эндодонтия. лекция 2. Консервативные и хирургические методы лечения пульпитов
 Скачать 35.62 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ 2. Тема: КОНСЕРВАТИВНЫЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТОВ. Цель: ознакомить студентов с сущностью консервативиых и хирургических методов лечения пульпитов, показаниями и противопоказаниями к ним, методикой проведения. План лекции: 1. Классификация методов лечения пульпитов. 2. Консервативный (биологический) метод. 3. Метод витальной ампутации. 4. Метод витальной экстирпации. 5. Метод девитальной ампутации. 6. Метод девитальной экстирпации. 7. Комбинированный или смешанный метод. Детальное изучение биологии ткани пульпы на протяжении многих десятилетий позволило установить значительные ее репара-тивные и пластические возможности. Они легли в основу патогенетической терапии пульпита. Вместе с тем, успех в лечении и завершении воспалительного процесса в пульпе зависит от состояния многих других факторов. Наиболее важными из них являются: общее состояние организма, возраст больного, локализация и развитие кариозного процесса, вирулентность микроорганизмов кариозной полости, пути проникновения инфекции в пульпу, характер течения, продолжительность и форма воспаления, топографо-анатомические особенности полости зуба и корневых каналов, состояние периодонта, сопутствующие заболевания в пародонте и другие, что необходимо учитывать при выборе метода лечения пульпита. Тщательный анализ и сопоставление этих данных позволят не допустить ошибок при индивидуальном выборе метода лечения. В настоящее время в терапии пульпита сложилось два направления, два подхода - биологический и хирургический. При биологическом подходе усилия врача направлены на полную ликвидацию воспалительного процесса в пульпе и восстановление ее функции. Хирургическое лечение сводится к частичному или полному ее удалению. 1. Классификация методов лечения пульпитов 1. Консервативны (биологический) метод. 2. Метод витальной ампуттации. 3. Метод витальной экстирпации. 4. Метод девитальной экстирпации. 5. Метод девитальной ампутации. 6. Комбинированный или смешанный метод. 2. Консервативный метод Ранее к показаниям для проведения биологического метода лечения пульпита относили, помимо гиперемии пульпы и случайного вскрытия рога пульпы, острый очаговый пульпит, хронический фиброзный пульпит. Исследованиями последних лет доказано, что самопроизвольные боли в зубе свидетельствуют о некротических изменениях в пульпе с непредсказуемым объемом такого некроза. Поэтому, клинические проявления классического, т.н. острого очагового пульпита являются противопоказанием для сохранения жизнеспособности всей пульпы, т. е. для проведения биологического метода лечения пульпитов. На сегодняшний день показаниями для проведения биологического метода лечения является состояние гиперемии пульпы и случайно вскрытая пульпа при манипуляциях на дне кариозной полости. Техника проведения. При препарировании некротически измененный дентин должен быть удален врачом до здоровой ткани в области дентинно-эмалевого соединения. Таким образом будут определены наружные границы полости,. что в дальнейшем обеспечит более хороший оперативный доступ и обеспечит герметизм пломбы. В дальнейшем размягченный и инфицированный дентин в центре кариозной полости удаляется при помощи острого экскаватора или большим круглым бором (№ 9) при малой скорости вращения инструмента. Затем полость промывается и высушивается ватными шариками. Использование воздушной струи в данном случае противопоказано из-за возможности вызвать перемещение ядер одонтобластов в дентинные трубочки, что может вызвать повреждение одонтобластов и соответственно спровоцировать обострение воспаления в пульпе) . Крайнюю осторожность следует проявлять при препарировании дна кариозной полости во избежание дополнительной травмы пульпы. Следует максимально полно удалить некротически измененные ткани, поскольку продукты распада размягченного дентина могут инактивировать действие лекарственных веществ, и в то же время не вскрыть внутризубную полость. Приходится балансировтаь на этой грани. Дно кариозной полости лучше препарировать шаровидным бором на низких оборотах без давления. При работе экскаватором давление на дно очень трудно дозировать и эта процедура, как правило, более болезненна. Решающим этапом при лечении пульпита биологическим методом является воздействие на воспаленную пульпу. По способу воздействия различают прямое и непрямое покрытие пульпы. Прямее осуществляют через вскрытую в одной точке полость зуба, непрямое через слой