Медики. Информационная записка к созданию Общества взаимного страхования медицинских работников в целях компенсации вреда потерпевшим пациентам в результате профессиональных ошибок врачей
 Скачать 175.5 Kb.
|
1 2 Информационная записка к созданию Общества взаимного страхования медицинских работников в целях компенсации вреда потерпевшим пациентам в результате профессиональных ошибок врачей В настоящей информационной записке содержатся: Результат анализа действующего законодательства, регулирующего условия возникновения ответственности медицинских работников перед пациентами и порядок удовлетворения требований пациентов о компенсации причиненного вреда Обзор современной судебной практики о компенсации вреда пациентам в результате профессиональных ошибок медицинских работников Обзор современной практики страхования ответственности медицинских работников в Российской Федерации Обзор зарубежной практики страхования ответственности медицинских работников и страхования от несчастных случаев пациентов за рубежом Предложения по созданию Медицинского Общества взаимного страхования в целях компенсации вреда потерпевшим пациентам в результате профессиональных ошибок медицинских работников (далее МОВС), в том числе Принципы организации взаимного страхования ответственности медицинских работников на случай причинения вреда пациентам в результате профессиональной ошибки Организационные основы Определение страхового покрытия (условия страхования) и оценка размера страховых взносов Оценка экономической эффективности деятельности МОВС на 3-летний период (отдельный файл) Анализ действующего законодательства, регулирующего условия возникновения ответственности медицинских работников перед пациентами и порядок удовлетворения требования пациентов о компенсации причиненного вреда Основные положения и правила, регулирующие основания для возникновения ответственности при оказании медицинской помощи и услуг, установлены Гражданским Кодексом РФ (Глава 59), ст.ст. 63, 65, 66 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (N 5487-1 ФЗ), федеральным законом №2300-1 «О защите прав потребителей», Письмом ФФОМС «О методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» (N1993/36.1-и). В соответствии с нормами (ст.1064) Гражданского Кодекса РФ (далее ГК РФ) причинитель вреда, не являющийся субъектом – источником повышенной опасности (медицинские учреждения (МУ) и частнопрактикующие врачи), - обязан компенсировать причиненный им вред третьему лицу при наличии следующих оснований: - причинение вреда - наличия причинно-следственная связь между действиями причинителя вреда и причиненным вредом - доказанной вина (умышленной или случайной) в действиях причинителя вреда. Основания для компенсации причиненного вреда могут возникнуть и в рамках расследования уголовных преступлений, возбужденных по ст.124, 125 УК РФ, в случаях неоказания помощи больному или причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей. Гражданская обязанность компенсировать вред предусмотрена в части: - материального ущерба, в том числе компенсация потерпевшему стоимости работ по восстановлению поврежденного имущества, и упущенную выгоду; - вреда, причиненного жизни и здоровью потерпевшего, в том числе денежную компенсацию в случае: временной или постоянной утраты трудоспособности; утраты кормильца, в том числе расходы на погребение; дополнительные расходы потерпевшего на лечение, дополнительное питание, уход, протезирование и пр., если эти виды помощи и услуг не мог быть получены им бесплатно в рамках программ социального страхования; - морального вреда, при этом обязанность компенсировать моральный вред и его размер напрямую связывается законодателем с физическими и нравственными страданиями (как правило, связанными с причинением вреда жизни и здоровью потерпевших). С учетом неполной компенсации утраченного заработка при выплате пенсий и пособий при временной и постоянной утрате трудоспособности в рамках социального страхования у потерпевшего всегда есть право требовать от причинителя вреда компенсации в размере между его действительным средним заработком и размером выплачиваемого пособия. При этом ГК РФ предусматривает право потерпевшего требовать компенсации независимо от выплаченных сумм пособий по социальному страхованию и обеспечению. Если вред причинен работником юридического лица (ст.1068 ГК РФ), в том числе МУ, ответственным за компенсацию причиненного вреда потерпевшему является юридическое лицо. При этом юридическое лицо имеет право в порядке регресса (ст.1081 ГК РФ) истребовать выплаченную потерпевшему сумму с непосредственного причинителя вреда – работника, состоящего с работодателем в трудовых или гражданско-правовых отношениях. В случае если медицинский или фармацевтический работник (далее – медработник), состоит с лечебным учреждением в трудовых отношениях, то основания взыскания сумм, выплаченных юридическим лицом (лечебным учреждением) потерпевшему, ограничиваются и регулируются нормами ст.