслушивается у основания мечевидного отростка справа. Звуковая картина аналогична таковой над верхушкой сердца, но звучность обоих тонов несколько снижена. Точка Боткина-Эрба (пятая точка). Выслушивается в 3-м межреберье у левого края грудины у нормостеников и гиперстеников. У астеников аускультация проводится несколько ниже – в 4-м межреберье. Аускультативная картина аналогична таковой на аортальном клапане. Выслушивание изменённых тонов сердца, связанных с экстракардиальными причинами. Аускультация проводится по указанным выше правилам. Ослабление обоих тонов отмечается при наличии эмфиземы лёгких, ожирении, чрезмерном развитии грудных мышц. При этом, все тоны ослабляются равномерно во всех точках. Равномерное усиление обоих тонов будет наблюдаться после физической нагрузки, при тонкой грудной клетке (например, у детей), при наличии гипертиреоза. Выслушивание изменённых тонов сердца, связанных с интракардиальными причинами. Принципы аускультации аналогичны предыдущим. Митральный клапан. Тон открытия митрального клапана. Выслушивается после второго тона в виде короткого и громкого звука. Сочетание первого, второго и тона открытия митрального клапана напоминает звуки при произнесении слова «та-т-ра» или «пить-по-пить», образуя патологический трёхчленный ритм - «ритм перепела» (по терминологии старых авторов). Данные звуковые феномены выслушиваются только при митральном стенозе. Третий тон (физиологический или патологический). Следует после второго тона в виде тихого, короткого и низкого звука. При патологии возникает в результате значительного ослабления тонуса миокарда желудочков. Четвёртый тон (физиологический, но чаще патологический). Выслушивается в конце диастолы перед первым тоном как короткий, глухой и низкий звук. При развитии патологии также выслушивается при значительном ослаблении тонуса миокарда желудочков и представляет собой, по сути, отщепившийся компонент первого тона. Систолический щелчок. Аускультативный феномен «систолический щелчок» иногда возникает при состоянии, носящем название «пролапс митрального клапана» - врождённом прогибе или выгибе створки митрального клапана (чаще передней) в полость левого предсердия в момент изометрического сокращения левого желудочка при закрытом митральном клапане и связан со слабостью соединительно-тканных структур клапана как частного случая дисплазии соединительной ткани. Напоминает раздвоение первого тона, но обычно сопровождается систолическим шумом и лучше выслушивается в положении стоя. «Ритм галопа». Сочетание первого, второго тонов и патологического третьего или четвёртого тона образует трёхчленный ритм, напоминающий топот скачущей лошади -«ритм галопа». Его лучше выслушивать после небольшой физической нагрузки в положении на левом боку. По времени появления добавочного тона в диастолу различают протодиастолический или пресистолический ритм галопа или мезосистолический (суммированный) ритм галопа при тахикардии. Ослабление первого тона. Ослабление отмечается тогда, когда его громкость на верхушке по силе приближается ко второму или даже тише его. Отмечается при недостаточности митрального клапана, недостаточности или стенозе устья аорты, при миокардите. Усиление первого тона. На верхушке тон становится громким и хлопающим. Встречается при митральном стенозе, тахисистолической форме мерцательной аритмии. Расщепление и раздвоение первого тона. Связано с неодновременным захлопьтванием створок атриовентрикулярных клапанов, что наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса или при неодновременном сокращении желудочков. Чем выраженнее степень блокады, тем больший временной интервал между клапанными компонентами первого тона. Если первый тон воспринимается как два раздельных тона, то это будет раздвоение, а если временной интервал незначителен и первый тон воспринимается как единый, то данное явление расценивают как расщепление. Подобное состояние встречается почти у одной трети взрослых и не расценивается как патология. Расщепление и раздвоение второго тона. Наблюдается из-за неодновременного захлопывания полулунных клапанов аорты и лёгочного ствола из-за разницы скорости кровенаполнения аорты и лёгочного ствола. Больного удобнее слушать в положении сидя с наклоном вперёд и лёжа на левом боку. Почти постоянно выслушивается у детей и более чем у половины взрослых и считается физиологическим. Усиление (акцент) второго тона на аорте. Отмечается при артериальной гипертензии. При склерозе створок аортального клапана второй тон приобретает металлический оттенок. Ослабление второго тона. Тон ослабляется или совсем не выслушивается у пациентов с недостаточностью аортального клапана или при гипотонии. Усиление (акцент) второго тона на лёгочной артерии. Выслушивается при развитии гипертензии в малом круге кровообращения. Ослабление второго тона. Может ослабляться при низком давлении в малом круге кровообращения. Трёхстворчатый клапан. Оценка тонов проводится также как и на митральном клапане. Итоговый контроль. 1. Ho каким аускультативным признакам можно отличить стеноз митрального клапана от раздвоения второго тона? Эталон ответа: аускультативная картина митрального стеноза выслушивается на верхушке сердца, в то время как раздвоение второго тона лучше всего определяется на основании сердца. Кроме того, раздвоение второго тона не сопровождается усилением первого тона, а для стеноза митрального клапана этот признак является обязательным. Временной интервал между вторым тоном и тоном открытия митрального клапана более выражен, чем при раздвоении второго тона. Раздвоение второго тона не является постоянным во времени и может изменяться под влиянием положения тела, фазы дыхания, а мелодия митрального стеноза не меняется по времени. 2. Как должны меняться тоны сердца при комбинированном пороке митрального клапана? Эталон ответа: Аускультативная картина тонов сердца при комбинированном митральном пороке зависит от преобладания стеноза или недостаточности. При комбинированном пороке митрального клапана с преобладанием стеноза на веркушке сердца будет выслушиваться усиление первого тона, а при преобладании недостаточности - ослабление. Клиническая задача. Больная П., 66 лет, предъявляет жалобы на ноющие, давящие боли в области сердца, частый шум в ушах, головные боли, преимущественно в затылочной области, утомляемость, снижение памяти, повышение АД до 150/90 мм.рт.ст. В анамнезе - пневмония в возрасте 30 лет, частые ОРЗ. При осмотре: гиперстенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы чистые, телесного цвета, тургор несколько снижен. Определяется выраженный arcus senilis. В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 16 в 1 мин. Вопрос. Изменение какого тона и на каком клапане будет определяться у данного пациента Эталон ответа: Во 2-м межреберье справа у грудины будет выслушиваться акцент второго тона, систолический шум, усиливающийся при наклоне вперёд. Причина - склероз створок аортального клапана у больной с признаками атеросклеротического поражения сердца и сосудов. |