История болезни
 Скачать 199 Kb.
|
|
Кафедра факультетской хирургии НМИ Заведующий кафедрой: Атаманов В.В. Преподаватель: Захаров Н.И. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИБольной: x, 41г. Диагноз: Острый панкреатит Куратор: студент лечебного факультета IV курса 9-ой группы Герасенко А.А. Сокуратор: студент лечебного факультета IV курса 9-ой группы Батемиров И.В. I. Формальные данные: 1. Ф.И.О.: x 2. Возраст: 41 год 3. Пол: Мужской 4. Место работы: Вневедомственная военизированная охрана ОАО “Кузьмина” 5. Должность: Контролер 6. Место жительства: г. Новосибирск, 7. Время поступления: 16.10.98 г. 8. Диагноз при поступлении: Острый панкреатит 9. Клинический диагноз: Острый панкреатит 10. Сопутствующие заболевания: Гастро-дуоденит II. Anamnesis morbi 1. Жалобы больного на момент осмотра: На постоянные, интенсивные, тупые, сжимающие боли в верхнем отделе живота, принимающие опоясывающий характер, иррадиирующие в спину. Жалобы на тошноту, общую слабость, подъемы температуры до 38oС. 2. Начало и дальнейшее развитие болезни: Считает себя больным с 1996 года, когда впервые появились давящие, сжимающие, голодные боли в эпигастральной области. Со слов больного “ что-то давило к низу”. Обычно боли появлялись ближе к вечеру или утром. После приема стакана воды боль исчезала. Тогда в 1996 году был поставлен диагноз гастро-дуоденит. 14.10.98 г. появились постоянные, интенсивные, тупые, сжимающие боли в верхнем отделе живота, принимающие опоясывающий характер, иррадиирующие в спину. Тошнота, повторная рвота не приносящая облегчения. Со слов больного “от боли находился в полусогнутом состоянии”. 16.10.98 г. обратился в городскую клиническую больницу №6, откуда был направлен в МКБСМП №1 для консультации хирурга. III Anamnesis vitae 1. Наследственность: 1. Варфаломеев Ипат - умер от рака в возрасте 54 лет 2. Варфаломеева Елизавета - 1910 года рождения. Патология желудочно-кишечного тракта. Умерла в возрасте 79 лет 3. Горелов Семен Дмитриевич - 1911 года рождения. Умер от рака губы в возрасте 82 лет 4. Горелова Наталья - 1911 года рождения. Умерла в возрасте 68 лет. 5, 6, 7 - данных нет 8. Варфаломеев Александр Ипатович - 1934 года рождения 9. Варфаломеева Анастасия Семеновна - 1932 года рождения. Артериальная гипертензия и желчнокаменная болезнь. 10. Варфаломеев Александр Семенович - умер в возрасте 40 лет 11. Варфаломеев Николай Семенович - умер в возрасте 42 лет 12. Варфаломеева Клавдия Семеновна - психические заболевания. Суицид. 13. Тошматов Константин Иванович - 1945 года рождения. В 1996 году была черепно-мозговая травма. 14. Тошматова Любовь Николаевна - 1943 года рождения 15. Варфаломеев Валерий Александрович - 1957 года рождения. Гастро-дуоденит, острый панкреатит. 16. Варфаломеева Дина Константиновна - 1969 года рождения 17. Тошматова Наталья Константиновна - 1976 года рождения 18. Варфаломеева Маргарита Валерьевна - 1991 года рождения. Атония кишечника Условные обозначения: ЖКТ - патология желудочно-кишечного тракта РАК - раковые заболевания АГ - артериальная гипертензия ЖКБ - желчнокаменная болезнь 2. Перенесенные заболевание: а) Остро-заразные - нет. б) Венерические - нет. в) Туберкулез - нет. г) Операции - аппендэктомия в 1980 г. д) Травматические повреждения - травма XI правого ребра в 1985 г. К рвачу не обращался. На момент осмотра при пальпации ребра жалуется на боль 3. Условия труда и быта: Условия работы оценивает как удовлетворительные, вредности в постоянном нарушении режима сна и питания. Материальное положение и жилищные условия считает хорошими. Питание оценивает как хорошее (толщина кожной складки 0,5 см). Любитель острой писщи. 4. Вредные привычки: Курит 20 сигарет без фильтра в день. Алкоголь употребляет 2 раза в неделю. IV. Status praesens communis. 1. Положение больного: активное 2. Общее состояние: удовлетворительное 3. Температура: 36,8оС Пульс: 82/мин Дыхание: 16/мин Артериальное давление: 120/80 мм рт. ст. 4. Телосложение: нормостеническое: эпигастральный угол приблизительно 90o. Рост 175 см, вес 59 кг. Окружность грудной клетки 92 см. Питание: толщина кожной складки 0,5 см 5. Кожа: бледно-розового цвета, эластичная, тургор кожи не снижен, умеренно влажная. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. 