ст. 238-248 Трудового Кодекса РФ (далее ТК РФ). В частности, ТК РФ предусматривает, что работодатель может требовать возмещения только прямого действительного ущерба, причиненного работником третьим лицам (ст.238 ТК). Требование о взыскании ущерба, причиненного третьим лицам, т.е. потерпевшим пациентам, со стороны лечебного учреждения невозможно, если ущерб возник в рамках (в пределах) нормального хозяйственного риска (ст.239 ТК). При этом размер взыскания со стороны работодателя (лечебного учреждения) к медработнику ограничен по каждому случаю размером среднего месячного заработка (ст.241 ТК) и в целом за год не могут превышать 30% от среднемесячного заработка работника. Нормы ТК не допускают расширения принципов возмещения сумм, выплаченных в случае причинения вреда потерпевшему пациенту, например, путем закрепления более высоких размеров компенсаций от медработника в порядке регрессных требований со стороны работодателя. Дополнительные основания компенсации вреда потерпевшему содержатся в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее Основы). В частности, ст. ст. 68 ЗОЗГ устанавливает, что если ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья возникает при недобросовестном выполнении ими своих профессиональных обязанностей, повлекших причинение вреда здоровью граждан или их смерть, то ущерб возмещается в соответствии с частью первой ст. 66 ЗОЗГ, т.е. в соответствии с общими основаниями, предусмотренными ГК РФ (см. выше). Такая трактовка оснований причинения вреда связывает причинение вреда с нарушением прав пациента, к числу которых относится, в том числе и право на доступ к медицинской помощи, выбор врача, выбор лечебного учреждения и другие права в соответствии с законодательством об охране здоровья граждан в РФ, в частности ст.20 Основ, если такое нарушение прав пациента привело к причинению ему вреда в соответствии с приведенными выше правилами ГК РФ. Дополнительные особенности, связанные с основанием и компенсацией причиненного вреда, связаны с тем, что основные действия медработников квалифицируются как медицинские услуги пациентам, особенно в случае оказания платных медицинских услуг, как частными коммерческими медицинскими организациями, так и государственными лечебными учреждениями. Не рассматривая в настоящем анализе довольно сложные вопросы, связанные с юридической квалификацией медицинской услуги, медицинской помощи, действий медицинских работников, направленных на диагностику и лечение заболеваний и травм, обратим внимание на то, что известны точки зрения, согласно которым, при оказании медицинских услуг речь идет «не о причинении вреда, а, наоборот, о спасении здоровья (жизни) пациента». При этом «несмотря на попытки врачей-исполнителей прекратить начавшиеся болезненные явления (болезненный процесс) в живом организме человека, этого порой не удается достичь и болезненное состояние пациента продолжает ухудшаться по объективным, независящим от медицинского вмешательства обстоятельствам.1» Представляется, что такая точка зрения на особый характер обстоятельств, связанных с оказанием медицинской помощи, приводящей к ухудшению (не улучшению) здоровья пациента, требует детального рассмотрения и внесения дополнений в ГК РФ и Основы с целью сужения оснований для квалификации факта причинения вреда потерпевшим пациентам при оказании медицинской помощи и услуг. При оказании медицинских услуг, особенно предоставляемых на платной основе, как государственными, так и частными лечебными учреждениями, существуют основания для применения особенностей возникновения ответственности, предусмотренных п.1 ст.1095 ГК РФ. В частности, предусмотрено, что «вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина .. вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков … услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.» Таким образом, законодатель возлагает на МУ или частнопрактикующего медработника обязанность компенсировать причиненный пациенту ущерб при оказании медицинских услуг и при отсутствии вины в его действиях. Более полно нормы права, регулирующие ответственность при предоставлении (медицинских) услуг содержатся в законе РФ «О защите прав потребителей». Кроме