Синдром Киари Фроммеля доклад. Синдром Киари Фроммеля. Итак, давайте вспомним этиологию и клиническую картину гиперпролактинемии для лучшего понимания синдрома КиариФроммеля
 Скачать 25.43 Kb.
|
|
1 Одним из вариантов течения гиперпролактинемии у рожавших женщин является синдром Киари-Фроммеля. Нарушение менструальной функции в сочетании с галактореей и бесплодием без предшествующей беременности впервые описали аргентинские врачи J. Argonz и E.B. del Castillo в 1953 г. Авторы связали эти проявления с аденомой гипофиза. Те же симптомы аденомы гипофиза, но у рожавшей женщины, были описаны австрийским ученым J.B. Chiari в 1855 г. и немецким ученым R.J. Frommel в 1903 г. В последующем это заболевание получило название "синдром Киари-Фроммеля". Итак, давайте вспомним этиологию и клиническую картину гиперпролактинемии для лучшего понимания синдрома Киари-Фроммеля. 2 Гиперпролактинемия - наличие аномально высокого уровня пролактина в крови. Базальные уровни пролактина в сыворотке крови у взрослых составляют в среднем 12 нг/мл (240 мЕд/л) у женщин и 7 нг/мл (140 мЕд/л) у мужчин. Большинство лабораторий верхний уровень в норме обозначают в пределах 20—27 нг/мл. 3 Общие причины гиперпролактинемии могут быть физиологическими, патологическими или вызванными лекарственными средствами. Пациенты с гиперпролактинемией могут оставаться бессимптомными или могут иметь признаки и симптомы гипогонадизма и галактореи. Физиологические причины гиперпролактинемии: беременность, лактация, стресс, эпилепсия, неонатальный период, половой акт. 4 Во время беременность гипофиз увеличивается в размерах, соответственно увеличивается и размер лактотрофов. Во время беременности гипофиз может быть увеличе вдвоем. Уровень пролактина в сыворотке крови увеличивается на протяжении всей беременности и достигает своего пика во время родов. Вероятно, это связано с повышенной концентрацией эстрадиола в сыворотке крови. После родов секреция эстрадиола снижается, и сывороточный пролактин приходит в нормализацию. Во время беременности уровень сывороточного пролактина колеблется от 35 до 650 нг/мл, а в околоплодных водах уровень пролактина в 100 раз больше, чем в сыворотке крови. Патологические причины: пролактинома, акромегалия, болезнь Кушинга, компрессионная макроаденома гипофиза, лимфоцитарный гипофизит, параселлярная масса, макропролактинемия, поражение гипоталамической области (опухоли. Гранулемы, гистиоцитоз, кисты Ратке, травмы и операции в гипоталамо-гипофизарной области). Фармакологические причины: эстрогеновая терапия, тириотропин-рилинг гормональная терапия, препараты блокирующие дофаминовые рецепторы (противорвотные – метоклопрамид, домперидон; антипсихотические – рисперидон, галоперидол), трициклические антидепрессанты с селективным ингибирование серотониновых рецепторов (амитриптилин, флуоксетин), противосудорожные препараты (фенитоин), гипотензивные (метилдопа, верапамил, лабеталол), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, циметидин), опиоидные анальгетики (метадон, морфин, героин). Системные нарушения: ХБП, СПКЯ, цирроз печени, псевдоцитоз, гипотиреоз, генетическая мутация рецепторов пролактина. Классическими проявлениями гиперпролактинемии у женщин являются нарушение менструальной функции, галакторея и бесплодие. Вместе с тем гиперпролактинемия может проявляться эндокринно-обменными и эмоционально-личностными нарушениями. Рассматриваются 2 варианта бесплодия при гиперпролактинемии: первичное (у нерожавшей женщины) и вторичное (у рожавшей женщины). 5 Синдром Киари-Фроммеля - это редкое эндокринное заболевание, которое поражает женщин, недавно родивших (в послеродовом периоде), и характеризуется избыточной выработкой грудного молока (галакторея), отсутствием овуляции (ановуляция) и отсутствием регулярных менструаций ( аменорея). При синдроме Киари-Фроммеля эти симптомы сохраняются долгое время (более шести месяцев) после родов. Отсутствие нормального гормонального цикла может привести к уменьшению размера матки (атрофии). Некоторые случаи синдрома Киари-Фроммеля полностью разрешаются без лечения (спонтанно); уровень гормонов и репродуктивная функция приходят в норму. История В 1855 г. Киари описал персистирующую лактацию и аменорею с атрофией матки и яичников у женщин после родов. Через 48 лет этот синдром был детально анализирован Фроммель. В дальнейшем Argonz a. Del Castillo (1953), Forbes и другие наблюдали аменорею с пониженным выделением фолликулостимулирующего гормона и персистирующей лактацией у молодых женщин и девушек, не беременевших и не рожавших. 