6. Слизистые оболочки: состояния слизистой носа хорошее. слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, сухой, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налетов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет. 7. Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей - 0,5 см. Отеков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет. 8. Лимфатический аппарат: лимфатические узлы: (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет. 9. Периферические сосуды: видимой патологии сосудов конечностей нет. 10. Мышечная система: развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мыщцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет. 11. Костно-суставной аппарат: деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Вид и объем активных движений суставов конечностей (в градусах)
Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется. 12. Нервная система: В развитии от сверстников не отставал. Объем активных движений полный. Объем пассивных движений полный. Темп хороший. Сила 5 баллов. Высшая нервная деятельность: сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Внимание концентрирует без усилий. Ассоциативные процессы не нарушены. Поведение, настроение, критика - адекватны обстановке. 13. Органы грудной полости: при осмотре форма грудной клетки правильная. . Окружность грудной клетки на вдохе 95 см, на выдохе 91 см Экскурсия 4 см. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 16. Дыхание ритмичное, глубина адекватна выполняемой нагрузке. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дистанционных хрипов нет. При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен ясный легочный звук. Гамма звучности не изменена. При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких. При осмотре деформаций в прекардиальной области нет. Пульсаций не видно. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по левой медиоклавикулярной линии, не разлитой, ширина 1 см, высота 0,5 см, резистентный, несильный. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке не изменен. II тон на легочной артерии не изменен. II тон на аорте не изменен. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, шумов нет. 14. Мочеполовая система: мочеиспускание нормальное, безболезненное, регулярное. Почки при пальпации безболезненные. Симптом Пастернацкого II отрицательный. V. Status localis. 1. Осмотр: при осмотре форма живота обычная. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, рубец в правой подвздошной области 5 см, стрий нет, видимых объемных образований нет. Эпигастральная пульсация видна на 3 см выше пупка. Окружность живота стоя 69 см, лежа - 71 см. 2. Перкуссия: размеры по Курлову: печень: 13/10-9-8 см (N = 12/10-9-8 см) селезенка: 8/14 см (N = 8/15 см) 3. Пальпация: при поверхностной пальпации живот напряженный, болезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено. Глубокая пальпация затруднена из-за выраженного напряжения мышц живота и болевого синдрома. 4. Аускультация: при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. 5. Специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный. VI. Дополнительные данные. УЗИ (16.10.98 г.): 1. Печень: форма сохранена, размеры нормальные. Эхоструктура нормальная, равномерная. Дополнительных образований нет 2. Желчный пузырь: размеры нормальные(100х39х38 мм), стенки не изменены (несколько гипотоничны), форма обычная, конкрементов нет, содержимое гомологично, внутрипеченочные протоки не изменены, общий желчный проток нормален. 3. Поджелудочная железа: размеры нормальные (головка 23 мм, тело 16 мм, хвост 25 мм), эхоплотность нормальная, контуры четкие, дополнительные образования: в головке мелкие кисты D=3-5 мм, в перипанкреатическом пространстве жидкость полосой 2-3 мм. 4. Почки: размеры правой нормальные (120х48 мм, паренхима 18 мм), левой нормальные (109х52 мм, паренхима 18 мм), эхоструктура нормальная, плотность нормальная, признаки конкрементов отсутствуют, дополнительных образований нет. 5. Селезенка: контуры ровные, структура однородная, очаговых образований нет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: мелкие кисты в головке D=2-3 мм, в перипанкреатическом пространстве жидкость полосой 2-3 мм. УЗИ (28.10.98 г.): 1. Печень: форма сохранена, размеры нормальные. Эхоструктура нормальная, равномерная. Дополнительных образований нет 2. Желчный пузырь: размеры нормальные, стенки не изменены, форма обычная, конкрементов нет, внутрипеченочные протоки не изменены, общий желчный проток нормален. 