иркутский государственный медицинский университет
 Скачать 233.18 Kb.
|
|
Министерство Здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ФБОУ ВО ИГМУ Минздрава России) Кафедра педиатрии Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Мартынович Н.Н. Преподаватель: Профессор кафедры Педиатрии, д.м.н. Ткачук Е.А Проверила: Ассистент кафедры Педиатрии, к.б.н. Тимошенко Т.М История болезни П.И.М. Куратор: Студентка 305 группы Педиатрического факультета Жилкина Е.С. Сокуратор: Студентка 305 группы Педиатрического факультета Килина Е.Д. Иркутск 2021 I.Общие сведения Ф.И.О.П. И.М. Возраст 7 лет 10 мес Пол мужской Дата рождения 25.04.2013 Адрес постоянного места жительства Пр.Маршала Жукова дом 56 Телефон 58-367 Национальность русский Дата и время поступления в клинику 11.02.2021 9:20 Каким учреждением направлен: Иркутская городская детская поликлиника №2 Диагноз направившего врача: Острая Респираторная Вирусная Инфекция Предварительный: Хронический аденоидит, плоскостопие 1 степени Клинический диагноз: 1)Основной диагноз:Хронический аденоидит 2)Сопутствующий диагноз:Плоскостопие 1 степени 3)Осложнения: II.Жалобы. При поступлении: Затруднение носового дыхания, храп, усталость, сонливость, слабость, боль в ногах к концу дня. На день курации: жалоб нет. III. История жизни больного (anamnesis vitae) АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД Ребенок от 3 беременности, двойня (разнояйцовые близнецы). Беременность протекала нормально, без осложнений. Роды на 38 неделе, было произведено кесарево сечение по медицинским показаниям. Беременность протекала с ранним токсикозом (тошнота) и отёками преимущественно на нижних конечностях. Угроз прерывания беременности не было. Во время беременности мама соблюдала рекомендованный режим дня, в том числе продолжительность ночного сна, дневного отдыха и ежедневных прогулок. Питание было рациональное и разнообразное. Сведений о мерах профилактики анемии, рахита нет. Наличие профессиональных вредностей родители отрицают. Заключение: антенатальный период осложнен токсикозом на 5 неделе беременности, отёками на нижних конечностях. ИНТРАНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД Продолжительность родов около 10 часов, было произведено кесарево сечение. Околоплодные воды прозрачные. Заключение: Интранатальный период отягощен кесарево сечением ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ Родился доношенным, масса при рождении 2900 г, длина при рождении 53 см. Ребенок при рождении закричал сразу. Крик интенсивный, громкий. По шкале APGAR в 1 минуту 7 баллов, на 5 минуте 9 баллов. Признаки асфиксии, на момент рождения, отсутствуют. К груди был приложен сразу, сосал активно. Пупочный канатик отпал на 4й день, пупочная «ранка» сухая. Желтухи не было. В роддоме не болел. Физиологическая потеря массы тела новорожденного – 150г (5%). Масса тела восстановилась на 7 сутки. Из роддома был выписан домой на 4 сутки с массой тела – 2750.Вакцинация БЦЖ 8.05.2013 0,025 с572 Неонатальный скрининг проведен, отклонений не выявлено. Заключение: период новорожденности протекал благоприятно. ВСКАРМЛИВАНИЕ До 1 года мальчик находился на естественном вскармливании .В 1 месяц до 12 раз в сутки. В период лактации мать ребенка старалась придерживаться гипоаллергенной диеты, сбалансированной по углеводному, белковому и жировому компонентам. В 4 месяца в первый раз дали яблочный, грушевый сок, растительные чаи (ромашка, мелисса, мята). В 5 месяцев ввели кабачковое пюре, затем морковное, тыквенное пюре, с 6 месяцев безглютеновые (рисовая, гречневая) каши и мясное пюре из мяса кролика, кур, индейки, с 7 месяцев ввели в рацион творог, с 8 месяцев рыбное пюре и кисломолочные продукты. Питание ребенка в настоящее время: Завтрак 7:30 – чай, печенье; Второй завтрак 10:00- каша; Обед 14:00-борщ, куриная котлета с рисом, овощной салат; Полдник 17:00 -яблоко, сок, йогурт; Ужин 19:30 –овощное рагу, хлеб, чай, булочка. Заключение: На первом году жизни и в настоящее время питание рациональное. СВЕДЕНИЯ О ДИНАМИКЕ ФИЗИЧЕСКОГО, ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА Основные показатели физического развития – Ребенок начал фиксировать взгляд на предмете в 1 мес, держать голову на втором месяце, поворачиваться на бок в 4 месяца, поворачиваться со спины на живот в 5 месяцев, сидеть в 6 месяцев, ползать в 7 месяцев, стоять в 9 месяцев, ходить в 11 месяцев, бегать в 18 месяцев. Психомоторное развитие: Ребёнок впервые улыбнулся, начал гулить в 2 месяца, узнавать мать в 4 месяца, первые слоги произнёс в 6 месяцев, первые слова в 11 месяцев, первые предложения в 22 месяца, Запас слов к 1 году 9, а к 2 годам увеличился до 140 слов. Физическое развитие в 1 месяц: Масса тела –3700г. 4 коридор - область «средних» величин. Длина тела – 53,5 см. 4 коридор - область «средних» величин. Окружность головы – 36 см. 3 коридор - область «ниже средних» величин. Окружность груди – 35 см. 3 коридор - область «ниже средних» величин. Соматотип – мезомикросоматотип. Гармоничность – гармоничное. Заключение: Основные антропометрические данные находятся в области «средних» величин, мезомикросоматотип, развитие гармоничное. Физическое развитие в 3 месяца: Масса тела – 5400 г. 4 коридор - область «средних» величин. Длина тела – 59,5 см. 4 коридор - область «средних» величин. Окружность головы – 39 см. 3 коридор - область «ниже средних» величин. Окружность груди – 41 см. 4 коридор - область «средних» величин. Соматотип – мезомикросоматотип. Гармоничность – гармоничное. Заключение: Основные антропометрические данные находятся в области «средних» величин, мезомикросоматотип, развитие гармоничное. Физическое развитие в 6 месяцев: Масса тела –7800г. 4 коридор - область «средних» величин. Длина тела – 66 см. 4 коридор - область «средних» величин. Окружность головы – 42 см. 3 коридор - область «ниже средних» величин. Окружность груди – 46 см. 4 коридор - область «средних» величин. Соматотип – мезомикросоматотип. Гармоничность – гармоничное. Заключение: Основные антропометрические данные находятся в области «средних» величин, мезомикросоматотип, развитие гармоничное. Физическое развитие в 9 месяцев: Масса тела – 9000 г. 4 коридор - область «средних» величин. Длина тела – 72 см. 4 коридор - область «средних» величин. Окружность головы – 44 см. 3 коридор - область «ниже средних» величин. Окружность груди – 47,5 см. 4 коридор - область «средних» величин. Соматотип – мезомикросоматотип. Гармоничность – гармоничное. Заключение: Основные антропометрические данные находятся в области «средних» величин, мезомикросоматотип, развитие гармоничное. Физическое развитие в 12 месяцев: Масса тела – 10200 г. 4 коридор - область «средних» величин. Длина тела – 76,5 см. 4 коридор - область «средних» величин. Окружность головы – 45,4 см. 3 коридор - область «ниже средних» величин. Окружность груди – 49 см. 4 коридор - область «средних» величин. Соматотип – мезомикросоматотип. Гармоничность – гармоничное. Заключение: Основные антропометрические данные находятся в области «средних» величин, мезомикросоматотип, развитие гармоничное.    Первые зубы прорезались в 6 мес. - центральные нижние резцы. Порядок их прорезывания: Верхние центральные резцы - 7 мес. Нижние боковые резцы - 9 мес. Верхние боковые резцы – 10 мес. Первые моляры - 14 мес. Клыки - 18 мес. Вторые моляры – 28 мес. Заключение: Зубы прорезались соответственно возрасту. Заключение: психомоторное развитие ребенка в пределах нормы. Нервно-психическое развитие ребенка соответствует I группе здоровья. Уровень физического развития ребенка – средний СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ Получены из медицинской карты ф-112у Против дифтерии, коклюша, столбняка V1. 27.08.13 0,5 с/2202 V2.12.11.13 0,5 с/180709 V3.21.01.14 0,5 с/к2082 RV1 7.04.15 0,5 с/У-53 RV2 23/ 1-20 0,5 с П4 Против туберкулеза(БЦЖ) 8.05.13 0,025 с 572 Реакция Манту 27.06.14 2TE 10/86 14.08.015 2ТЕ 10/55n2 9/ 12.16 2TE c 10/78 ( пап. 2мм) 14.11.17 2ТЕ 10/ф 19.10.18 2ТЕ (пап.3мм) 18.11.19 2ТЕ (пап.3мм) Против Кори V 11.09.14 0,5 c558 RV 2/11-18 0,5- Moo164 Против полиомиелита V1. 