неврология 3 тема. Коцофан ПЗ 3 Инф заб.. Инфекционные заболевания нервной системы
 Скачать 1.41 Mb.
|
|
Коцофан Юлия Валерьевна, 409 АКП НЕВРОЛОГИЯ Весенний семестр группа 409 Практическое занятие № 3 Тема: Инфекционные заболевания нервной системы. Коцофан Юлия Валерьевна - вопросы 5,16; тесты всем*, задачи – 7, 17 Вопросы: 5. Ревматические поражения центральной нервной системы, поражение головного мозга при малой хорее. ОТВЕТ: Ревматические болезни – это такая группа заболеваний, при которых развиваются аутоиммунные процессы из-за антигенов почти всех органов и тканей организма. Такое явление будет сочетаться с образованием аутоантител с органонеспецифическими свойствами. Привычно, что при ревматизме поражается соединительная ткань суставов, внутренних органов, однако поражаетс я и нервная система – головной и спинной мозг, его оболочки, периферическая и вегетативная нервные системы. Есть такое понятие как нейроревматизм. Это только в случае сочетания поражений нервной системы и других органов и систем. В основном поражается сердце – миокардит, но могут быть и ревматические пороки сердца, полиатрит, может поражаться кожа, плевра, глаза, почки. Этиология – гемолитический стрептококк группы А. далее развивается аллергическая реакция и обострения под влиянием неспецифических факторов. Патофизиологические механизмы - мукоидное набухание, фибриноидный некроз и гиалиноз сосудистых стенок. Но если мы рассматриваем нервную систему, то тут у патогенеза есть особенности. К патогенезу такого типа мы относит такой механизм, как дегенеративно-воспалительные изменения, а именно они будут происходить в оболочках и кровеносных сосудах головного, спинного мозга и периферических нервов. Клиника нейроревматизма будет зависеть от локализации. Об этом я расскажу чуть ниже, особенно – на фото. Чаще наблюдаются синдромы поражения вегетативной нервной системы и функций высшей нервной деятельности. Нервная система поражаться будет диффузным характером. Так как от нервной системы будет идти все остальное, то можно сделать простой вывод, что патологические изменения в суставах и позвоночнике влияют на сегменты спинного мозга, его корешки и периферические нервы, а также на надсегментарные структуры ЦНС. Наиболее часто встречающиеся формы нейроревматизма: ревматическая дисциркуляторная энцефалопатия ревматический энцефалит с гиперкинетическим синдромом церебральный лептоменингит острое нарушение мозгового кровообращения астеновегетативный синдром и РДЭ, чаще коррелирующие с тяжестью кардиальной патологии. При ревматоидном артрите наиболее частыми неврологическими проявлениями являются: вегетосенсорные полинейропатии миелополинейропатии энцефалополинейропатии астеновегетативный синдром. Т.о. выделяют классификацию В. В. Михеевой(1960), в которой выделены следующие формы нейроревматизма: Церебральная форма с ревмоваскулитом и очаговыми поражениями вследствие тромбоза артерий головного мозга, субарахноидального кровоизлияния, кровоизлияния в вещество мозга, эмболии сосудов мозга. Ревматический менингоэнцефалит (малая хорея и другие гиперкинезы; ревматический диэнцефалит, паркинсонизм, корковые и стволовые синдромы). Мозговой ревматизм с эпилептиформным синдромом. Церебральный ревматический арахноидит. Острые и затяжные ревматические психозы. Неврологические микросимптомы и невротические состояния при ревматизме. Ревматический энцефаломиелит. Ревматический менингомиелит. Спинальный ревматический арахноидит. Ревматические невриты и полирадикулиты. Отображу подробнее на схемах, с помощью которых, кстати, решу свою вторую задачу.    