того, в том случае, если вред потерпевшему причинен при использовании продукции, изготовленной третьими лицами (например, медицинских препаратов, лекарств, оборудования и пр.), потерпевший имеет право требовать компенсации с любого из лиц, в результате совместных действий (бездействия) которых причинен вред. Это обстоятельство, несомненно, расширяет основания для возникновения случаев ответственности медработников за причинения вреда потерпевшим пациентам. Например, при проведении операции использовался аппарат искусственной почки, который неожиданно прекратил свою работу (в дальнейшем выяснилось - по причине дефекта изготовителя), что повлекло смерть пациента. В этом случае наследники умершего могут требовать компенсации вреда по основаниям, связанным с утратой кормильца, непосредственно с МУ, где проводилась операция. Сроки исковой давности из обязательств по причинению вреда установлены ГК РФ, ТК РФ, законом РФ №2300-1 «О защите прав потребителей» и предусматривают: в случаях причинения вреда имуществу, морального вреда – возможность предъявления претензии и судебного иска в течение 3-х лет с момента причинения вреда в случаях причинения вреда жизни и здоровью потерпевших, а также при утрате кормильца, сроки исковой давности для предъявления претензии и судебного иска не ограничены, однако вред может быть компенсирован не более чем за 3 года, предшествующих дате претензии (иска). РЕЗЮМЕ: Ответственность МУ и частнопрактикующих медицинских (фармацевтических) работников возникает при причинении ущерба имуществу и вреда жизни и здоровья пациента при наличии вины в их действиях в рамках гражданского законодательства. При оказании платных медицинских услуг государственными и частными лечебными учреждениями, частнопрактикующими медработниками ответственность возникает и при отсутствии вины в их действиях при оказании медицинских услуг в рамках специального законодательства о защите прав потребителей. При наличии законных оснований возникновения ответственности при оказании медицинских услуг медработниками лечебных учреждений обязанность компенсировать вред возлагается на лечебное учреждение. При этом лечебное учреждение имеет право взыскать с медработника выплаченные пациенты суммы в порядке регресса в размере, не превышающем его среднемесячный заработок. Законодательство об охране здоровья граждан связывает обязанность компенсировать причиненный вред с профессиональными ошибками и упущениями медработников. Размер требований о компенсации вреда определяется: суммой дополнительных расходов, которые могут возникнуть у потерпевшего пациента, расходов по компенсации утраченного заработка при постоянной или временной утрате трудоспособности, или оплатой иных видов компенсаций и затрат при причинении вреда жизни и здоровью, компенсации морального вреда. Сроки предъявления потерпевшими пациентами исков в судебном порядке ограничиваются двумя годами в случае компенсации вреда, причиненного имуществу и морального вреда, и не ограничены сроком в случаях компенсации вреда, причиненного жизни и здоровью. Обзор современной судебной и досудебной практики о компенсации вреда пациентам в результате профессиональных ошибок медицинских работников. Данные судебной статистики о числе исков, предъявленных потерпевшими о компенсации причиненного вреда при получении медицинской помощи и услуг, не доступны в открытом информационном доступе. По данным ФФОМС в 2006-2007 гг. число поданных судебных исков на действия ЛПУ в системе обязательного медицинского страхования составило соответственно 394 и 789 случаев, из которых судами были удовлетворены 78,2% и 63,3%. Средний размер присужденной компенсации по всем видам причиненного вреда составил соответственно 27,2 тыс.руб. в 2006 году и 21,6 тыс.руб. в 2007 году2. Одновременно во внесудебном порядке пациентами было подано соответственно 117,8 тыс. и 115,9 тыс. жалоб в ТФОМС И СМО, что составляет не более 2% от общего числа обращений граждан за медицинской помощью в системе обязательного медицинского страхования. В досудебном порядке было рассмотрено и удовлетворено 90% и 97,8% жалоб соответственно, из них около 25% - с материальным возмещением потерпевшим пациентам. Средний размер выплаты составил около 1700 рублей. Большинство судебных исков, доступных в опубликованных судебных решениях3, связаны с требованиями о возмещении вреда: - при оказании платных медицинских услуг: стоматологических, дермато- косметологических и иных, как частнопрактикующими врачами, так и государственными и частными лечебными учреждениями; - при неверно установленных