27.08.13 0,5 с/2202 V2.12.11.13 0,5 с/H7119 V3.21.01.14 0,5 с/2082 RV1 7.04.15 4K с/932 RV2 9.07.15 0,5 с 4n c 940 Против паротита V 11.09.14 0,5 c558 RV 2/11-18 0,5- Moo164 Против краснухи V 11.09.14 0,5 с М1М4 RV 2/1-20 0,5 с M167 Против гриппа 9/9-16 0,5 с 03.07.16 8/9-17 0,5 с 29.07.17 7/9-18 0,5 с 08.07.18 23/9-19 0,5 с 14.06.19 Против гепатита В V1 21.01.14 0,5c 146-04 V2 8.04.14 0,5c 148-04 V3 28.10.14 0,5c 156-10 Превенар 25.07.13 0,5 G 505-82 1.10.13 0,5 G 505-82 28.10.14 0,5 G 505 Гемофильная V1 27.08.13 0,5 c J2202 V2 21.01.14 0,5 k 2082 ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРВИ от 12.06.2013 Резистентность 1:12=0,08 ОРВИ от 5.09.2015 Резистентность 1:12=0,08 ОРВИ от 10.02.2016 Резистентность 1:12=0,08 ОРВИ от 3.08.2018 ОРВИ от 25.03.2018 Резистентность 2:12=0,16 Уровень резистентности по индексу частоты острых заболеваний(количество перенесенных ребенком острых заболеваний к числу месяцев наблюдения) 1-2 раза в год, показатели в пределах 0,08-0,16 – резистентность организма хорошая. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ- мать – П. Татьяна Викторовна 45 лет, образование высшее, специализация: гражданское право - юрист отец –П. Михаил Леонидович 47 лет, образование высшее, специализация: гражданское и налоговое право-юрист Вредные привычки - нет Туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, эндокринные, аллергические заболевания, мертворождения, пороки развития у родственников отсутствуют. Схема родословного дерева:     I      I . матьотец I  II.ПробандОпределить индекс отягощенности генеалогического анамнеза (I от.). 1.Прародители пробанда по материнской и отцовской линии – здоровы. 2.Родители пробанда – здоровы. Индекс отягощенности генеалогического анамнеза (J)=0. Низкая отягощенность, группы риска отсутствуют. Заключение: Моногенные заболевания в родословной отсутствуют. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ- Пациент отрицает аллергию пищевую, бытовую, на лекарственные препараты. Аллергических реакций у родителей и родственников нет. Заключение: Аллергологический анамнез не отягощен. МАТЕРИАЛЬНО - БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ Семья полная, число членов семьи-6 ,месячный заработок отца и матери выше прожиточного минимума. У отца и матери высшее юридическое образование. Семья живет в благоустроенном двухэтажном доме. Живет в комнате один, имеет отдельную кровать и рабочее место. Также в доме есть собака, которая живет на улице. Посещал детский сад, в школу пошел в 7 лет. Посещает танцы 2 раза в неделю. Режим дня соблюдает. Продолжительность сна – 8 часов. Регулярно находится на свежем воздухе. Заключение: Материально-бытовые условия хорошие. IV. Настоящее состояние больного ( StatusPraesens) ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО –удовлетворительное. Температура тела 37,2 Положение в постели: активное. сознание ясное. Выражение лица тоскливое. Поведение больного обычное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Стигмы дизэмбриогенеза отсутствуют. Рост 131 см, (4 коридор - область «средних» величин) Масса тела 25 кг, (4 коридор - область «средних» величин) Окружность груди 63,5 см, , (4 коридор - область «средних» величин). Окружность головы 51,5 см. (4 коридор - область «средних» величин) Физическое развитие гармоничное, соответствует возрастной норме. Соматотип (4+4+4+4 =16) макросоматотип. Заключение: Основные антропометрические данные находятся в области «средних» величин, развитие гармоничное. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ Окраска кожных покровов бледно-розовая. Слизистые оболочки розового цвета,без высыпаний,влажные. Венозная сеть отсутствует. Наличие участков депигментации, пигментации, сыпи, рубцов на кожи не наблюдается. Кожа умеренна влажная. Эластичность нормальная. Температура на симметричных участках одинаковая. Чувствительность кожи. Толщина кожной складки 3 мм. Эндотелиальные пробы: симптомы жгута, щипка, молоточка отрицательны. Дермографизм красный, нестойкий, ограниченный. Ногти: правильной формы, не ломкие, продольно исчерчены, симптом «часовых стёкол» отсутствует. Волосяной покров: цвет волос русый, длина средняя, не ломкие, блестящие, облысение отсутствует. Заключение: Кожные покровы и слизистые оболочки без изменений. ПОДКОЖНЫЙ ЖИРОВОЙ СЛОЙ –Выражен умеренно и равномерно распределен. Толщина подкожной жировой складки на животе – 1см, на груди-0,5, на спине-0,5, верхних и нижних конечностях – 1см.