Теперь предлагаю поговорить о поражениях головного мозга при малой хорее. Ревматическая хорея – это такой синдром, который развивается из-за того, что стрептококк группы А поражает базальные ганглии, которые располагаются в глубоких слоях обоих полушарий мозга. Это приводит к хаотичным и непроизвольным движениям тела и конечностей. Формы и клиника:  Хотелось бы также отметить, что ревматическая хорея почти у трети перенесших её вызывает такое осложнение как ревматический порок сердца. Также нервно-психические нарушения сохраняются довольно долго, проявляются часто астено-вегетативным синдромом. Лечение направлено на устранение стрептококков группы А. назначают пенициллины, а если на них имеется непереносимость, то макролиды или линкозамиды. Если мы говорим о детках, то тут дозировки выбирают 400-600 тыс ЕД, взрослым - 1,5-4 млн ЕД. Следующий пункт лечения – снятие воспаления – назначают НПВС. В основном это диклофенак. Длительность курса в среднем 2,5-3 месяца. Могут назначать и ГКС – в основном это преднизолон. Тут длительность курса до 2 месяцев. Если мы пошли по второму пути, то после отмены ГКС надо назначить НПВС. Есть такое, что при малой хорее может не быть других симптомов острой ревматической лихорадки, и тогда «противовоспалительный» пункт терапии, то есть назначение НПВС и ГКС, будут бесполезны. В таком случае лечим психотропными препаратами. Это либо нейролептики (например, аминазин), либо транквилизаторы (бензодиазепин). Если ещё есть выраженные судороги, то к вышеперечисленному можно добавить противосудорожные – карбамазепин. Назначают также электросон, хвойные ванны, витамины В6, В1. 16. Опоясывающий лишай (герпес). Течение, клиника, принципы диагностики и лечение. ОТВЕТ: Опоясывающий лишай – это герпетическая инфекция, течение которой сначала латентное, а затем вирус реактивируется из этого состояния в расположенном рядом дорсальном корне ганглия. Этиология данной болезни – герпевирус человека 3 типа. Что поражает? Корни ганглия, кожу связанного с ним дерматома, иногда в процесс могут вовлекаться задние и передние роговидные отростки серого вещества и даже мягкие мозговые оболочки. Клиника: болевой синдром – боль стреляющая, дизестетическая или же любая другая; спустя 2-3 дня после проявления болевого синдрома появляется сыпь – везикулярная, с эритемой, локализация её – 1-3 смежные дерматомы – грудная или поясничная область страдают чаще всего. Поражение, как правило, одностороннее, повышается чувствительность, боль может быть крайне тяжёлой. Есть как отдельные подвиды: коленчатый опоясывающий лишай (синдром Рамсея-Ханта – поражается коленчатый ганглий, клинически проявляется болью в ушах, параличе нерва лицевого, головокружении; в наружном слуховом проходе формируются пузырьки, также могут исчезать вкусовые ощущения), глазной опоясывающий лишай (поражается тригеминальный ганглий, клиника – боль, везикулярная сыпь вокруг глаза, на лбу, идёт по ходу глазного нерва – пятая ветвь тройничного; пузыри могут появиться на кончике носа – это будет называться признаком Хатчинсона, значит поразился носоресничный нерв), опоясывающий лишая ротовой полости (встречается редко, поражение одностороннее). Принципы диагностики базируются, в первую очередь, на клинической оценке сыпи, её характере, локализации и тд. (то есть все, что описано выше мною). Если же диагноз все равно сомнительный, то можно провести анализ – выявить многоядерные гигантские клетки анализом по Тзанку – это подтверждает инфекцию, правда не только опоясывающего лишая, но и простого герпеса. Дифференцируют с помощью ПЦР или методом посева клеточных культур. При биопсии также можно обнаружить антиген. Лечение имеет два направления: 1. Симптоматическое (влажные компрессы, часто нужны системные анальгетики и проч.), 2. Противовирусные (ацикловир, например). Однако в изученной мною литературе указано, что противовирусную терапию дают только пациентам с ослабленным иммунитетом (дефицит). Хотелось бы мне отметить такое осложнение, как постгерпетическая невралгия. Её контроль очень трудный, а лечение включает в себя такие препараты как габапентин, циклические антидепрессанты, мазь лидокаина, инъекцию ботулинического токсина. Тесты: 1. Какие клинические синдромы входят в менингеальный синдромокомплекс? 1. Общеинфекционный, очаговый. 2. Общеинфекционный, общемозговой, менингеальный. 3. Менингеальный, общемозговой. 2. Какие симптомы относятся к менингеальным? 