околопульпарного дентина. На вышеописанной стадии полость готова для непрямого покрытия, для которого чаще всего используется гидроокись кальция. Последняя тонким слоем наносится на дно кариозной полости, используя лучше всего зубоврачебный зонд. Консистенция цемента должна быть такой, чтобы он стекал с (имеются в виду патентованные пасты на основе гидроокиси кальция). Итак, процедура, при которой частично удаляется кариозное поражение и на дно кариозной полости ставится лечебная прокладка, называется непрямым покрытием пульпы. Эта процедура является элементом эндодонтинеского лечения, лечения уже имеющегося воспаления в пульпе, даже при отсутствии клинических симптомов пульпита. Для изоляции лечебной прокладки может быть использован лак в качестве изолирующего материала. Наиболее подходящий материал поликарбоксилатный цемент. Восстановление может быть закончено в одно посещение, а может быть отсрочено на несколько дней или недель. Механизм действия гидроокиси кальция. Гидроокись кальция обладает выраженными антисептическими свойствами. Ее высокощелочная среда оказывает бактерицидное действие на большинство микроорганизмов (pH около 11) . Она помогает пульпе восстанавливаться и способствует формированию кальцифицированного барьера. Поэтому она рекомендована как повязка при прямом покрытии пульпы и на раневую поверхность пульпы при проведении пульпотомии. При непрямом покрытии она тормозит развитие кариозного процесса благодаря высокому уровню pH. Любые кислоты, присутствующие в очаге, нейтрализуются, а кислотообразующие микроорганизмы инактивируются. Материал способствует ремикерализации размягченного дентина, хотя и не за счет непосредственного поступления кальция из гидроокиси кальция. На сегодняшний день гидроокись кальция является самым эффективным средством при покрытии обнаженной пульпы. Она способствует безболезненному заживлению раневой поверхности и формирует кальцифицированный барьер (дентинный мостик), закрывающий обнаженное место. Ряд авторов считают, что основной механизм действия гидроокиси кальция заключается в том, что под ним имеет место коагуляционный некроз тканей пульпы. При этом процессы реминерализации не связаны напрямую с попаданием кальция в некротизированную, а тем более строящуюся ткань дентинного мостика. Под участком коагуляционного некроза начинают образовываться одонтобласты, которые затем начинают зоить дентин. Ионы кальция приходят из общего кровотока. Нежелательным явлением применения гидроокиси кальция является образование петрификатов, конкрементов, полной кальцификации пульповой ткани в полости зуба и в корневых каналах Методика прямого покрытия практически та же. Если произошло вскрытие полости зуба при препарировании, то необходимо сразу же препаровку прекратить. Сменить инструментарий на стерильный, поскольку этот загрязнен, провести дополнительную дез. обработку рук. Провести гемостаз, высушить полость стерильными ватными тампонами и без давления наложить на кровоточащую точку цемент на основе гидроокиси кальция, который з вмешивает с я жидко и с помощью зубоврачебного зонда вносится в кариозную полость. На тонкий слой гидроокиси кальция требуется без давления нанести какой-либо жидкий, сравнительно прочный после отверждения материал. Обычно это цинк-эвгенольный цемент или поликарбоксилатный цемент. Полное восстановление зуба необходимо отсрочить на несколько неделель. 3. Метод витальной ампутации Сущность ампутации пульпы (пульпотомии) под анестезией состоит в одновременном удалении участка фокального воспаления коронковой пульпы с последующим медикаментозным воздействием на культю пульпы, наложением лечебной пасты и постоянной пломбы. Показания. Пульпотомия применяется для лечения гиперемий пульпы, острого ограниченного пульпита, острого диффузного пульпита, хронического фиброзного и хронического гипертрофического пульпита. Ампутация показана также при остром и хрони-ческом пульпите временных зубов в период резорбции корней и постоянных зубов с незаконченным ростом корней. Для выбора ампутационного метода большое значение имеет возраст пациента и общее состояние больного. Все терапевтические мероприятия по осуществлению ампутации должны быть направлены на создание условий, исключающих дальнейшее развитие инфекции, ликвидацию воспалительного процесса культи пульпы и стимуляцию репа-ративных процессов в ней. Врачу необходимо, пользуясь всеми методами исследования, правильно диагностировать отдельные формы пульпита, так как это обеспечивает правильный выбор и положительный результат пульпотомии. Методика лечения. После тщательной