Информированное согласие на оказание психологопедагогической помощи
 Скачать 83.7 Kb.
|
|
Информированное согласие на оказание психолого- педагогической помощи Я,_____________________________________________________________ _______________________________________________________________ ___________________________________________________________ г.р., даю согласие на работу со специалистами психолого-педагогического блока ФГБОУ ВО «РГСУ». Согласен и проинформирован о том, что необходимым условием получения помощи является мое добровольное информированное согласие / несогласие на консультацию, сеансы, мониторинги и психологические срезы. Мне в доступной форме разъяснена суть помощи, ее цель, сведения о методе работы, данные об образовании специалиста, а также правила оказания помощи. Я,________________________________________________________ ставлю в известность специалиста обо всех данных о своем физическом и психическом здоровье, перенесенных заболеваниях и травмах. Я сообщаю правдивые сведения о наследственности, социальном статусе, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических веществ. - Особенности психологического и физического здоровья _______________________________________________________________ - Перенесенные заболевания и травмы _______________________________________________________________ - Употребление алкоголя, наркотических и токсических веществ _______________________________________________________________ Мне разъяснено и мною осознано, что при получении помощи я имею право на : - уважительное и гуманное отношение ко мне со стороны специалиста - выбор специалиста с учетом его согласия на оказание требуемой помощи - обследование, консультации, сеансы психологической помощи, соответствующее этическим и государственным стандартам - сохранение в тайне информации о факте обращения, состоянии здоровья и иных сведений, полученных в процессе оказания помощи - получение информации о своих правах, обязанностях и состоянии моего здоровья, а также на выбор лиц, которым в моих интересах может быть передана конфиденциальная информация. Я ознакомлен с правилами оказания помощи и обязуюсь их соблюдать. Я разрешаю в случае необходимости предоставить конфиденциальную информацию о моем состоянии, характере моих сложностей, а также состоянии моего здоровья моим родственникам, законным представителям, гражданам:______________________________________________________ _______________________________________________________________, контактный телефон______________________________________________. Мною прочитано и дано согласие ____________/____________ 1 сентября 2021 года. |