Отсутствие уплотнений и отеков. Тургор тканей сохранен. Заключение: Подкожный жировой слой в пределах нормы ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ, Затылочные, заушные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные и подключичные, локтевые, торакальные и паховые не пальпируются. Пальпируются единичные поднижнечелюстные лимфатические узлы диаметром до 2мм, мягкоэластической консистенции, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями, безболезненные, рубцы отсутствуют. Заключение: Лимфатические узлы без изменений. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА - развития мышечной массы достаточное по возрасту. Атрофий и гипертрофий не выявлено. Тонус нормальный. Объема пассивных и активных движений в суставах в норме. Болезненность отсутствует. Данные динамометра: левая=7Мн правая=5Мн Заключение: показатели в пределах нормы КОСТНАЯ СИСТЕМА - походка правильная. Телосложение правильное. Форма головы округлая, череп симметричен, соотношение мозгового и лицевого черепа 1/3, окружность головы 52 см и соответствует возрастным нормам Лицевой череп: симметрично расположены глазные щели, носогубные складки, ушные раковины. Нижняя челюсть выражена умеренно, характер прикуса правильный, на переносице видимых изменений нет. Ротовая полость: состояние свод верхней челюсти нормальный, 20 постоянных зубов, цвет эмали белый. Зубная формула 54321 12345 54321 12345 Пальпаторное определение костей черепа целостные, плотные, роднички закрыты, костные швы не расходятся. Болезненность при перкуссии костей головы отсутствует. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная Пальпаторно состояние ключиц, ребер симметрично, переломы, костные мозоли отсутвствуют Позвоночник – осанка правильная, физиологические изгибы выраженно умеренно, искривления позвоночника отсутствует. Положение головы прямо. Исследование конечностей - при осмотре длина правой и левой верхних нижних конечностей одинакова; суставы правильной формы, симметричны, кожа над суставами не изменена, температура в норме. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. При пальпации костей конечностей и суставов болезненность отсутствует, при пальпации эпифизов лучевых костей и диафизов фаланг пальцев выявление «браслеток» и «нити жемчуга» отсутствует. Плантография–при исследование свода стопы плоскостопие 1 степени. ИС по Чижину И  С= GF:GE = 3/2= 1,5 - уплощение, плоскостопие 1 степени. Заключение: Плоскостопие 1 степени. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Голос звонкий,чёткий. Дыхание через нос затруднено, без хрипов.Слизистые выделения из носа, кашля нет. Тип дыхания, смешанный. Дыхание ритмичное. ЧДД =19. Грудная клетка правильной формы, без изменений.При дыхании обе стороны грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Одышки нет. Аденоиды увеличены до 2 степени, ярко розового цвета. Пальпация: Грудная клетка эластичная, резистентная, безболезненная Толщина кожной сладки на симметричных участках грудной клетки=0,8 см. Выбухания или западения межреберных промежутков не обнаружено. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Перкуссия: При сравнительной перкуссии звук чистый, легочной, без укорочения. При топографической перкуссии. Высота стояния верхушек легких определяется спереди слева на 2,5см. выше ключицы, справа на 2,5 см. выше ключицы, сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Границы легких при перкуссии