гигиенической обработки полости рта и эффективного обезболивания проводят первый этап препарирования кариозной полости. Удаляют весь кариозный дентин со стенок и дна кариозной полости как источник инфекции и интоксикации пульпы. Полость раскрывают широко для создания прямого перехода стенок кариозной полости в стенки полости зуба. Перед раскрытием полости зуба кариозую полость орошают раствором фермента (трипсин, химотрипсин) с антибиотиком (стрептомицин, мономицин, микроцид), раствором фурацилина и др. Подобная тщательная подготовка операционного поля позволяет приступить к выполнению второго наиболее важного этапа лечения. Второй этап состоит из резекции свода полости зуба. Ее раскрытие осуществляют стерильным бором. В жевательных зубах после вскрытия отверстия шарообразным бором свод «выпиливают» Цилиндрическим или конусообразным бором. Такая техника резекции снижает механическую травму пульпы, уменьшает объем работы режущим инструментом. Качество раскрытия полости зуба в большинстве случаев определяет успех лечения пульпита. При недостаточно раскрытой полости зуба часто возле рога пульпы остается некротизированный дентин, являющийся источником ее инфицирования и интоксикации. В таких случаях ампутацию пульпы осуществляют лишь частично. В дальнейшем оставшаяся часть инфицированной коронковой пульпы может стать причиной Развития остаточного пульпита корневой культи пульпы. Полость зуба препарируют настолько, чтобы после ампутации Коронковой пульпы на дне ее были четко видны устья корневых каналов и вход в каналы был доступен. Третий этап. Удаление коронковой пульпы (пульпотомия). Этот этап вмешательства преимущественно осуществляют острым экскаватором. После вскрытия полости зуба тщательно подобранный экскаватор (размер рабочей части, острота рабочего края) медленно тыльной стороной продвигают по боковой стенке полости по направлению к устью канала. Затем, черпающим движением с поворотом на 90° отсекают коронковую пульпу. Копьевидным или шаровидным бором удаляют пульпу с устьев корневых каналов, устья предварительно раскрывают при помощи эндодонтических инструментов типа Gates-Glidden, Peeso и других, придавая им конусообразную форму. Четвертый этап. В процессе раскрытия полости зуба и проведения пульпотомии кариозную полость орошают противовоспалительными растворами. С целью предотвращения инфицирования корневой пульпы все манипуляции следует проводить четко и быстро, своевременно меняя валики, предупреждая попадание слюны в полость зуба. После удаления пульпы из полости зуба и устьев каналов может возникнуть кровотечение из корневой пульпы. Для остановки кровотечения используют кровоостанавливающие препараты: 3% раствор перекиси водорода, 5% раствор е-аминокапроновой кислоты и другие, которые вводят при помощи пропитанных ватных шари-ков на 3-5 мин. Для остановки кровотечения можно использовать диатермокоагуляцию. Пятый этап. Покрытие культи пульпы. Для покрытия культи пульпы рекомендуются пасты противовоспалительного и одонтотропного действия, по своему составу они идентичны пастам, рекомендуемым при биологическом методе лечения пульпита. Зуб за-крывают временной пломбой. При отсутствии жалоб у пациента через 5-7 сут накладывают постоянную пломбу. 4. Метод витальной экстирпации Экстирпационный метод лечения (под анестезией) состоит в оперативном удалении коронковой и корневой пульпы. Операция проводится после обезболивания пульпы и считается классически законченной при одномоментном удалении пульпы до верхушки зуба с последующим медикаментозным действием на оставшуюся ткань пульпы в боковых ответвлениях корня зуба и на периодонт. Показания к пульпэктомии. Полное витальное удаление пульпы можно проводить при всех формах ее воспаления. По сложившимся рекомендациям пульпэктомия имеет прямые показания: это все виды воспаления, которые приводятся в существующих классификациях пульпита; травматический пульпит (острая травма с переломом коронки зуба), острый диффузный пульпит, острый гнойный пульпит, конкрементозный пульпит, хронический гипертрофический пульпит, хронический гангренозный пульпит. Пульпэктомия (экстирпация пульпы) также показана в случаях, когда воспаление коронковой пульпы после ее ампутации продолжается в корневой пульпе (остаточный пульпит) или возникает восходящий (ретроградный) пульпит как следствие попадания ин-фекции маргинальным путем или гематогенно. Метод показан при локализации кариозной полости в пришеечной области или в цементе корня зуба, даже при начальных стадиях воспаления пульпы; при пульпите у больных с различными соматическими