Исследование ликвора. Исследование ликвора

• Название: Исследование ликвора
• Дата: 10.06.2022
• Размер: 3.75 Mb.
• Имя файла: Исследование ликвора.pptx
• Тип: Исследование; #582550

Заболевания ЦНС и серозных оболочек. Исследование ликвора

Выполнили: студенты 501 группы фармацевтического факультета

специальности медицинская биохимия

Рогова К.В

Луковников М.В.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Иркутск, 2022 г.

Вводное

• Ликвор – жидкая среда, циркулирующая в полостях желудочков головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Цереброспинальная жидкость заключена в основном в боковых, III и IV желудочках головного мозга, Сильвиевом водопроводе, цистернах головного мозга и в субарахноидальном пространстве.
• Количество – 200-400 мл.
• Образуется вследствие пропотевания плазмы крови (20%), секрет клеток сосудистого сплетения (80%).

Спинномозговая жидкость

• Ликвор, полученный путем спинномозговой пункции, называют спинномозговой жидкостью.
• Исследование СМЖ имеет важное диагностическое значение при заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) и мозговых оболочек, таких как: энцефалиты (воспаление головного мозга), менингиты (воспаление твердой мозговой оболочки), арахноидиты (воспаление паутинной оболочки), сифилис, нарушения мозгового кровообращения, опухоли, травмы.

Ликвородиагностика традиционно включает:

1.Определение давления ликвора, состояние субарахноидального пространства головного и спинного мозга и желудочковой системы;

2.Макроскопическое исследование: определение цвета, прозрачности, примеси крови, гноя и.т.п. (физические свойства ликвора);

3.Микроскопическое исследование форменных элементов, клеток опухоли;

4. Бактериологическое и бактериоскопическое исследования;

5. Биохимические исследования: определение белка и его фракций, липо- и гликопротеинов, свободных аминокислот ,глюкозы, гормонов, биогенных аминов, электролитов и других веществ, активности ферментов;

6. Серологические исследования.

Получение материала

Спинномозговую жидкость получают путем люмбальной пункции, которую проводит врач-клиницист.

Повторную пункцию больному рекомендуется проводить не ранее чем через неделю.

При проведении люмбальной пункции необходимо первые 3-5 капель ликвора удалить, что позволяет освободиться от примеси «путевой» крови, попадающей в результате повреждения иглой кровеносных сосудов, расположенных в области эпидурального пространства.

Затем собрать 3 порции (2) в стерильные стеклянные или пластиковые пробирки, плотно их закрыть, на каждой пробирке указать ее порядковый номер, ФИО больного, время пункции, диагноз и перечень необходимых исследований.

Собранный в пробирки ликвор доставляется на исследование немедленно.

Референтные показатели

Изменения референтных значений наблюдаются при различных состояниях и патологиях

Ксантохромная окраска

• Ксантохромная окраска (Розовая, оранжевая, желтоватая, желтая, кофейно-желтая, бурая)

Различают геморрагическую и застойную ксантохромию, которую можно разделить на гемоглобинархию (розовая окраска) и билирубинархию (желтая окраска).

Геморрагическая ксантохромия вызвана попаданием в ликворные пространства крови. Некоторые варианты окраски обусловлены продуктами распада Нв: оксигемоглобина, метгемоглобина, билирубина.

Ксантохромная окраска

Снижение степени билирубинархии и ее исчезновение находятся в прямой зависимости от этиологии кровоизлияния (ЧМТ, геморрагический инсульт, разрыв аневризмы).

Застойная ксантохромия -это результат замедленного тока крови в сосудах мозга. Нарушение гемодинамики приводит к увеличению проницаемости стенок сосудов и поступлению окрашенной в желтый цвет плазмы крови в СМЖ. Эта билирубинархия постоянна и сопровождается гиперпротеинархией. (при опухолях ЦНС, сообщающихся с ликворными пространствами, при блокаде субарахноидального пространства, компрессии, менингитах (главным образом при туберкулезном), арахноидитах и др.)

Ксантохромная окраска

Физиологическая билирубинархия (ксантохромия) встречается у новорожденных и у всех недоношенных. Это явление можно объяснить повышенной проницаемостью ГЭБ по отношению к билирубину крови.

Ложная билирубинархия вызывается проникновением в СМЖ липохромов или лекарств, например пенициллина. Окраска ликвора желтая и (-)- реакция на билирубин

Зеленая окраска ликвора наблюдается при выраженной билирубинархии ( окисление билирубина в биливердин)

Зеленую окраску также придает ликвору примесь гноя, при этом ликвор мутный.

