Комы при сахарном диабете. Кома неясного генеза. Сахарный диабет - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
При сахарном диабете могут встречаться следующие виды ком: - Кетоацидотическая кома (КЕТОАЦИДОЗ)
- Гиперосмолярная кома
- Лактатацидотическая кома (ЛАКТАТАЦИДОЗ)
- Гипогликемия и гипогликемическая кома
Дифференциальная диагностика ком
|
кетоацидотическая
|
гиперосмолярная
|
лактатацидотическая
|
гипогликемическая
|
Темп
|
медленный
|
медленный
|
быстрый
|
быстрый
|
Причины
| - Отсутствие инсулинотерапии
- Не диагностированный СД
- стресс
| - Отсутствие инсулинотерапии
- Не диагностированный СД
- Стресс
- Рвота, понос
- Дегидратация
- Лечение диуретиками
| - Печеночная и почечная недостаточность
- ИМ
- Гипо состояния
- Инфекционно-воспалительный процесс
| - Передозировка инсулином
- Интенсивные физические нагрузки
- алкоголь
|
Поведение
|
пассивное
|
Пассивное (редко возбужденное)
|
Пассивное (иногда возбужденное)
|
Психосоматическое возбуждение
|
Дыхание
|
Шумное, глубокое
|
Обычное/поверхностное
|
Шумное, глубокое
|
обычное
|
Запах ацетона
|
+
|
-
|
-
|
-
|
Состояние кожи
|
Сухая, холодная, ↓тургор
|
Сухая, ↓тургор
|
Сухая, бледная, иногда цианоз
|
влажная
|
Тонус глазных яблок
|
↓
|
Резко ↓
|
Нормальный/ немного ↓
|
нормальный
|
Зрачки
|
сужены
|
нормальные
|
нормальные
|
широкие
|
Тонус мышц
|
↓
|
↓
|
обычный
|
↑
|
Судороги
|
Не характерны
|
Бывают у 1/3 больных
|
Не характерны
|
характерны
|
Сухожильные рефлексы
|
↓ (нередко патологические)
|
Часто патологические
|
↓ (бывают патологические)
|
↑
|
Температура тела
|
↓
|
Нормально /↑
|
Нормально
|
Нормально
|
|
кетоацидотическая
|
гиперосмолярная
|
лактатацидотическая
|
гипогликемическая
|
АД
|
↓
|
Значительно ↓
|
↓
|
Чаще нормально
|
Пульс
|
Частый, малый, иногда аритмия
|
Частый, малый,
|
Частый
|
Нормальный,
может быть аритмия
|
Живот
|
Возможно напряжен, псевдоперитонит
|
обычный
|
Могут быть боли
Не напряжен
|
обычный
|
ОАК
|
Лейкоцитоз
↑ СОЭ
|
Сгущение крови ↑Hb
Лейкоцитоз
↑ СОЭ
|
↑ СОЭ
Лейкоцитоз
|
норма
|
ОАМ
|
Протеинурия
Цилиндрурия
микрогематурия
|
Протеинурия
Цилиндрурия
|
норма
|
норма
|
Ацетон в моче
|
+++
|
-
|
-
|
-
|
Гликемия
|
гипергликемия
|
Резко выраженная гипергликемия
|
Небольшая гипергликемия
|
Гипогликемия
|
рН крови
бикарбонат
|
↓
|
норма
|
↓ значительно
|
норма
|
Мочевина крови
|
↑
|
↑
|
Норма / ↑
|
норма
|
Na крови
|
Норма / ↓
|
↑
|
норма
|
норма
|
К крови
|
↓
|
↓
|
норма
|
норма
| Гипогликемия – это снижение уровня глюкозы крови ниже нормы (сахар крови снижается ниже 3.5 ммоль/л) Гипогликемическая кома это состояние, вызванное резким снижением уровня гликемии (обычно до 2 ммоль/л и менее) и характеризующееся острым нарушением энергетического обеспечения нейронов головного мозга. Гипогликемическая кома может быть вызвана такими факторами: 1. Несвоевременный прием пищи, недостаточное количество углеводов в рационе. 2. Повышенная физическая нагрузка (сопровождается увеличенным расходом глюкозы). 3. Стресс. 4. Заболевания печени (снижается активность инсулиназы, дефицит гликогена в гепатоцитах). 5. Болезни ЖКТ с нарушением всасывания углеводов. 6. Не рациональное и необоснованное использование инсулина спортсменами Классификация: Классификация: Уровень 1 значения глюкозы плазмы от 3,0 до < 3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов. Уровень 2 значения глюкозы плазмы < 3.0 ммоль/л, с симптомами или без – клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования. Уровень 3 тяжелая гипогликемия – гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которое требует помощи другого лица для купирования. Клиника гипогликемической прекомы: - внезапное появление резкой слабости, чувства голода, потливости, головокружения, сердцебиения, у пожилых людей возможно появление болей в области сердца, появляется дрожание рук, онемение губ и языка, двоение в глазах;
- кожа становится влажной;
- появляются изменения психики по типу алкогольного опьянения или психоза с галлюцинациями, бредом, буйством больного, дезориентацией во времени, пространстве, лицах, уже в прекоматозном состоянии возможно появление судорог.