заболеваниями организма; при пульпите, осложненном периодонтитом, лимфаденитом; при лечении зубов, которые будут использованы как опорные под мостовидные протезы; при планировании оперативных вмешательств в связи с околокорневыми кистами; при необходимости депульпирования зубов как при лечении генерализованного пародонтита, так и по ортопедическим и ортодонтическим показаниям. Методика лечения. Классическим считают лечение, когда полное удаление пульпы под анестезией осуществляют в одно посещение больного. Для успешного проведения этой достаточно сложной операции следует провести тщательную подготовку - определить последователь-ность манипуляций, подготовив необходимый инструментарий и медикаменты, и в дальнейшем строго придерживаться тщательного выполнения каждого этапа лечения. Методика витальной экстирпации состоит из десяти этапов, каждый из которых имеет определенный объем вмешательств. Первый этап.Гигиена полости рта. Антисептическая обработка зубов, в участке локализации больного зуба. Второй этап.Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от общего состояния пациента, наличия сенсибилизации организма, характера воспаления в пульпе зуба, топографо-анатоми-ческих особенностей больного зуба и окружающих тканей. С учетом этих факторов, а также степени оснащенности стоматологического кабинета и профессиональной подготовки персонала избирается один из методов обезболивания, изложенных в предыдущей главе (инъекционное обезболивание, наркоз, гипноз и т.д.). Следует помнить, что витальная экстирпация - процедура длительная и занимает 1-1,5 ч времени при лечении однокорневого зуба и 1,5-2 ч при лечении многокорневого зуба. Если врач избирает для обезболивания один из инъекционных методов (или их комбинацию), то целесообразно использовать анестетики на основе амидов (лидокаин, артикаин, мепивакаин и др.) вместе с вазоконст-риктором. Третий этап. Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного доступа к полости зуба. Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее необходимо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции полости зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную) поверхность фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных размеров. Значительно облегчает выполнение этого этапа применение турбинных бормашин. Если кариозная полость расположена на контактной поверхности зубов, то ее расширяют на жевательную или язычную поверхности в пределах проекции полости зуба. Препарируя кариозную полость на фронтальных зубах, необходимо из косметических соображений максимально сохранять вестибулярную стенку и режущий край. В случае небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях, особенно в пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба, трепанируя жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции. Четвертый этап.Раскрытие полости зуба. После завершения препарирования кариозной полости и антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором не-больших размеров проникают в трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда заканчивается их перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе турбинным наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам из глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно раскрытая полость зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию. Пятый этап.Ампутация пульпы (пульпотомия). Достаточно эффективно ампутация выполняется, если предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности ко-ронковой пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до входа в устье корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором, поскольку это уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более бескровное, менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости зуба, промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками. Необходимым условием завершения пятого этапа является создание удобного доступа к устьям корневых каналов. Шестой этап.Расширение устьев каналов. Для этой цели используют шаровидные боры небольших размеров или специальные инструменты типа Gates-Glidden, Peeso и др. С их помощью придают устьям корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы. Седьмой этап.