6 Этиология В настоящее время существуют две теории возникновения этого заболевания. Согласно первой теории, причина заболевания состоит в развитии опухоли гипофиза. Согласно второй теории, заболевание обусловлено нарушением функции гипоталамуса. Сторонники опухолевого генеза синдрома отмечают, что неоплазма нередко выявляется значительно позже первых клинических проявлений синдрома. Описаны отдельные наблюдения, когда опухоль была диагностирована через 6-15 лет от начала заболевания. Рядом авторов отмечено развитие синдрома аменореи-галактореи у больных с повышеным внутричерепным давлением. Большая группа исследователей на основании тщательно проведенных клинических наблюдений и экспериментальных данных считают доказанной гипоталамическую природу синдрома. По данным С. Sawyer с соавт. (1963) раздражение аркообразных ядер и основания вентромедиальных ядер гипоталамуса вызывало у крыс лактацию или усиление секреции молока. Как известно, в этой области образуется фактор, реализующий выделение лютеинизирующего гормона, при этом происходит одновременное торможение выделения лютеотропного гормона. Синдром Киари-Фроммеля - редкое заболевание, характеризующееся галактореей, аменореей и ановуляцией в течение более 6 месяцев после родов. Эти симптомы возникают, даже если мать не кормит ребенка. Беременность, предшествующая развитию синдрома Киари-Фроммеля, обычно протекает нормально, а роды и начальная лактация протекают без осложнений. Однако нормальные менструальные циклы и овуляция не возобновляются, и возникают стойкие выделения из сосков, которые иногда могут длиться годами. К другим симптомам относятся стойкие выделения из сосков, эмоциональная лабиальность, головная боль, боль в спине, боль в животе, нарушение зрения, высокий уровень пролактина, низкий уровень эстрогена в моче, низкий уровень гонадотропина в моче, беспокойство и иногда ожирение. 7 Клиническая картина: Пациенты с этим синдромом, как правило, молодые женщины (17-35 лет) со сниженным питанием. Они обращаются за помощью из-за непрекращающейся лактации, усталости, головных болей и дискомфорта в животе. Многие из них находятся в подавленном состоянии, психически подавлены, особенно если длительная гормональная терапия не помогает облегчить галакторею и вызвать менструальную функцию. 8 Наблюдаемые физические признаки включают увеличение груди, свободную лактацию, обычно наблюдается определенное уменьшение размеров матки и шейки матки. Также видно, что влагалище становится сухим. Также часто наблюдается атрофия матки. Обычно наблюдается увеличение веса, и утомляемость прогрессирует. Дополнительные данные - атрофический эндометрий, гипоэстрогенная слизистая влагалища и пониженная экскреция ФСГ. Экскреция 17- кетостероидов сильно варьируется, но обычно в норме. Тест на толерантность к глюкозе и тест на толерантность к инсулину обычно считаются нормальными. Кривая базальной температуры нормальная. Кроме этого, может наблюдаться неврологическая симптоматика связанная непосредственно с опухолью гипофиза: выпадение полей зрения (преимущественно битемпоральная гетеронимная гемианопсия), цефалгия, поражения ЧМН, отек зрительного нерва, изменения психического статуса, нарастание ВЧД с симптоматикой гоолвокружений и рвоты). 9 Диагностика: Лабораторные тесты В зависимости от пола, возраста и клинических проявлений, как правило, необходимы следующие тесты: Пролактин сыворотки: уровень пролактина сыворотки, превышающий 200 нг/мл, с большой вероятностью свидетельствует о наличии пролактиномы. При функциональных причинах (например, воздействии ЛС) гиперпролактинемия редко превышает 100–200 нг/мл Исследование гормонов щитовидной железы (для исключения гипотиреоза) Тест функции почек (креатинин и мочевина в сыворотке, ОАМ, УЗИ ОБП и ЗП) Исследование инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1) в сыворотке Адренокортикотропный гормон (АКТГ) Лютеинизирующий гормон (ЛГ) Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) Тестостерон / эстрадиол Тест на беременность Методы визуализации Магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза с контрастированием является предпочтительным методом визуализации. Тестирование полей зрения следует проводить в случае макроаденомы и опухоли, которая прилегает / или сдавливает хиазму зрительного нерва. 