перфорашка. Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова

• Название: Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова
• Дата: 24.07.2020
• Размер: 1.46 Mb.
• Имя файла: перфорашка.ppt
• Тип: Документы; #134762

• С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ
• ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ

• КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

• Особенности лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

• Орындаған: Қазиева А. Жұмабек А. Жалел А.
• Курсы: 5
• Тобы:15-004-1
• Факультет: Жалпы медицина
• Тексерген: Муканов М.У.

• Алматы, 2020 г.

• Название статьи:
• ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ
• ENDOVIDEOSURGERY IN THE TREATMENT OF PERFORATIVE GASTRODUODENAL ULCER
• Авторы:
• Мусабек Керимович Керимов, Николай Юрьевич Коханенко, Андрей Львович Луговой, Сергей Александрович Данилов, Валерий Александрович Сериков
• Год:
• 2018
• Цель:
• Улучшить результаты хирургического лечения больных с ПГДЯ
• Ключевые слова:
• Перфоративная язва, язвенная болезнь, лапароскопическое ушивание, шкала Boey

• Материалы и методы:
• Нами проведен ретроспективный анализ 168 больных с ПГДЯ, проходивших лечение на базах кафедры факультетской хирургии им. проф. А. А. Русанова с 2015 по 2017 гг. Среди всех пациентов мужчин было 139 (84,0%), женщин — 27 (16,0%). Возраст больных на момент обследования и лечения колебался от 18 до 101 года. Средний возраст пациентов составил 43 года. Большая часть (83,3%) представлена больными молодого и среднего возраста (по ВОЗ). Перфоративная язва локализовалась в теле желудка в 12 (7,2%) случаях, в области выходного отдела — в 82 (48,8%), в ДПК — в 74 (44,0%) случаях.

• Все больные были разделены на две группы. Основная группа включала 61 (36,3%) пациента, которым было выполнено эндовидеохирургическое вмешательство. Контрольная группа состояла из 107 (63,7%) пациентов, подвергшихся традиционному ушиванию перфоративной язвы. Достоверных статистических различий в исследуемых группах по полу и возрасту не было.
• Для оценки риска послеоперационной летальности использовалась прогностическая шкала J. Boey, основанная на трех критериях: шок при поступлении, длительность заболевания более 24 часов, выраженность сопутствующей патологии (ASA III–V).

Результаты:

• Результаты:
• При расспросе язвенный анамнез был выявлен у 47 (30,0%) пациентов, клиника перфорации — у 138 (82,0%). Нехарактерная клиническая картина была обусловлена атипичной перфорацией у 4 (2,4%) больных и поздними сроками госпитализации у 26 (15,5%) пациентов. нтов. Всем больным была выполнена обзорная рентгенография брюшной полости. Свободный газ под куполом диафрагмы был выявлен в 128 (76,0%) случаях, что явилось достоверным признаком перфорации полого органа и показанием к экстренной операции. При отсутствии свободного газа и неясном диагнозе 69 (41,1%) больным мы выполнили ФГДС, что позволило обнаружить перфорацию у 67 (40,0%) больных, у 1 (0,6%) — перфорация сочеталась с состоявшимся кровотечением из язвы, «зеркальные» язвы выявлены у 7 (4,1%) больных, у 4 (2,4%) — язва локализовалась на задней стенке тела желудка.

• Всем больным была выполнена обзорная рентгенография брюшной полости. Свободный газ под куполом диафрагмы был выявлен в 128 (76,0%) случаях, что явилось достоверным признаком перфорации полого органа и показанием к экстренной операции. При отсутствии свободного газа и неясном диагнозе 69 (41,1%) больным мы выполнили ФГДС, что позволило обнаружить перфорацию у 67 (40,0%) больных, у 1 (0,6%) — перфорация сочеталась с состоявшимся кровотечением из язвы, «зеркальные» язвы выявлены у 7 (4,1%) больных, у 4 (2,4%) — язва локализовалась на задней стенке тела желудка.

Следует подчеркнуть, что в ряде случаев диаметр перфорации и периульцерозной инфильтрации при эндоскопическом исследовании на 5–7 мм был больше, чем со стороны серозной оболочки, что необходимо учитывать при ушивании перфоративной язвы. Размер перфорации в большинстве наблюдений (97,6%) не превышал 10 мм. Все больные были оперированы в течение 1,0–1,5 часов с момента поступления, после проведения необходимых диагностических исследований. Одним из главных аргументов, склоняющих хирургов к простому ушиванию прободной язвы является перитонит. Во время интраоперационной ревизии брюшной полости, выполненной как открытым, так и лапароскопическим способом, был выявлен распространённый серозно-фибринозный перитонит у 131 (78%) больного, гнойный — у 25 (15%), местный — у 12 (7%) пациентов. Мы считаем, что противопоказанием к лапароскопическому шву является распространенный гнойный перитонит с большим количеством выпота (более 1,0 литра) и парезом кишечника, препятствующие детальной визуализации и адекватной санации брюшной полости.