Экстирпация корневой пульпы (пульпэктомия). Удаление корневой пульпы проводят пульпэкстрактором соответственного размера. Его подбирают с учетом длины корня и диаметра корневого канала. Для облегчения работы врача-стоматолога при выборе эндодонтических инструментов нужной длины приводим средние размеры корневых каналов зубов и их топографическую характеристику (табл. 13, 14). Выбрав пульпэкстрактор, осторожно без большого усилия его вводят в корневой канал, прижимая к одной из его стенок, продвигая максимально близко к верхушечному отверстию. Это контролируется ощущением сопротивления к дальнейшему апикальному перемещению инструмента. Затем небольшим усилием на ручку пульпэкстрактор прижимают к противоположной стенке и поворачивают инструмент на 1-2 оборота вокруг своей оси и извлекают вместе с намотанной на него пульпой. После удаления врач внимательно осматривает извлеченный пульпэкстрактор с расположенной на нем пульпой. При классическом удалении зрительно корневая пульпа представляет анемичное, червеподобное образование с четкой границей отрыва. Восьмой этап.При безуспешности полной экстирпации пульпы из корневых каналов применяют альтернативные методы удаления пульпы или воздействия на тот ее участок, который технически не удалось экстирпировать: метод диатермокоагуляции, метод депофореза гидроксида меди-кальция, метод электрофореза. Девятый этап.Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Залогом успешной эндодонтичекой обработки корневых канатов является точное знание анатомического строения зубов, в частности, корневых каналов зубов. При этом применяют апикально-коронковую или коронково-апикальную методики обработки корневых каналов.Независимо от способа инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала подготовленный к пломбированию корневой канал должен соответствовать следующим критериям качества: - быть в достаточной степени расширен; -иметь конусообразную форму на всем протяжении (полученную форму определяют по контрольной рентгенограмме); - иметь сформированный упор; - не содержать инфицированного дентина; - быть чистым, сухим (в идеальном варианте стерильным). После того как будут выполнены все эти требования, можно перейти к следующему этапу лечения. Десятый завершающий этап - пломбирование корневых каналов. Заключительным этапом эндодонтического лечения является пломбирование всей сложной системы корневого канала и его анатомических разветвлений. С этой целью применяют разные пломбировочные материалы, которые должны отвечать целому ряду требований. I. Биологические требования: пломбировочный материал должен обладать антисептическим или бактерицидным свойством; не раздражать ткани периодонта. П. Физико-химические требования: пломбировочному материалу должна быть присуща высокая адгезия, обеспечивающая прилегание его к стенкам канала, он должен плотно закрывать апикальное отверстие и дентинные канальцы; не должен обладать усадкой, не растворяться в тканевой жидкости, обладать рентгеноконтраст-ностью, не окрашивать зуб. III. Технологические требования: пломбировочный материал должен обладать пластичностью, легко вводиться в корневой канал, при необходимости – поддаваться удалению из канала. После пломбирования корневых каналов ставится постоянная пломба. 5. Метод девитальной ампутации. Показаниями к этому методу являются практически те же самые формы воспаления пульпы, что и при витальной ампутации Показания также связаны с возрастом больного и топографо-ана-томическими особенностями корней зубов. В некоторых случаях ампутация пульпы бывает вынужденной мерой вследствие, например, непроходимости корневых каналов, затрудненного открывания полости рта, тяжелого общего состояния пациента. Для повышения эффективности этого метода лечения были сделаны попытки обоснования линии ампутации пульпы, т. е. на каком уровне ее проводить. Так, С.И.Вайс (1965) считал, что под действием мышьяковистой пасты в пульпе возникают участки некроза, мумификации и метаплазии пульпы в цементоидную или остеоидную ткань, поэтому ампутацию он рекомендует проводить до участка мумификации пульпы. И.Г. Лукомский (1960) обосновал уровень ампутации в зависимости от преобладания того или иного типа кровеносных сосудов в корневой и коронковой пульпе (артериолы, прекапилляры и капилляры). Он рекомендовал проводить ампутацию по линии преимущественного размещения прекапилляров и их перехода в капилляры, т.е. на глубине устья каналов. Методика лечения.