10 Лечение Тактика ведения Методом выбора у пациентов с гиперпролактинемией опухолевого генеза является применение медикаментозного лечения – агонистов дофамина. При гипоталамическом генезе заболевания предложено несколько методов лечения. Наиболее часто при послеродовой аменорее - галакторее применяются эстрогены. Так, Е. Mendel (1946) получил хорошие результаты при назначении больным стильбэстрола в течение 5 дней внутрь по 10 мг в сутки. Подобную терапию автор повторял несколько раз через 15- 20 дней. Как показали наблюдения ряда авторов, торможению лактации способствует введение эстрогенного препарата - этилдиметилалленовой кислоты. Алленовая кислота, введенная в дозе 20 мг в день, тормозит лактацию в течение 4- 5 дней. Приоритет медикаментозного лечения пролактином перед хирургическими методами и лучевой терапией был неоднократно показан на большом количестве исследований. Терапия агонистами дофамина при синдроме гиперпролактинемии является наиболее целесообразной с точки зрения патогенеза заболевания. При использовании агонистов дофамина снижается синтез и секреция пролактина, уменьшаются размеры аденомы. 11 В настоящее время на территории Российской федерации зарегистрированы следующие агонисты дофамина: 1) Каберголин – эрголиновый селективный агонист D2 дофаминовых рецепторов. Длительный период полувыведения позволяет применять препарат 1-2 раза в неделю. Начальная дозировка составляет 0,25-0,5 мг в неделю с последующим наращиванием дозы до нормализации уровня пролактина. Как правило средняя доза составляет 1 мг/нед, хотя в случаях резистентных пролактином может составлять 3-4,5 мг нед. 2) Бромокриптин – эрголиновый агонист дофаминовых рецепторов. Препараты бромокриптина первыми стали применяться для лечения гиперпролактинемии более 30 лет назад. В отличие от каберголина, бромокриптин является неселективным агонистом дофаминовых рецепторов в головном мозге, что определяет большее количество побочных эффектов. Начальная дозировка составляет 0,62-1,25 мг в сутки, терапевтический диапазон в пределах 2,5-7,5 мг в сутки. 3) Хинаголид – является неэрголиновым селективным агонистом дофаминовых рецепторов. Начальная доза составляет 25 мкг в сутки с постепенным увеличением каждые 3-5 дней на 25 мкг. Среднесуточная доза около 75 мкг, максимальная 300 мкг. Анализируя описанные методы лечения, можно сделать вывод о том, что при лечении синдрома Киари - Фроммеля важно применение не только пролактинингибирующих факторов, но и средств, восстанавливающих нарушенную функцию гипоталамо-гипофизарной системы. Исходя из представлений о диэнцефальном генезе заболевания, используют следующие варианты физиотерапии: проводили эндоназальный электрофорез витамина B1 (1 мл 5% раствора; сила тока 0,3-0,7 мА, экспозиция от 3 до 30 мин, в течение 30-40-дней). Эндоназальный электрофорез может быть заменен гальваническим "воротником" или трансцеребральной ионизацией. 12 При макроаденомах — комбинированное лечение (транссфеноидальная резекция [успешна в 90% случаев, в 5% — серьёзные осложнения] в сочетании с лучевой терапией [в 50% случаев в течение 5 лет развивается пангипопитуитаризм]). 13 Показания к проведению хирургического вмешательства. Увеличение размеров опухоли несмотря на оптимальную схему лечения Апоплексия гипофиза Непереносимость медикаментозной терапии Макропролактинома, резистентная к лечению агонистами дофамина Микроаденома, резистентная к лечению агонистами дофамина, у пациентов, планирующих беременность Компрессия зрительного перекреста, сохраняющаяся на фоне медикаментозного лечения Пролактинома с кистозным компонентом, резистентная к лечению Ликворея на фоне приема агонистов дофамина 14 Наблюдение пациентов включает: 1) Периодическое измерение уровня пролактина, первично через 1 месяц после начала лечения для коррекции терапии; 2) МРТ-исследование головного мозга через 1 год (или 3 месяца у пациентов с макропролактиномой при повышенном уровня пролактина на фоне приема антидофаминергических препаратов или при присоединении новой симптоматики (галакторея, расстройства полей зрения, головные боли, гормональные расстройства)); 3) Консультация офтальмолога у пациентов с макропролактиномами при риске повреждения зрительного перекреста; 4) Диагностика сопутствующих заболеваний: вторичного остеопороза, галактореи на фоне нормализации уровня пролактина, нарушения секреции других гормонов гипофиза. |