Кесарів розтин в сучасному акушерстві. Кесарів розтин у сучасному акушерстві
 Скачать 20.8 Kb.
|
|
Кесарів розтин у сучасному акушерстві Роль кесарева розтину в сучасному акушерстві важко переоцінити, оскільки саме цей метод родорозрішення в багатьох випадках запобігає розвиткові тяжких ускладнень для матері і плоду. Проте, збільшення частоти кесарева розтину в Україні за останні 20 років в 10 разів не відповідає темпам зниження материнської і перинатальної захворюваності і смертності. Бажання розв'язати всі акушерські проблеми за рахунок розширення показань до кесарева розтину помилкове, оскільки збільшення частоти кесарева розтину спричинить збільшення гнійно-септичних ускладнень, патологічних крововтрат, формування неповноцінних рубців на матці, утворення спайок, порушення адаптаційних можливостей новонародженого та ін. З метою зниження материнської і перинатальної захворюваності і смертності конференція акушерів-гінекологів України визначає наступні акушерські ситуації, при яких показане родорозрішення шляхом операції кесарева розтину. Показання з боку матері: 1. Анатомічно вузький таз III і IV ступеня звуженості (с. vera < 7 cm) і форми вузького таза; які рідко трапляються (косозміщений, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістетичний, стеомалетичний, звужений екзостозами і кістковими пухлинами та ін.). 2. Клінічно вузький таз. 3. Центральне передлежання плаценти. 4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею і відсутністю умов для термінового родорозрішення per vias naturalis. 5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і відсутність умов для термінового родорозрішення per vias naturalis. 6. Розрив матки, що загрожує або розпочався. 7. Два чи більше рубців на матці. 8. Неспроможність рубця на матці. 9. Рубець на матці після корпорального кесарева розтину. 10. Рубцьові зміни шийки матки і піхви. 11. Аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичній корекції. 12. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви. 13. Вади розвитку матки і піхви. 14. Стан після розриву промежини III ступеня та пластичних операцій на промежині. 15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць. 16. Пухлини органів малого тазу, які запобігають народженню дитини. 17. Рак шийки матки. 18. Відсутність ефекту від лікування важких форм гестозу і неможливість термінового родорозрішення per vias naturalis. 19. Травматичні пошкодження тазу і хребта. 20. Екстрагенітальна патологія при наявності запису відповідного спеціаліста про необхідність виключення II періоду пологів згідно методичних рекомендацій. 21. Верифікований генітальний герпес.  Показання з боку плоду: 1. Гіпоксія плоду підтверджена об'єктивними методами дослідження при відсутності умов для термінового родорозрішення per vias naturalis. 2. Тазове передлежання плоду при масі його тіла більше 3700 г при поєднанні з іншою акушерською патологією і високим ступенем перинатального ризику. 3. Випадіння пульсуючих петель пуповини. 4. Неправильне положення плоду після вилиття навколоплідних вод. 5. Високе пряме стояння стрілоподібного шва. 6. Розгинальні вставлення голівки плоду (лобне, передній вид лицьового). 7. Ліковане безпліддя при високому ризику перинатальної патології. 8. Запліднення "in vitro". 9. Стан агонії чи клінічна смерть матері при живому плоді. 10. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І плоду. Аналіз історій пологів, які закінчилися операцією кесарева розтину, свідчить, що при дотриманні цих показань частота кесарева розтину в великих пологових стаціонарах не буде перевищувати 10-12%, а в цілому по країні буде становити не більше 7%. Недостатній рівень медичної культури нашого населення і професійні помилки в нагляді за вагітною в умовах жіночих консультацій і в акушерських стаціонарах створюють умови для виникнення протипоказань до родорозрішення шляхом операції кесарева розтину. До них належать екстрагенітальне і генітальне інфікування, тривалість пологів більше 12 годин, тривалість безводного періоду більше 6 годин, піхвові обстеження (більше 3-х), внутрішньоутробна загибель плоду. - При високому ризику реалізації інфекції в післяопераційному періоді доцільне використання захисних варіантів з обов'язковим дренуванням черевної порожнини і екстраперитоніальногокесарева розтину. - Екстраперитоніальний кесарів розтин повинен виконувати лише висококваліфікований акушер-гінеколог, який володіє технікою цієї операції. - При необхідності термінового родорозрішення в інтересах матері, наявності ендометриту, внутрішньоутробної загибелі плоду і відсутності умов для родорозрішення pervias naturalis необхідно виконувати операцію Порро. - З метою зменшення ризику післяопераційних ускладнень при виконанні операції кесарева розтину в плановому порядку слід розпочинати її з розвитком пологової діяльності. Плановою є та операція кесарева розтину, при якій в історії пологів є запис консиліуму лікарів акушерів-гінекологів про необхідність її проведення з урахуванням