врачебных диагнозах по основному заболеванию и, как следствие, наступившим ухудшением здоровья или смертью пациента; - в результате недостаточной или поверхностной диагностики в целях установления диагноза заболевания, приведшей к развитию заболевания и ухудшению здоровья пациента, или его смерти; - несообщение важной информации пациенту о методах лечения, в том числе лекарственными средствами, применение которых в условиях состояния конкретного пациента, могут привести к вторичному заболеванию (осложнению) или к смерти пациента; - другие причины. В основе подавляющего большинства решений суды руководствуются нормами закона №2300-1 «О защите прав потребителей», присуждая к компенсации возврат денежных средств, уплаченных пациентами за некачественно оказанную медицинскую помощь и услуги; суммы, потраченные на восстановление здоровья в других медицинских учреждениях; моральный вред. Необходимо обратить внимание, что в последнее время заметна тенденция роста сумм, присужденных в судебном порядке к компенсации потерпевшим. Если в начале 2000 годов максимальные суммы компенсаций составляли 200,0 тыс. рублей выплаты родственнику в случае смерти пациента в результате врачебной ошибки (Сахалин, 2002 год), то современный размер выплаты достигает 7,0 млн. рублей: выплата матери в связи со смертью новорожденного ребенка в результате комплекса врачебных ошибок при родах в частной клинике (Новосибирск, 2011). Анализ причин жалоб, поступающих от граждан в ТФОМС и ФФОМС, показывает, что большинство из них связаны: - с нарушением медицинской этики и негуманным отношением к пациентам; - с недоступностью необходимой медицинской помощи в месте проживания заболевшего; - с неудовлетворительным обеспечением лекарственными средствами; - с некачественной медицинской помощью (19,7% от общего числа обращений), в том числе на низкий уровень квалификации медработников, несвоевременное оказание медицинской помощи, неправильное установление диагноза, врачебные ошибки. Согласно экспертным мнениям до 80% случаев врачебных ошибок остаются недоказанными, и компенсация ущерба потерпевшему и его родственникам не назначается, в связи с трудностями обеспечения независимой врачебной экспертизы4. Во всех случаях как досудебного, так и судебного рассмотрения исков и жалоб пациентов доказательство некачественно оказанной медицинской помощи или услуги, наличие врачебной профессиональной ошибки основано на экспертных оценках – или врачей-экспертов, или врачебных комиссий страховых медицинских организаций, или назначенной экспертизы судом. В связи с индивидуальным характером последствий осуществленных медицинских действий (бездействия) доказательство вины, врачебной ошибки и иных оснований для возникновения вреда зависит от субъективной практики, опыта, места осуществления деятельности эксперта. Обзор современной практики страхования ответственности медицинских работников в Российской Федерации В соответствии с российским законодательством страхование ответственности возможно на основании договора страхования, заключенного со страховщиком или обществом взаимного страхования (далее ОВС), имеющим лицензию на проведение соответствующего вида страхования. Для проведения страхования ответственности с целью исполнения договора страхования в пользу потерпевших пациентов, страховщик или ОВС, в соответствии со ст.32.9 закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», должны иметь лицензию на проведение страхования гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг (класс 19) или на страхования гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам (класс 20). Для получения лицензии в Федеральную службу страхового надзора РФ страховщик или ОВС5 предоставляют самостоятельно разработанные и утвержденные страховщиком Правила страхования, на основании которых в дальнейшем заключаются договоры страхования. При этом Правила содержат исчерпывающий субъектный состав потенциальных страхователей и содержание страхового покрытия для будущих договоров страхования. Из проведенного выше краткого анализа законодательства о правилах возмещения вреда понятно, что страховщик или ОВС должны иметь возможность заключать договоры страхования ответственности как с лечебными учреждениями – юридическими лицами, так и частнопрактикующими медицинскими работниками. Услуги по страхованию ответственности при осуществлении медицинских услуг и оказании медицинской помощи предлагает ограниченное число страховщиков, в том числе крупные страховые организации такие как Ингосстрах, Альфастрахование, Гута, Росгосстрах и другие, а также небольшие