Экскурсия грудной клетки:6,5 см В покое-61 см На выдохе-59,5 см На вдохе 66 см Аускультация: При аускультации дыхание пуэрильное, без четкой ассимметрии, хрипов нет Дыхание над областью трахеи и ее бифуркации бронхиальное, не изменено, чистое, шумов нет. Заключение: Наличие слизистых выделений из носа, затрудненное дыхание.Аденоиды гипертрофированы до 2 степени. Система дыхания в пределах возрастной нормы. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Диспропорции развития верхней и нижней половин тела отсутствуют. Отеки, асцит, анасарка отсутствуют; деформация грудной клетки (сердечный горб) отсутствует; пульсация сонных артерий и набухание шейных вен не наблюдается; Видимой пульсации в области сердца не наблюдается; венозная сет не выражена. Пальпаторно: Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнаружи от груди-ключичной линии в области 4-ого межреберья, умеренной силы, положительный, локализованный; сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области отсутствуют; Пульс определяется на височных, сонных, бедренных, лучевых, дорзальной артерии стопы. Пульс на лучевой артерии симметричный, синхронный, частота 77уд/мин, ритмичный, достаточного напряжения и наполнения, синхронный с сокращением сердца. Симптом Кошачьего мурлыканья отрицательный. Перкуторно: Границы абсолютной сердечной тупости: правая- левый край грудины, верхняя- 4 ребро, левая-кнутри от срединно-ключичной линии Границы относительной сердечной тупости: правая- на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя- 2ое межреберье, левая- на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии; Поперечник сердца 11 см; Ширина сосудистого пучка 4,5 см. Аускультативно тоны сердца I иII ясные, ритмичные, первый тон преобладает над вторым, расщепление тонов отсутствует. Ритм сердца правильный. Шумов не выявлено. Дополнительных тонов и шума трения перикарда не выявлено. АД 112/68 на обеих руках. Заключение: показатели сердечно-сосудистой системы соответствуют норме. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Аппетит сохранен. Акт глотания не нарушен. Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые полости рта бледно-розовой окраски, влажные, чистые. Язык не обложен, влажный, обычных размеров и окраски, десны без изменений. Десны и зубы не кровоточат, без воспалительных явлений, кариозных зубов не наблюдается. Зубы постоянные, количество 20, что соответствует возраст. Отмечается неприятный запах изо рта. Живот - округлый, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики - не выявлено. Пупок втянут, мышцы живота не напряжены. Живот при поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный. Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот мягкий, безболезненный. Расхождение прямых мышц живота и грыж белой линии живота не выявлены. Точки Боаса, Опенховского безболезненные. Симптомы Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Глинчикова, Менделя, Керте - отрицательные. При глубокой пальпации: При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластичного подвижного цилиндра диаметром около 2,5 см, безболезненна, легко смещается, без урчания. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром около 2 см, безболезненна и легко смещаема на 1 см вправо и влево, без урчания. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см, безболезненна, отмечается перистальтика под рукой. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящая ободочная кишка не пальпируется в зоне бимануальной пальпации, зона проекции безболезненна. Поперечная ободочная кишка не пальпируется методом бимануальной пальпации с предварительным определением нижней границы желудка методом аускультофрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка грудины, зона проекции безболезненна. Нисходящая ободочная кишка не пальпируется методом бимануальной пальпации, зона проекции безболезненна. . Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) - на 2 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется. Аускультация: Над всей поверхностью живота выслушивается тихая перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистый шум не определяется ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени верхняя - 7 межреберье по среднеключичной линии нижняя - на 0,5 см ниже реберной дуги Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует. Определение размеров по Курлову: -по срединной линии - 5,5 см -по среднеключичной линии - 9 см -по передней подмышечной линии - 10 см При пальпации край печени безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая. Точка желчного пузыря, (которая располагается на пересечении наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой) безболезненна, симптом Курвуазье отрицательный, симптом Кера, при пальпации в точке проекции желчного пузыря, отрицательный, симптом Образцова –Мерфи, опредделяемый надавливанием на вдохе в точке проекции жп, отрицателен, симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом - отрицательный. СЕЛЕЗЕНКА: Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется. При перкуссии размеры селезёнки: длинник – 9 см, поперечник - 7 см. Заключение: Система органов пищеварения соответствует возрастной норме МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Специфический запах ацетона изо рта, запах от кожи отсутствует. Отечности лица и конечностей нет. Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 7-8 раза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпатоpно не определяются. Симптом Пастеpнацкого отрицательный с обеих сторон. Заключение: Система органов мочевыделения соответствует возрастной норме. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Сознание ясное, настроение хорошее ориентирован во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа - красный дермографизм. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет. Тест Равена 18 баллов В соответствии с тестом Равена IQ= 66% - средний интеллект испытуемого. Дермографизм красный, нестойкий, ограниченный. Преобладает парасимпатическая часть нервной системы Заключение: Состояние нервной системы соответствует норме. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа не пальпируется, не увеличена, мягкой консистенции, расположена в верхней трети шеи, безболезненна, подвижна при глотании. Ребенок соответствует физическому и умственному развитию, согласно своему возрасту. Кожа не истончена, огрубений, стрии и гиперпигментации не наблюдается. Глазные симптомы: пучеглазие, симптомы Грефе, Мебиуса отсутствуют. Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела нет. Исхудание. Признаков ожирения не наблюдается. Заключение: состояние эндокринной системы в норме Заключение о настоящем состояние больного (StatusPraesens): Основные антропометрические данные находятся в области «средних» величин, развитие гармоничное.Макросоматотип. Система органов дыхания, отмечается затрудненное дыхание, слизистые выделение из носа, аденоиды увеличены до 2 степени, ярко розового цвета. Показатели сердечно-сосудистой системы соответствуют норме. Показатели мышечной системы соответствуют возрастной норме. Показатели костной системы: болевой синдром, плоскостопие 1 степени. Система органов пищеварения соответствует возрастной норме. Система органов мочевыделения соответствует возрастной норме. Состояние нервной системы соответствует норме. Состояние эндокринной системы в норме. VI. Предварительный диагноз. По данным осмотра предварительный диагноз - хронический аденоидит, плоскостопие 1 степени. VII. План обследования Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты, лимфоциты, моноциты, СОЭ), Общий анализ мочи (выявление белка, эпителиальных клеток, эритроцитов, лейкоцитов, слизи, бактерий). ЭКГ- клинический минимум для обследования в стационаре Задняя и передняя риноскопия Анализ на яйца глистов Результаты обследования: 11.02.21 1.ОАК Результат Норма Эритроциты- 4,2х10^12/л 4,0-5,2·1012/л Hb- 125 г/л 120-140г/л Цвет. показатель- 0,84 0,8-1,0 Лейкоциты- 11х10^9/л 4,0-5,2х10^9/л палочкоядерные- 1% 0,5-1% сегментоядерные- 40% 38-58% Эозинофилы- 4% 0,5-7% Лимфоцитов- 30% 26-60% Моноцитов- 4% 2-10% CОЭ- 15 мм/ч 4-12мм/ч Заключение: По результатам ОАК- лейкоцитоз, увеличение СОЭ,это свидетельствует о наличии воспалительного процесса. 2.