Такой характер ликвор приобретает при гнойных менингитах, прорыве абсцесса мозга в субарахноидальное пространство или в полость желудочков мозга

Эритроцитархия

• Присутствие крови в ликворе можно обнаружить макро- и микроскопически. Макроскопически (цвет): Красный/Темно-вишневый (темно-бурый).
• При содержании Эр менее 0,1-0,15х10 9/л СМЖ остается бесцветным.Но (+)- реакция тест- полосок на кровь и Эр и микроскопия позволяют диагностировать скрытую эритроцитархию.
• При содержании 0,6-1,0х 10 9/л Эр СМЖ приобретает серовато-розоватую окраску, при 2-50х 10 9/л- розовато-красную, при 51-150 х10 9/л Эр - цвет свежего мяса, и кровавый - при >150 х10 9/л Эр.



Различают истинную и путевую эритроцитархию

Эритроцитархия

Истинная эритроцитархия	«Путевая» эритроцитархия
Все 3 порции СМЖ окрашены кровью одинаково	1- порция - кровавая, остальные постепенно теряют окраску
Количество Эр в 3 пробирках одинаковое	Количество Эр в 3 пробирках различное
При повторной пункции ликвор, окрашенный кровью	При повторной пункции получают бесцветный ликвор
Эр в кровянистом ликворе оседают медленно (после 2 часов)	Эр в ликворе, окрашенном кровью, оседают очень быстро в течение 15-20 мин
Кровь в кровянистом ликворе не свертывается	При попадании в СМЖ > 1 мл крови она свертывается в течение 30-40 мин
После ц/ф кровянистого ликвора надосадочный ликвор розовый, оранжевый или желтый	После ц/ф надосадочный ликвор бесцветный
При CФ кровавого ликвора обнаруживается метгемоглобин и оксигемоглобин	При СФ кровавого ликвора эти компоненты не обнаруживаются

Эритроцитархия

Истинная эритроцитархия	«Путевая» эритроцитархия
Ликворная формула соответствует патологии ЦНС. При субарахноидальном кровоизлиянии – НГ- плеоцитоз и активация мононуклеолярной фагоцитарной системы (МОН, эритро- и гемосидеринофаги), при нейролейкемии - бласты	Ликворная формула соответствует лейкоцитарной формуле в ПК
В препарате, окрашенном азур-эозином, Эр представлены в виде компактной массы с размазанными контурами	В препарате, окрашенном азур-эозином, Эр располагаются раздельно с хорошо видимым просветлением в центре клеток
Реакция центрифугата кровавого ликвора с полосками ФАН на кровь и билирубин положительная	Реакция центрифугата кровавого ликвора с полосками ФАН на кровь (гемоглобин) положительная, а на билирубин - отрицательная

Рн- ликвора

• относительно стабильный биохимический показатель ликвора.
• В норме рН люмбального ликвора - 7,28-7,32, в цистернальном - 7,32-7,34, что несколько ниже, чем в крови.
• При неповрежденном ГЭБ рН ликвора остается постоянным даже при изменении рН крови.
• Метаболический ацидоз встречается при уремии, диабетическом кетоацидозе или алкогольной интоксикации (особенно метаноловой).
• Несмотря на возможное снижение рН крови даже до 7,05-7,15, рН ликвора остается в норме или снижается очень незначительно. Это объясняется более значительным уменьшением СО2 в ликворе, чем в крови за счет увеличения мозгового кровообращения.
• Метаболический алкалоз наблюдается при заболеваниях печени, продолжительной рвоте, приеме щелочных веществ. Обычно рН крови при этом нормальное или увеличивается, а рН ликвора может парадоксально снижаться до 7,27.
• При респираторном ацидозе, обусловленном легочной недостаточностью, рН ликвора по сравнению с рН крови уменьшается незначительно.
• Респираторный алкалоз, вызванный мозговыми травмами, отравлениями, особенно салицилатами, заболеваниями печени, характеризуется увеличением рН крови до 7,65, в то время как рН ликвора остается в пределах нормы.

PH- ликвора

Первичные ацидозы ликвора проявляются при заболеваниях нервной системы:

• тяжелые субарахноидальные и мозговые кровоизлияния,
• ЧМТ
• инфаркт мозга
• гнойный менингит,
• эпилептический статус
• метастазы в мозг и др.

Отмечено, что среди больных с кровоизлияниями в мозг и снижением рН ликвора - более высокая смертность, чем среди больных с нормальным значением рН.

Определение рН ликвора показательно для терапевтического подхода и прогноза заболевания.