региональные страховщики, например, - Галактика. Договоры страхования ответственности заключаются в добровольном порядке. В соответствии со ст. 63 «Социальная поддержка и правовая защита медицинских и фармацевтических работников» ЗОЗГ, медработники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанной с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Однако, в законодательном порядке не установлено должно ли такое страхование проводиться лечебным учреждением или самим работником, не установлены также и специальные источники средств для уплаты страховых взносов по договорам страхования. Ст. 263 Налогового Кодекса РФ « Расходы на обязательное и добровольное имущественное страхование» не допускает включение расходов на страхование ответственности лечебных учреждений или медработников до налогообложения при расчете налоговой базы коммерческих налогоплательщиков. В составе бюджетного финансирования государственных лечебных учреждений также не предусмотрено специальных статей затрат на цели такого страхования. Вместе с тем во всех случаях при вступлении в законную силу судебных решений о взыскании сумм с причинителя вреда, – лечебного учреждения или частнопрактикующего врачи, такие затраты включаются в расходы до определения налоговой базы, или подлежат финансированию за счет утвержденного бюджета государственного лечебного учреждения. Согласно имеющимся данным ответственность при оказании медицинской помощи и услуг застрахована не более чем 1% медицинских учреждений6. Это подтверждают и сведения, полученные от страховщиков. Общегосударственной статистики, позволяющей достоверно оценить этот показатель, не ведется. В основном, договоры страхования ответственности заключают частные лечебные учреждения или частнопрактикующие врачи. Случаи заключения договоров страхования государственными учреждениями единичны (были представлены на совещании 01.02.2011 в Национальной медицинской плате). Особенности страхового покрытия (условий страхования): - страховая сумма устанавливается в размере до 10,0 млн.рублей, в основном – до 1,5 млн. рублей на один страховой случай; - страховым риском является возникновение вреда в результате непреднамеренной (неумышленной) врачебной ошибки при предъявлении иска лечебному учреждению или частнопрактикующему врачу. Решение о страховой выплате может приниматься как на основании судебного решения в случае несогласия страховщика с обстоятельствами, устанавливающему вину страхователя, так и во внесудебном порядке. При этом страховщики не несут обязательств по компенсации расходов по искам, связанным с компенсацией морального вреда; - страховые тарифы устанавливаются с учетом особенностей предоставления медицинской помощи и услуг: Среднерыночные тарифы по страхованию ответственности врачей: - терапевт – 1,3% от страховой суммы - невропатолог – 0,45% от страховой суммы - педиатр – 1,5% от страховой суммы - окулист – 1,3% от страховой суммы - рентгенолог – 1,3% от страховой суммы - хирург – 1,95% от страховой суммы - стоматолог – 3,9% от страховой суммы - пластический хирург – 4,0% от страховой суммы. Индивидуальные размеры страховых тарифов для конкретного медработника зависят от вида оказываемых медицинских услуг, квалификации, коммерческого оборота (выручки), истории предъявления исков (претензий) и других факторов риска. При заключении договора страхования с юридическим лицом практикуется установление страховой премии при применении ставки страхового тарифа к доходам от медицинской деятельности по соответствующему виду страховых услуг. Ставки страхового тарифа составляют в среднем 1% от оборота за год. Соответственно средний размер страхового взноса при страховой сумме в 1,5 млн. рублей варьируется от 6750 рублей до 60000 рублей в год. Квалификация страхового случая проводится как врачами-экспертами страховщика, так и независимыми врачами-экспертами на основании приказов Минздрава РФ о рекомендованных стандартах оказания медицинской помощи и услуг и внутреннего регламента лечебного учреждения7. Статистика страховых выплат крайне ограничена и не систематизирована. По данным отдельных страховщиков основные случаи обращения потерпевших с исками связаны с оказанием услуг в области стоматологии, хирургии, гинекологии. Единичные случаи исков рассматриваются в судебном порядке, большинство исков урегулируются во внесудебном порядке. Виды компенсируемого вреда: оплата дополнительного лечения, в том числе и в зарубежных клиниках, возврат произведенных расходов пациентом за некачественное лечение. Максимальный размер страховой выплаты – 400,0 тыс.рублей. 1 2 |