ОАМ 11.02.21 Цвет желтый Белок(-) Прозрачность прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,018 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 2-3 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 1-4 в поле зрения Заключение: Результаты ОАМ в пределах нормы. 3.ЭКГ Синусовый ритм с ЧСС 77уд/мин. Вертикальное положение ЭОС. 5.Анализ на яйца глистов 11.02.21 Заключение: Яйца глистов не обнаружены. VIII. Дифференциальный диагноз -Хронический Тонзиллит Отличие хронического тонзиллита от аденоидита. При хроническом тонзиллите поражается лимфоидная ткань, которая замещается на более плотную соединительную, образуются спайки, приводящие к закупорке лакун миндалин, снижается их помповый механизм, вследствие чего, в криптах и просветах лакун миндалин постепенно скапливается гной, образующий казеозные пробки. Тем временем, постоянный источник инфекции, находящийся в ротоглотке, стимулирует продукцию антител, которые, в свою очередь ведут как к развитию различных аутоиммунных заболеваний. К наиболее частым признакам относятся частые простудные и вирусные заболевания, повышение температуры на протяжении длительного времени в пределах 37,1-38,0 °C,першение горла, появление жидкого гноя в лакунах индалин,что сопровождается неприятным запахом, лимфаденит, быстрая утомляемость ребенка, плохой аппетит, в ОАК- лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. А Хронический аденоидит - это воспалительный процесс в носоглоточной миндалине. Основные симптомы, такие как: дыхание ртом, храп, слабое дыхание носом при отсутствии насморка, частые затяжной насморк, котрый трудно вылечить, частые простудные и респираторные заболевания. Аденоиды представляют собой источник инфекции, из которого микробы распространяются по всему организму и влекут за собой такие последствия, как: снижение слуха (увеличенные аденоиды заслоняют устье евстахиевой трубы, из-за чего прохождение воздуха затрудняется, барабанная перепонка становится менее подвижной, что отражается на остроте слуха) частые простудные заболевания (отечные аденоиды препятствуют оттоку слизи из носовой полости, а застой слизи - это хорошая среда для размножения бактерий и вирусов, а так же для развития воспалительных реакций) частые отиты (увеличенные вследствие воспаления аденоиды перекрывают устья евстахиевых труб, что создает хорошие условия для обитания бактерий, вирусов и развития отитов) респираторные заболевания (хронический очаг инфекции в носоглотке способствует распространению инфекции на нижележащие дыхательные пути, и в результате этого развиваются фарингиты, ларингиты, трахеиты и бронхиты) снижение успеваемости (из-за нарушения носового дыхания, снижается доставка кислорода в головной мозг, а нехватка кислорода оказывает негативное влияние на мыслительные процессы и интеллектуальное развитие) То есть хронический аденоидит не является обособленным заболеванием - это следствие хронического тонзиллита, фрагмент общего инфекционно-аллергического заболевания всей лимфоротоглоточной системы организма. У нашего пациента имеются все признаки характерные для хронического аденоидита такие как, затрудненное носовое дыхание, наличие слизистых выделений из носа, гипертрофированные аденоиды до 2 степени, наличие субфебрильной температуры, храп. IX. Клинический диагноз. По данным осмотра, лабораторного и инструментального обследования поставлен диагноз : J35 Хронические болезни миндалин и аденоидов (хронический аденоидит) М.21.4 Плоскостопие 1 степени X. Лечение Для лечения хронического аденоидита: антибактериальная терапия Санация и промывание носовой полости — направлены на удаление антигенов со слизистой оболочки полости носа и носоглотки. Используется 0,9 % раствор натрия хлорида, иногда с добавлением лекарственных препаратов. Физиотерапия — лазеротерапия (инфракрасная) и ультрафонофорез лекарственных средств. Проводятся для повышения иммунной активности и эффективной борьбы с воспалением. При плоскостопии 1 степени терапия направлена на укрепление мышц, связок, улучшения кровообращения. Рекомендуются занятия ЛФК, массаж, ношение специализированной обуви с каблучком, жестким задником и стельками-супинаторами. Также