• Следует подчеркнуть, что в ряде случаев диаметр перфорации и периульцерозной инфильтрации при эндоскопическом исследовании на 5–7 мм был больше, чем со стороны серозной оболочки, что необходимо учитывать при ушивании перфоративной язвы. Размер перфорации в большинстве наблюдений (97,6%) не превышал 10 мм. Все больные были оперированы в течение 1,0–1,5 часов с момента поступления, после проведения необходимых диагностических исследований. Одним из главных аргументов, склоняющих хирургов к простому ушиванию прободной язвы является перитонит. Во время интраоперационной ревизии брюшной полости, выполненной как открытым, так и лапароскопическим способом, был выявлен распространённый серозно-фибринозный перитонит у 131 (78%) больного, гнойный — у 25 (15%), местный — у 12 (7%) пациентов. Мы считаем, что противопоказанием к лапароскопическому шву является распространенный гнойный перитонит с большим количеством выпота (более 1,0 литра) и парезом кишечника, препятствующие детальной визуализации и адекватной санации брюшной полости.

• Лапароскопическое ушивание было осуществлено 61 (36,3%) больному, у 7 (4,2%) потребовалась конверсия на лапаротомию. Причиной конверсии был распространенный гнойный перитонит у 4 (2,3%) больных, грубый спаечный процесс после ранее перенесенных операций — у 3 (1,8%) пациентов. Диагностический этап лапароскопии не превышал 20 минут, что не отразилось на состоянии больного во время операции и в послеоперационном периоде. В 54 (32,1%) случаях выполнено ушивание перфоративного отверстия с формированием интракорпорального шва.
• Средняя продолжительность операции в основной группе составила до 46±12 мин, а в контрольной группе 56±5,5 мин.

• В послеоперацион- ном периоде осложнения чаще встречались в контрольной группе. У 1 (0,6%) больного на 3-е сутки после лапароскопического вмешательства возникла несостоятельность швов, что потребовало лапаротомии и ушивания возникшего дефекта

• Летальных исходов после лапароскопического ушивания не было. Смертность в контрольной группе составила 10,1% (17 больных). Все больные поступали в тяжелом состоянии, что было обусловлено поздней госпитализацией, распространенным перитонитом и коморбидным фоном.

• На основании выполненной работы определены диагностические критерии отбора пациентов для лапароскопического ушивания, к которым относятся:
• Баллы по шкале Boey в пределах 0–1; 2. Отсутствие сочетанных осложнений ЯБ по данным эндоскопического исследования; 3. Исключение распространенного гнойного перитонита и выраженного пареза кишечника при диагностической лапароскопии.

• По статистике эффективность применения обзорной рентгенографии для диагностики – из 168 (100%) больных у 128 (76,0%) пациентов был выявлен свободный газ под куполом диафрагмы, что является достоверным признаком перфорации полого органа.
• Эффективность применения ФГДС – из 69 (41,1%) больных при отсутсвии свободного газа у 67 (40,0%) больных выявлена перфорация.
• Эффективность применнения диагностической лапароскопии – из 61 (100%) больных у 61 (100%) установился дигагноз ПГДЯ.

• Вывод: Обосновываясь на цифровые статистики авторами предлагается использование эндовидеохиругического вмешательства в лечениие ПГДЯ.

• Применение прогностической шкалы Boey позволяет оценить риск летальности и определить рациональный выбор объема операции. Данные в таблице 3 демонстрируют, что баллы 0–1 в основной группе имели 58 (35,4%) больных.

• Вывод: Обосновываясь на цифровые статистики авторами предлагается использование эндовидеохиругического вмешательства в лечениие ПГДЯ.

• Ретроспективное распределение больных по шкале Boey - у всех 15 (9,0%) пациентов с 3 баллами, смертность совпала с прогнозируемой. Данные в таблице 3 демонстрируют, что баллы 0–1 в контрольной — 85 (50,6%).

• Вывод: Обосновываясь на цифровые статистики авторами предлагается использование эндовидеохиругического вмешательства в лечениие ПГДЯ.

• Обосновываясь на данные ФГДС - у 1 (0,6%) — перфорация сочеталась с состоявшимся кровотечением из язвы, «зеркальные» язвы выявлены у 7 (4,1%) больных, у 4 (2,4%) — язва локализовалась на задней стенке тела желудка.

• Вывод: Обосновываясь на цифровые статистики авторами предлагается использование эндовидеохиругического вмешательства в лечениие ПГДЯ.

• .
•  При отсутствии сочетанных осложнений ЯБ, всем больным следует выполнить диагностическую лапароскопию, которая позволяет оценить расположение и размер перфоративного отверстия, распространенность перитонита и пареза кишечника
• Лапароскопический метод ушивания является операцией выбора при соблюдении критериев отбора пациентов.

• Вывод: Обосновываясь на цифровые статистики авторами предлагается использование эндовидеохиругического вмешательства в лечениие ПГДЯ.