1. Ригидность мышц затылка, симптом Брудзинского 2. Симптом Брудзинского, Вассермана 3. Симптом Кернига, Оппенгейма 4. Симптом Лассега, Бабинского 3. Какие симптомы относятся к общемозговым? 1. Ригидность мышц затылка, рвота, гиперпатия 2. Рвота, головная боль и гиперестезия 3. Параличи и парезы и гиперестезия 4. Гиперестезия, гиперпатия 4. Какие изменения в ликворе выявляются при менингитах? 1. Белково-клеточная диссоциация, понижение сахара 2. Клеточно-белковая диссоциация, лейкоциты 3. Повышение сахара, повышение давления ликвора 5. Какие изменения в ликворе выявляются при менингизме? 1. Белково-клеточная диссоциация, понижение сахара 2. Клеточно-белковая диссоциация нарушение сознания 3. Ликвор не изменен 4. Повышение сахара и нарушение витальных функций 6. Какие изменения в ликворе выявляются при серозных менингитах? 1. Высокий цитоз (1000-15000 в мкл.) 2. Мутный, сегментарный цитоз 3. Лимфоцитарный цитоз, прозрачный 4. Бесцветный, невысокий цитоз (200-700 в мкл.) 7. Какие изменения в ликворе выявляются при гнойных менингитах? 1. Бесцветный, лимфоцитарный цитоз 2. Мутный, молочного или зеленого цвета 3. Сегментарный, прозрачный 8. Особенности клиники вторичных гнойных менингитов 1. Выраженные септические симптомы, частые рецидивы 2. Быстрая санация ликвора, наличие очаговых симптомов 3. Высокие цифры белка в ликворе (до 12 г/л), медленная санация ликвора 4. Наличие тяжелых осложнений, повышение белка в ликворе до 6 г/л 9. Какие клинические и ликворологические особенности проявления туберкулезного менингита? 1. Острое начало, кожные высыпания 2. Слабовыраженные общемозговые и менингеальные симптомы 3. Лимфоцитарный цитоз в ликворе, снижение сахара в ликворе 4. Сегментарный цитоз в ликворе, выраженные вегетативные симптомы 5.Постепенное начало, лейкоцитарный цитоз в ликворе 6. Выпадение поверхностной пленки при стоянии ликвора 10. Мальчик 13 лет. Заболел остро: повысилась температура, появилась сильная головная боль, многократная рвота, вялость. Перед этим, в течении 5 дней, лечился по поводу паротита. Объективно: определяется незначительная припухлость в околоушных областях, лежит на боку с приведенными к животу ногами, положительные симптомы Кернига, верхний Брудзинский. Парезов и чувствительных расстройств не выявлено. Спинномозговая пункция: ликвор прозрачный, вытекает под повышенным давлением, белок – 0,6 г/л, цитоз – 200 в мкл. (лимфоциты). Поставьте диагноз: 1. Вторичный гнойный менингит 2. Субарахноидальное кровоизлияние 3. Первичный серозный менингит 4. Первичный гнойный менингит 5. Вторичный серозный менингит 11. Отметьте типичные клинические симптомы оптико-хиазмального арахноидита: 1. Параличи и парезы, мозжечковые нарушения 2. Чувствительные расстройства, судорожные припадки 3. Нейроэндокринные, зрительные расстройства 4. Зрительные расстройства, параличи и парезы 12. Какие клинические синдромы входят в клинический синдромокомплекс энцефалитов? 1. Общеинфекционный, общемозговой 2. Очаговый, общемозговой 3. Менингеальный, общемозговой 13. Перечислите особенности западного варианта клещевого энцефалита: 1. Легкое течение, преобладание апаралитических форм, двухфазное течение 2. Прогрессирующее течение, преобладание паралитических форм 3. Преобладание паралитических форм, наличие стойких, выраженных резидуальных параличей 14. Перечислите признаки герпетического энцефалита: 1. Вторичный лейкоэнцефалит, сезонный, инфекционно-аллергический 2. Первичный, панэнцефалит, инфекционный 3. Полиоэнцефалит, полисезонный 15. Какие клинические проявления характерны для миелитов в верхне-шейном отделе (С1-С4) спинного мозга? 1. Периферический парез мышц шеи, центральный тетрапарез, 2. Парез диафрагмы, проводниковый тип нарушения всех видов чувствительности 3.Синдром Горнера Периферический верхний парапарез 4. Центральный тетрапарез, недержание мочи 5. Корковый тип нарушения чувствительности, синдром Горнера 16. Эпидемиология острого полиомиелита: 1. Зооноз, сезонное 2. Энтеровирус, антропоноз, чаще болеют дети 3. КОКСАКИ, одинаково распространен во всех возрастных группах 17. Перечислите клинические формы острого полиомиелита: 1. Полиомиелитическая, спинальная 2.