Клиника гипогликемической комы: - сознание утрачено; кожа влажная;
- тонус мышц высокий, наблюдаются судороги;
- сухожильные рефлексы высокие; зрачки расширены;
- дыхание обычное, запаха ацетона изо рта нет;
- пульс нормальный, АД нормальное;
- живот безболезнен, не напряжен;
- по мере прогрессирования гипогликемической комы и поражения продолговатого мозга наблюдается арефлексия, снижение тонуса мышц, прекращается обильное потоотделение, нарушается дыхание (появляется дыхание Чейн-Стокса), падает АД, нарушается ритм сердца, наконец происходит остановка дыхания;
- отек головного мозга, который проявляется менингиальными симптомами, рвотой, повышением температуры тела, нарушением дыхания, сердечными аритмиями.
Клиническая картина гипогликемической комы
Приказ МЗ РБ от 30.09.2010 г № 1030
Лечение прекоматозного состояния:
Прием быстро усваиваемых углеводов:
- сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить)
- 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре,
- 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г)
Можно ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы.
Кома неясного генеза Кома - это высшая степень патологического угнетения ЦНС, характеризуется полной потерей сознания, угнетением рефлексов в ответ на внешние раздражители и нарушения регуляции жизненно важных функций организма. Кома не является самостоятельным заболеванием; она возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга.
Кома и коматозные состояния факторы приводящие (по клинической ситуации)
- Врожденные нарушения ЦНС;
- Недостаточность мозгового кровообращения (гемодинамическая недостаточность, кровоизлияние в мозг);
- Повышение ВЧД (гидроцефалия);
- Крупноочаговые повреждения (черепно-мозговая травма, абсцесс и опухоль мозга);
- Диффузные повреждения мозговой ткани (менингит, энцефалит, инфекционный токсикоз);
- Токсические поражения мозга при отравлениях различного генеза;
- Метаболические нарушения (гипоксия, гипо- гиперкапния, нарушения КОС, водно-электролитные нарушения, печеночная и почечная недостаточность, синдром Рейе);
- Эндокринная патология (гипер – гипогликемия, гипер - гипотиреоидоз);
- Расстройства терморегуляции (гипертермический синдром, гипотермия).
Можно выделить 4 варианта развития коматозного состояния:
- быстрое угнетение сознания на фоне возникших симптомов очагового поражения головного мозга (обширный геморрагический инсульт, тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ));
- быстрое угнетение сознания при отсутствии четкой очаговой симптоматики (массивное субарахноидальное кровоизлияние, ЧМТ);
- постепенное угнетение сознания на фоне симптомов очагового поражения мозга и/или менингеального синдрома (обширный ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, опухоль или абсцесс мозга, тяжелые формы менингитов, энцефалитов, менингоэнцефалитов);
- постепенное угнетение сознания без четких очаговых и оболочечных симптомов, возможно, с судорожным синдромом (острая гипертоническая энцефалопатия, дисметаболические комы различного генеза).
Основные проявления 1 стадия (начальная): психическое беспокойство, инверсия сна, атаксия. 2 стадия (прекомы): сонливость, депрессия, спутанность сознания; резкое ослабление реакций на внешние раздражители; снижение болевой чувствительности. 3 стадия (сопор): потеря сознания с периодическим прояснением, особенно при сильном болевом раздражении; спазм отдельных мышц, иногда непроизвольное мочеиспускание и дефекация. 4 стадия (глубокая кома): полная утрата сознания; арефлексия; отсутствие роговичного и зрачкового рефлексов; тяжелые вегетативные расстройства: артериальная гипотензия, сердечные аритмии, периодическое дыхание, падение температуры тела, тазовые расстройства центральные параличи. Оценка степени нарушения сознания
Для оценки степени нарушения сознания наиболее часто используют шкалу комы Глазго
Шкала комы Глазго
15 - ясное сознание
13-14 - оглушение
9-12 - сопор
4-8 - кома терминальная кома
3 - смерть мозга
- Какова скорость развития комы.
- Имеются ли какие-нибудь признаки травмы (при наличии видимых повреждений необходимо определить, являются ли они причиной комы или получены в процессе ее развития).
- Возможна ли экзогенная интоксикация (случайное или преднамеренное употребление токсических веществ, медикаментов и др., несчастные случаи вследствие ингаляции ядов: летучих жидкостей, продуктов горения, бытовых инсектицидов и т. п.).
- Какая клиническая картина предшествовала развитию комы, выявить такие симптомы, как лихорадка, артериальная гипер- или гипотензия, полиурия и полидипсия, изменения аппетита, рвота, диарея, судороги, повторные потери сознания или другая неврологическая симптоматика.
- Имеется ли у больного какое-нибудь хроническое заболевание (сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания почек, печени, щитовидной железы, эпилепсия), способное привести к коме.
- Какие лекарственные препараты, психотропные и токсические вещества (транквилизаторы, снотворные, наркотики, алкоголь) могли быть использованы.
Приказ МЗ РБ от 30.09.2010 г № 1030 |
Скачать 1.88 Mb.