3. Поджелудочная железа: размеры нормальные (головка 26 мм, тело 13 мм, хвост 20 мм), эхоплотность нормальная, контуры четкие, дополнительных образований нет. 4. Почки: размеры правой нормальные (120х48 мм, паренхима 18 мм), левой нормальные (109х52 мм, паренхима 18 мм), эхоструктура нормальная, плотность нормальная, признаки конкрементов отсутствуют, дополнительных образований нет. 5. Селезенка: контуры ровные, структура однородная, очаговых образований нет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: без особенностей. Моча (16.10.98 г.): цвет: т/ж прозрачность: норма удельный вес: - белок: - лейкоциты: 3-5 эритроциты: 0-2 эпителий плоский: 2-4 слизь: положительная Моча (20.10.98 г.): цвет: желтый удельный вес: 1016 белок: отрицательный лейкоциты: 2-4 эритроциты: 10-15 эпителий плоский: 1-4 Моча (23.10.98 г.): цвет: желтый удельный вес: 1014 белок: отрицательный лейкоциты: 1-2 эритроциты: - эпителий плоский: 0-3 Моча (27.10.98 г.): цвет: желтый удельный вес: 1012 белок: 0,097 г/м лейкоциты: 0-1 эритроциты: 0-1 эпителий плоский: 2-4 Моча на диастазу (20.10.98 г.): D = 16 ед. Моча на диастазу (27.10.98 г.): D = 16 ед. ФГС (16.10.98 г.): Деформация просвета желудка и 12-перстной кишки за счет сдавления из вне (печень). ФГС (20.10.98 г.): Поверхностный гастро-дуоденит. Дуоденальный рефлюкс желчи. Рентгеноскопия (16.10.98 г.): Легкие, сердце без видимых патологических изменений. Биохимическое обследование больного Ф.И.О.: Варфаломеев Валерий Александрович____________________ Диагноз: Острый панкреатит __________________________
Дата 27.10.98г. Биохимическое обследование больного Ф.И.О.: Варфаломеев Валерий Александрович____________________ Диагноз: Острый панкреатит __________________________
Дата 23.10.98г. Биохимическое обследование больного Ф.И.О.: Варфаломеев Валерий Александрович____________________ Диагноз: Острый панкреатит __________________________
Дата 19.10.98г. Общий анализ крови (16.10.98 г.): эритроциты: 3,75 лейкоциты: 5,0 гемоглобин: 130 цветовой показатель: 1,0 Э: 1 С: 67 Л: 24 М: 8 СОЭ: 14 мм/час Общий анализ крови (17.10.98 г.): лейкоциты: 5,8 Общий анализ крови (18.10.98 г.): лейкоциты: 6,0 Общий анализ крови (19.10.98 г.): лейкоциты: 6,2 Общий анализ крови (23.10.98 г.): эритроциты: 3,87 лейкоциты: 5,0 гемоглобин: 132 цветовой показатель: 1,0 Э: 4 С: 59 Л: 33 М: 4 СОЭ: 21 мм/час VII. Дифференциальный диагноз: Острый панкреатит неоюходимо дифференцировать с: 1. С прободной язвой желудка и 12-перстной кишки. Для прободной язвы характерно: молодой возраст больного, язвеный анамнез, векзапные кинжальные боли, отсутствие рвоты, доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости, наличие серповидной полоски воздуха над куполом диафрагмы при рентгеноскопии. Данных признаков у данного больного не выявлены 2. С острой механической кишечной непроходимостью. Для острой механической кишечной непроходимости характерно: схваткообразные боли по всему животу, бурная перистальтика в начальном периоде. Данных признаков у данного больного не выявлены. 3. С тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов. Для тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов характерно: тяжолое состояние с самого начала, в анамнезе перенесенные ревмокардит или инфаркт, быстро появляющиеся симптомы перитонита и нарасиает интоксикация. Данных признаков у данного больного не выявлены 4. С острым аппендицитом. Для острого аппендицита характерно: начинается с острой боли в эпигастральной области - кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими симптомами местного перитонита. Данных признаков у данного больного не выявлены. 5. С острым холециститом и приступом желчной колики. Для острого холецистита и приступов желчной колики характерно: локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, при пальпации увеличенный и болезненный желчный пузырь. Данных признаков у данного больного не выявлены. VIII. Диагноз и его обоснование. На основании данных Anamnesis morbi (жалобы на постоянные, интенсивные, тупые, сжимающие боли в верхнем отделе живота, принимающие опоясывающий характер, иррадиирующие в спину. Жалобы на тошноту, общую слабость, подъемы температуры до 38oС. А также принимая во внимание данные о начале и дальнейшем развитии болезни (в 1996 году был поставлен диагноз гастро-дуоденит. 