необходимо делать ежедневную гимнастику. Упражнения. Первое: ложимся на прямую твердую поверхность на спину. Ноги выпрямляем. В этом положении делаем вращения в голеностопных суставах вправо, влево, внутрь, наружу — 10 раз. Второе упражнение: ложимся так же, как и написано выше. Сгибаем поочередно пальцы около 10 раз. Третье: становимся ровно. Носки соединяем, а пятки — врозь. Руки ставим на поясе. Поднимаемся на пальцах, вытягиваясь как можно выше, а локти отводим назад. Около 15 повторов. Четвертый способ лечения: делаем по 30 шагов сначала на внешней стороне ступни, потом на внутренней. Пятое упражнение: садимся на край и совершаем ползающие движения вперед-назад пальцами, около 20 раз. XI. Дневники наблюдения
Этапный эпикриз Ребёнок П.И.М. 7 лет находился на лечении и обследовании с 11.02.21 по 18.02.18 в ОГБУЗ Ивано-Матренинской больнице с диагнозом хронический аденоидит. Сопутствующий: плоскостопие 1 степени. . Жалобы: Затруднение носового дыхания, храп, усталость, сонливость, слабость, боль в ногах к концу дня. Семейный анамнез не выявил наследственных заболеваний. В квартире животные отсутствуют. На лекарственные препараты, шерсть животных, цитрусовые и бытовые аллергены – аллергии не выявлено. Назначено лечение: Для лечения хронического аденоидита: антибактериальная терапия Санация и промывание носовой полости — направлены на удаление антигенов со слизистой оболочки полости носа и носоглотки. Используется 0,9 % раствор натрия хлорида, иногда с добавлением лекарственных препаратов. Физиотерапия — лазеротерапия (инфракрасная) и ультрафонофорез лекарственных средств. Проводятся для повышения иммунной активности и эффективной борьбы с воспалением. По данным объективного осмотра: При обследовании системы дыхания обнаружены слизистые выделения из носа, аденоиды увеличены до 2 степени, ярко розового цвета. Проведено обследование: ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1.ОАК от 11.02.21 Результат Норма Эритроциты- 4,2х10^12/л 4,0-5,2·1012/л Hb- 125 г/л 120-140г/л Цвет. показатель- 0,84 0,8-1,0 Лейкоциты- 11х10^9/л 4,0-5,2х10^9/л палочкоядерные- 1% 0,5-1% сегментоядерные- 40% 38-58% Эозинофилы- 4% 0,5-7% Лимфоцитов- 30% 26-60% Моноцитов- 4% 2-10% CОЭ- 15 мм/ч 4-12мм/ч Заключение: По результатам ОАК- лейкоцитоз, увеличение СОЭ, это свидетельствует о наличии воспалительного процесса. 2.ОАМ 11.02.21 Показатели Норма Цвет: Светло-желтый Светло - желтый Белок: (-) (-) Прозрачность: прозрачная прозрачная Уробилин: (-) (-) Уд. Вес: 1,018 1.012-1.022 Желч. пигменты: (-) (-) Лейкоциты: 2-3 в поле зрения до 5 в поле зрения Эритроциты свеж: 0-1 в поле зрения единичные Эпителий плоский: 1-4 в поле зрения до 10 в поле зрения Заключение: Результаты ОАМ в пределах нормы. 3.ЭКГ Синусовый ритм с ЧСС 77уд/мин. Вертикальное положение ЭОС. 5.Анализ на яйца глистов 11.02.21 Заключение: Яйца глистов не обнаружены. Рекомендуется: Пройти дополнительное обследование у ЛОРа в поликлинике по месту жительства для проведения задней и передней риноскопии. Занятия ЛФК, массаж, ношение специализированной обуви с каблучком, жестким задником и стельками-супинаторами. Также необходимо делать ежедневную гимнастику. Упражнения. Первое: ложимся на прямую твердую поверхность на спину. Ноги выпрямляем. В этом положении делаем вращения в голеностопных суставах вправо, влево, внутрь, наружу — 10 раз. Второе упражнение: ложимся так же, как и написано выше. Сгибаем поочередно пальцы около 10 раз. Третье: становимся ровно. Носки соединяем, а пятки — врозь. Руки ставим на поясе. Поднимаемся на пальцах, вытягиваясь как можно выше, а локти отводим назад. Около 15 повторов. Четвертый способ лечения: делаем по 30 шагов сначала на внешней стороне ступни, потом на внутренней. Пятое упражнение: садимся на край и совершаем ползающие движения вперед-назад пальцами, около 20 раз. Доктор Жилкина Е.С. Доктор Килина Е.Д. Используемая литература https://diseases.medelement.com/disease/хронические-болезни-миндалин-и-аденоидов-у-детей/14771 https://specialist.licopid.ru/f/2019_artyushkin_hronicheskij_tonzillit.pdf |