Определять рН ликвора с помощью диагностической зоны, входящей в состав любого поли­теста, возможно только на сугубо предварительном этапе, так как диапазон диагностически значимых изменений рН ликвора значительно ниже, чем предел чувствительности тест-полосок

Снижение белка в ликворе

Гипопротеинархия- снижение белка в люмбальном ликворе ниже 0,20 г/л рассматривают как гидроцефальный ликвор.

Явление редкое, может возникнуть в результате уменьшения поступления сывороточного белка в ликвор или увеличения скорости обмена ликвора.

Наблюдается при повышении внутричерепного давления, чаще при удалении большого количества ликвора по поводу гидроцефалии и при проведении пневмоэнцефалографии, у больных с доброкачественной внутричерепной гипертензией, гипертиреозом и при некоторых лейкозах.

• Зависит от нарушения гемодинамики в сосудах мозга, приводящего к увеличению проницаемости их стенок и поступлению белков плазмы крови в ликвор.
• Поступление в ликворные пространства крови при разрыве сосудов мозга или продуктов распада опухоли мозга увеличивает степень протеинархии.
• Легкая гиперпротеинрахия (0,46— 0,80 г/л).
• Умеренная (0,81— 1,5 г/л) наблюдается при туберкулезном меингите, полиомиелите, гематоме, кровоизлиянии в субарахноидальное пространство,арахноидитах, опухолях ЦНС.
• Сильное увеличение содержания белка (1,51—3,0 г/л) происходит при геморрагическом инсульте, травме головного мозга.
• Очень сильное увеличение (3,1—10 г/л) отмечается при гнойном менингите, кровоизлияниях с прорывом крови в ликвор, компрессии спинного мозга

Протеиноархия (общий белок) в ликворе

Наблюдается: при бактериальном туберкулезном или грибковом ,амебном менингитах.

гипергликоархия-повышенное содержание сахара в цереброспинальной жидкости

Изменение уровня глюкозы в ликворе

Изменение уровня глюкозы в ликворе

Помутнение ликвора

Помутнение наблюдается при гнойных менингитах, полиомиелите, туберкулезных менингитах.




Плеоцитоз - увеличение количества клеток в ликворе. Незначительный плеоцитоз возможен при прогрессивном параличе, сифилисе, специфическом менингите, арахноидите, энцефалите, рассеянном склерозе, эпилепсии, опухолях, травме позвоночника и головного мозга. Массивный плеоцитоз наблюдается при острых гнойных менингитах, абсцессе. Несмотря на то что результаты исследования СМЖ при различных типах менингитов могут быть одинаковыми, наиболее часто получают данные, приведенные в таблице

показатель	тип менингита бактериальный	вирусный	грибковый/туберкулезный
количество лейкоцитов X 10^6/л	более 500	менее 500	менее 500
количество нейтрофилов,%	более 80	менее 50	менее 50
глюкоза ммоль/л	менее 2,2	более 2,2	менее 2,2
лактат ммоль/л	более 4,0	менее 2,0	более 2,0
белок г/л	более 1,0	менее 1,0	более 1,0

Лимфоцитарный плеоцитоз наблюдается в послеоперационном периоде при

нейрохирургических операциях, хроническом воспалении оболочек мозга (туберкулезный менингит, цистицеркозный арахноидит), вирусном, сифилитическом, грибковом менингоэнцефалите.

Нерезкий плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов наблюдается при локализации процесса в глубине мозговой ткани. Неизмененные нейтрофилы наблюдаются при попадании свежей крови в ликвор при операциях на мозге, остром воспалении; измененные нейтрофилы - при затухании воспалительного процесса. Сочетание неизмененных и измененных нейтрофилов указывает на обострение воспаления. Резкое появление большого нейтрофильного плеоцитоза наблюдается при прорыве абсцесса в ликворные пространства.

При полиомиелите в начале заболевания преобладают нейтрофилы, а затем лимфоциты.

Эозинофилы наблюдаются при субарахноидальных кровоизлияниях, токсических, реактивных, туберкулезных, сифилитических, эпидемических менингитах, опухолях, цистицеркозе головного мозга. Плазматические клетки обнаруживают при энцефалите, туберкулезном менингите, вялотекущем заживлении раны после операции.

Макрофаги могут наблюдаться при нормальном цитозе после кровотечения и при воспалительном процессе. Большое количество макрофагов в СМЖ можно обнаружить при ее санации в послеоперационном периоде. Отсутствие их при плеоцитозе – плохой прогностический признак. Макрофаги с каплями жира в цитоплазме (зернистые шары) присутствуют в жидкости из мозговых кист и при некоторых опухолях (краниофарингиомы, эпендимомы).

Клетки опухолей

Клетки опухолей мозга и других органов и тканей обнаруживаются при исследовании ликвора у больных с первичными и метастатическими опухолями ЦНС.