14.10.98 г. появились постоянные, интенсивные, тупые, сжимающие боли в верхнем отделе живота, принимающие опоясывающий характер, иррадиирующие в спину. Тошнота, повторная рвота не приносящая облегчения. Со слов больного “от боли находился в полусогнутом состоянии”.) ), принимая во внимание данные Anamnesis vitae ( условия работы оценивает как удовлетворительные, вредности в постоянном нарушении режима сна и питания. Любитель острой писщи. Вредные привычки: курит 20 сигарет без фильтра в день. Алкоголь употребляет 2 раза в неделю), данные Status praesens communis (язык обычной формы и величины, сухой, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы), принимая во внимание результаты специальных приемов исследования в Status localis (симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный), а также основываясь на результатах дополнительных методов исследования (УЗИ (16.10.98 г.): Поджелудочная железа: размеры нормальные (головка 23 мм, тело 16 мм, хвост 25 мм), эхоплотность нормальная, контуры четкие, дополнительные образования: в головке мелкие кисты D=3-5 мм, в перипанкреатическом пространстве жидкость полосой 2-3 мм; ФГС (20.10.98 г.): Поверхностный гастро-дуоденит) мы можем поставить диагноз острого панкреатита. IX. Этиология и патогенез. Провоцирующими факторами являются погрешности в диете: злоупотребление острой и жирной писчей, алкогольными напитками. Также повреждающее действие на ткань пожделудочной железы оказывают бактериальные токсины (при хронической очаговой инфекции - у данного больного хронический гастро-дуоденит), химические агенты и травмы. Причиной острого панкреатита может стать нарушение отткока секрета поджелудочной железы, обусловленное стенозирующим попиллитом, идиопатической гипертрофией мышц сфинктера большого дуоденального сосочка, неврогенной дискинезией папиллы. Ведущую роль в развитии панкреатита играют внутриорганная активация ферментов поджелудочной железы и их разрушабщее действие на ткань органов, а также общетоксическое влияние на организм поступивших в кровь трипсина и липазы. Значение имеют и местные расстройства кровообращения в поджелудочной железе, аллергический (аутоимунный) характер некоторых поражений этого органа, а также нарушение клеточного метоболизма различной этиологии. X. Методы лечения. 1. Консервативное лечение: для купирования болей применяют п/к р-р промедола (или смесь новокаина, димедрола, промидола), двусторонняя паранефральная блокада по А.А. Вишневскому. Для снятия спазма сфинктера Одди в/в р-р эуфиллина или папаверина. для борьбы с шоком и коллапсом гемотрансфузия, в/в капельные вливания альбумина, плазмы, полиглюкина, норадреналина или мезатона. Антиферментная терапия: в/в трасилол, ингибиторы протеаз. Для подавления желудочной и панкреатической секреции: п/к р-р атропина, постоянное отсасывание желудочного содержимого с помощью зонда, промывание желудка холодной водой, голодный режим в первые 2-3 дня. Для предупреждения вторичной инфекции - антибиотики. 2. Показания к операции у курируемого больного отсутствуют, т. к. имеется положительный эффект от консервативной терапии и нет наростающего ухудшения общего состояния больного и нет осложнений (перитонита, абсцесса сальниковой сумки). XI. Дневник.
XII. Эпикриз. Заболевание началось 14.10.98 г. Появились постоянные, интенсивные, тупые, сжимающие боли в верхнем отделе живота, принимающие опоясывающий характер, иррадиирующие в спину. Тошнота, повторная рвота не приносящая облегчения. Со слов больного “от боли находился в полусогнутом состоянии”. 16.10.98 г. обратился в городскую клиническую больницу №6, откуда был направлен в МКБСМП №1 для консультации хирурга.Был поставлен диагноз - острый панкреатит. Язык обычной формы и величины, сухой, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Живот напряженный, болезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено. Глубокая пальпация затруднена из-за выраженного напряжения мышц живота и болевого синдрома. Симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный. УЗИ (16.10.98 г.): Поджелудочная железа: размеры нормальные (головка 23 мм, тело 16 мм, хвост 25 мм), эхоплотность нормальная, контуры четкие, дополнительные образования: в головке мелкие кисты D=3-5 мм, в перипанкреатическом пространстве жидкость полосой 2-3 мм; ФГС (20.10.98 г.): Поверхностный гастро-дуоденит. |