показань, протипоказань і умов її виконання. Якщо є попередній запис про необхідність родорозрішення шляхом операції кесарева розтину з початком пологової діяльності чи з вилиттям навколоплідних вод, то не має значення, в денний чи нічний час виконано цю операцію. - При проведенні планових операцій кесарева розтину повинна проводитись допологова підготовка, яка містить повне обстеження з оцінкою стану вагітної і плоду, санацію пологових шляхів, при можливості призначення простагландинів. - Повторний кесарів розтин повинен виконуватись переважно в плановому порядку лікарями високої кваліфікації. - За наявності спроможного рубця на матці, відсутності великого плоду, звуження тазу, показань до родорозрішення шляхом кесарева розтину при даній вагітності і інтервалі між вагітностями З і білвше років перевагу слід віддавати пологам через природні пологові шляхи з динамічною оцінкою стану рубця під час вагітності і під час пологів. - При планових операціях кесарева розтину доцільне застосування аутогемотрансфузії, що зменшує ризик розвитку гнійно-септичних і посттрансфузійних ускладнень, виключає передачу ВІЧ-інфекції, сіфілісу і сироваткового гепатиту. Умовами для аутогемотрансфузії є відсутність екстрагенітальної патології, рівень гемоглобіну не нижче 100 г/л, гематокриту не менше 33, еритроцитів не менше 2,8 млн/мл, загального білка не нижче 65 г/л. - Необхідне подальше вдосконалення техніки самої операції, при зашиванні рани на матці доцільніше використовувати дексан, вікріл, ПДС. - Кесарів розтин при глибоконедоношеній вагітності доцільно проводити з урахуванням інтересів здоров'я матері при наявності достовірних даних про загрозу стану плоду і впевненості в його життєздатності - Доцільне проведення кесарева розтину у вагітних із звичним невиношуванням вагітності. - Кесарів розтин при недоношеній вагітності і малій чазі плоду призведе до зниження перинатальних втрат тільки за умови концентрації вагітних із загрозою передчасних пологів у спеціалізованих пологових відділеннях із достатнім матеріальним забезпеченням і можливістю висококваліфікованого догляду за новонародженими з низькою вагою. З метою профілактики можливих ускладнень в післяопераційному періоді рекомендовано: - 2-х кратне введення (одразу після витягування дитини і через 6 годин після операції) цефалоспоринів 2-3 генерації чи тієнаму; - у групі жінок високого ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень одразу починають антибактеріальну терапію в лікувальному режимі; - у групі жінок високого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень обов'язкове'застосування гепаріну (фраксіпарін, клексан) з раннього післяопераційного періоду під контролем гемостазіограми; - аутогемотрансфузія (див. вище); - вдосконалення техніки операції; - виконання піхвових обстежень тільки за суворими показаннями; - виконання операції в плановому порядку доцільніше проводити з початком пологової діяльності; - суворе дотримання санітарно-епідеміологічного режиму; - активне ведення післяопераційного періоду. При виникненні гнійно-запальних ускладнень метроендометріт) необхідно: - за наявності залишків плідного яйця їх видалення за допомогою вакуум-аспірації, абортцангу і великої кюретки; - активне внутрішньоматкове дренування з дозованим поданням розчину хлоргексидину (40-50 кап в Г) протягом 24-48 годин або - внутрішньоматкове введення імобілізованих антибіотиків (адсорбент на поліметилсилоксановій основі) на фоні антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапії; - при появі ознак синдрому системної запальної відповіді, сепсису чи перитоніту - хірургічне лікування в обсязі екстирпації матки з трубами, з дренуванням черевної порожнини і трансназальною чи трансанальною інкубацією кишечника. вибір методу анестезії залежить від ступеня терміновості операції - інтубаційний наркоз або, якщо стан матері і плоду дозволяють відстрочити родорозрішення - регіональна епідуральна анестезія. Регіональна анестезія знижує ризик аспірації у матері і ризик медикаментозної депресії у новонародженого; - якщо є медичні показники або бажання вагітної провести стерилізацію під час кесарева розтину слід дотримуватися наказу МОЗ України № 121 від 6.07.94 "Про застосування методів стерилізації громадян"; - стерилізацію під час кесаревого розтину виконувати з обов'язковим пересіченням маткових труб з урахуванням репродуктивного анамнезу і стану новонародженого. За наявності фіброміоми матки під час кесарева розтину, якщо є дрібні фіброматозні вузлики, не слід займатися їх вилущуванням. При наявності великих фіброматозних вузлів внаслідок небезпеки їх некрозу в післяопераційному періоді слід вживати міомектомію або суправагінальну ампутацію матки з урахуванням місцезнаходження вузлів, віку вагітної, репродуктивного анамнезу, стану новонародженого, якого витягай. Про можливі варіанти операції повинна бути поінформована вагітна з відповідним записом в історії пологів. Стаття взята з сайту Асоціації акушерів-гінекологів України |