Бульбарная, понтинная 3. Инапарантная, абортивная 4. Менингеальная, паралитическая 5. Энцефалитическая, стертая Задачи: 7. Мальчик 4-х лет доставлен в тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что заболел остро, в течение 2 суток отмечается повышение температуры от 38° по 40°-40,5°. Появились сильные головные боли и рвота до 6 раз в сутки. Объективно: положительный симптом Манна-Гуревича. Выражена ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига с обеих сторон под углом 120°. Положительный верхний, средний, нижний симптом Брудзинского. Сухожильные рефлексы оживлены без разницы сторон. Двухсторонний симптом Бабинского, Россолимо. Гиперестезия всего тела. Анализ ликвора: бесцветный, прозрачный. Давление 350 мм.водн.ст. белок 400 мм/л, цитоз 374 (87%лимфоцитов, 13% нейтрофилов). Какие неврологические синдромы можно выявить? Сформулируйте клинический диагноз. Оцените состояние ликвора. Предложите методы исследования и принципы лечения. Ответы: 1. неврологические синдромы: общемозговой, общеинфекционный, менингеальный; синдром воспалительных изменений в ликворе, болевой синдром. 2. клинический диагноз: острый серозный менингит 3. оценка ликвора: найдена белково-клеточная диссоциация, лимфоцитарный плеоцитоз, цвет и прозрачность не изменены. 4. методы исследования: неврологическое исследование, исследование ликвора (уже проведено) + его ИФА/ПЦР для выявления возбудителя, рентгенография черепа, осмотр глазного дна, КТ, электроэнцефалография (ЭЭГ) Принципы лечения: Стационарное лечение 3-4 недели Антибактериальные препараты Терапия по снятию интоксикации (раствор Рингера, плазма крови) Витамины для поддержания организма (В2, В6, С и др.) Мочегонные препараты для снижения внутричерепного давления и предупреждения отека мозга В некоторых случаях можно применить оксигенотерапию – кислородные ингаляции. 17. У больного на фоне катаральных явлений, повышения температуры, болей в спине и шее, исчезли активные движения в конечностях. Определяется симпатический птоз, энофтальм и миоз, с обеих сторон. Активные движения рук и ног отсутствуют. Наблюдаются атония и атрофия мышц плечевого пояса и рук, со снижением сухожильных рефлексов. Тонус мышц и сухожильные рефлексы в ногах повышены, клонусы стоп и надколенных чашечек. Вызываются патологические рефлексы группы Бабинского и Россолимо с двух сторон. Утрачены все виды чувствительности с области надплечий книзу. Задержка мочи и стула. Где локализуется патологический очаг и какой диагноз? Какие неврологические синдромы можно выявить? Сформулируйте клинический диагноз. Оцените состояние ликвора. Предложите методы исследования и принципы лечения. Ответы: 1. неврологические синдромы: воспалительный синдром (синдром воспалительных изменений в ликворе – по анализу ликвора – см.ниже), общеинфекционный 2. клинический диагноз + локализация: острый поперечный миелит в верхне-шейном отделе (С1-С4) 3. оценка ликвора: здесь не написано, как было при анализе, поэтому я предположу: концентрация белка в ликворе превышена – следовательно, найдена белково-клеточная диссоциация, цитоз – обязан быть. В цитограмме преобладать будут нейтрофильные лейкоциты, также можем обнаружить микрофлору (чаще кокковую). 4. методы исследования при миелите: неврологическое исследование; исследование ликвора (после чего и можно будет с уверенностью говорить о 3 пункте) + его ИФА/ПЦР для выявления возбудителя; миелография; МРТ; цитологическое исследование; гистология. Лечение острого поперечного миелита направлено на устранение причины или сопутствующего заболевания, в остальных случаях проводится поддерживающее лечение. Тут этиология как таковая неизвестна, поэтому можно назначить кортикостероиды в больших дозах с последующим проведением плазмафереза, поскольку причина может быть связана с аутоиммунным процессом. Также можно доназначить следующее: Терапия по снятию интоксикации (раствор Рингера) Витамины для поддержания организма (В2, В6, С) |