Попадают в ликвор в результате отторжения от ткани опухоли, прилегающей к ликворным пространствам и при прорастании стенки желудочков мозга или мозговых оболочек, при канцероматозе оболочек мозга.

Диагностика клеток злокачественных новообразований основывается на общепринятых цитологических признаках:

• соотношение ядра и цитоплазмы сдвинуто в сторону ядра
• неравномерная структура хроматина, гиперхромия и\или анизохромия
• полиморфизм ядер
• полиморфизм нуклеол, полинуклеолярность;
• повышенная митотическая активность, особенно при злокачественных опухолях;
• амитотическое деление (деление ядер без деления цитоплазмы);
• клеточный полиморфизм;
• многоядерность с выраженным анизоцитозом;
• химическая анаплазия клеточных элементов(гипер- и полихромазия);
• наличие комплексов.

При цитологическом исследовании ликвора возможны следующие заключения:

• Клетки злокачественного новообразования не обнаружены;
• Атипичная цитограмма, признаков злокачественности не обнаружено;
• Обнаружено много митозов и голых ядер, клеток злокачественного новообразования не обнаружено;
• Обнаружены клетки злокачественного новообразования.
• Обнаружение в ликворе различного количества злокачественных клеток связано с местом, откуда получен ликвор, с тем, сколько раз врач исследовал ликвор, сколько изучено препаратов, приготовленных из одного и того же ликвора, и, наконец, до или после операции проведен анализ ликвора.
• Опухолевые клетки в ликворе сравнительно быстро разрушаются, поэтому препараты для цитологического исследования необходимо де­лать в первые 30 мин после доставки ликвора в лабораторию.

Первичные опухоли ЦНС

• Это опухоли нейроэпителиального, мезодермального и эктодермального происхождения.
• В ликворе могут встречаться с различной частотой клетки астроцитомы, олигодендроглиомы, мультиформной спонгиобластомы (глиобластомы), эпендимомы, медуллобластомы, арахноэндотелиомы.
• При неврономах и менингиомах опухолевых клеток в ликворе почти нет, потому что они не отторгают жизнеспособные клетки.
• При астроцитоме опухолевые клетки обнаруживаются часто.
• Опухолевые клетки в препаратах ликвора могут встречаться в виде единичных экземпляров или располагаться группами на фоне голых ядер этих же клеток. В опухолевых клетках обнаруживаются крупные ядра с неправильными контура­ми (дискариоз), цитоплазма может окрашиваться в базофильные тона различной интенсивности и не иметь четкого контура

Злокачественные клетки в ликворе.

А. Группа клеток с полиморфными ядрами, занимающими большую часть клетки, расположенными центрально на фоне окрашенной в темно-розовый цвет плотной по структуре цитоплазмы.

Ядра клеток разные по окраске и содержат разное количество нуклеол. Препарат вентрикулярного ликвора с реактивом Самсона.

Б. Тот же вентрикулярный ликвор. Группа злокачественных клеток с вытянутыми, колбасовидной формы ядрами и ядрами, напоминающими ядра эпителиоидных клеток, с достаточно нежной, петлисто-сетчатой структурой хроматина и различным количеством нуклеол. Цитоплазма клеток в состоянии выраженной вакуольной дистрофии. Вся группа клеток окружена эритроцитами. Гистологический диагноз: мультиформная спонгилобластома (глиобластома)

Злокачественные клетки в желудочковом ликворе, полученном во время операции у больного с эпендимомой мозга.

.

Клетка с полярно отходящими отростками цитоплазмы и вытянутым гиперхромным ядром на фоне клеточного детрита.

.

При эпендимомах обнаруживаются опухолевые клетки вытянутой формы с полярно отходящими отростками цитоплазмы. цитоплазма темно базофильных тонов. Ядра могут располагаться центрально и эксцентрично, четко контурированы.

Желудочковый ликвор, полученный во время операции больного с аденомой гипофиза.

Клетка гигантских размеров с небольшим овальным ядром нежносетчатой структуры с крупной голубой нуклеолой и обильной бледно-голубой крупно-вакуолизированной цитоплазмой. Рядом три небольших размеров злокач. кл. с круглыми и овальными ядрами, с нуклеолами и бледно-голубой вакуолизированной (пенистой) цитоплазмой. Фон - Эр иНГ.

Опухолевые клетки медуллобластомы

Комплекс опухолевых клеток средних размеров с овально-округлыми светлыми ядрами мелкозернистой хроматиновой структуры, с неширокой базофильной цитоплазмой. Рядом расположена крупная многоядерная клетка и аутофаг

Спасибо за внимание!