К лечению приступают после тщательного туалета полости рта. Желательно провести премедикацию, применяя успокаивающие и анальгезирующие средства (при отсутствии противопоказаний). Успех метода зависит от тщательного выполнения этапов лечения. Этот метод рассчитан на 2 посещения. В первое посещениепри лечении методом девитальной ампутации выполняют следующие основные этапы. Первый этап. Туалет полости рта. Премедикация. Второй этап. Препарирование кариозной полости. Вследствие резкой болезненности все манипуляции по препарированию кариозной полости, используя аппликационное обезболивание, проводят максимально осторожно, не причиняя страдания пациенту. После раскрытия кариозной полости удаляют размягченный дентин поэтапно, вначале со стенок полости острым экскаватором или шаровидным бором, а затем со дна кариозной полости, периодически используя аппликационный анестетик. В случаях острого диффузного пульпита необходимо обязательно раскрыть полость зуба хотя бы в одной точке. Такая связь.полости зуба с кариозной снимает или уменьшает внутрипульпарное давление, создает условия для выхода экссудата из пульпы. Это также обеспечивает проникновение девитализирующего агента в пульпу. Лучше всего это сделать в проекции рога пульпы шаровидным бором большого размера, чтобы не провалиться в полость зуба и не травмировать пульпу. Затем кариозную полость осторожно промывают теплым раствором антисептика и высушивают ватным шариком. Третий этап.Наложение девитализирующей пасты. Набирают необходимое количество девитализирующей пасты: мышьяковистой, обычно - это объем булавочной головки (приблизительно 0,0006-0,0008 г мышьяковистого ангидрида); параформальдегид-ной — вдвое больше. Поместив отобранное количество пасты на кончик зонда или экскаватора, ее вводят в кариозную полость и помещают на дно около проекции рога пульпы. Если сделано перфорационное отверстие, то пасту накладывают рядом с ним и ватным шариком осторожно перемещают на раскрытый рог пульпы. Действуя на пульпу, девитализирующая паста раздражает ее, усиливает экссудацию, повышая чувство боли. Для ее уменьшения пасту покрывают сухим ватным шариком, который поглощает излишек экссудата из пульпы и таким образом уменьшает внутри-пульпарное давление. С этой же целью ватный шарик можно дополнительно слегка смочить раствором анестетика. Кариозную полость герметически закрывают пастой из искусственного водного дентина. Его замешивают до сметаноподобной консистенции и осторожно, баз давления, накладывают в полость. Дентин-пастой пользоваться нецелесообразно, поскольку в случае ее введения она давит на пульпу, создает компрессию, тем самым вызывая болевой приступ. В некоторых случаях, например, при наличии большой кариозной полости IV, V классов, которая глубоко проникает под десневои край, повязка из искусственного дентина не обеспечивает достаточной герметизации полости. Возникает опасность просачивания мышьяковистого ангидрида из полости и возникновения некроза находящихся вблизи мягких тканей (десен, щеки, языка). В таком случае рекомендуется закрыть кариозную полость с мышьяковистой пастой жидко замешанным фосфатцементом или вывести ее на жевательную поверхность, а пришеечную полость закрыть дентином с анестетиком. Необходимо предупредить больного, что после наложения девитализирующей пасты может возникнуть боль в зубе, которая будет продолжатся несколько часов. Для уменьшения болевой чувствительности больному назначают внутрь обезболивающие средства. Мышьяковистую пасту как девитализирующий агент накладывают в однокорневые зубы на 24 ч, в многокорневые - на 48 ч, параформальдегидную пасту -- на 7-10 дней. Обязательно предупреждают больного о необходимости дальнейшего лечения зуба в назначенное время, поскольку пренебрежение схемой и временем лечения со стороны пациента может вызвать различные осложнения и привести к потере зуба. Второе посещение. Если из анамнеза, клинического обследования зуба и окружающих тканей отклонений не выявлено, проводят следующие этапы лечения. 1. Удаление повязки. 2. Полное препарирование кариозной полости. 3. Раскрытие полости зуба. 4. Ампутация (пульпотомия) коронковой пульпы острым экскаватором или шаровидным бором. 5. Раскрытие устьев каналов и резекция пульпы из устьев каналов копьевидными борами или бором Gates-Glidden. 6. Антисептическая обработка культи пульпы и полости зуба -орошение раствором фурацилина 1:1000, 1% раствором хлоргекси- дина и др. 7. Высушивание полости зуба и покрытие культи пульпы лечебной пастой, характер которой зависит от формы пульпита, возраста и состояния больного. 8. Закрытие зуба временной, затем постоянной пломбой. 6. Метод девитальной экстирпации. Девитальная экстирпация (пульпэктомия) - это метод полного удаления пульпы после предварительной ее девитализации. Девитальную акстирпацию применяют при всех формах воспаления пульпы, которое заканчивается полной потерей ее сопротивляемости, пластической способности и наступлением необратимых изменений (деструкции) в ней. Девитальная экстирпация пульпы, как и ампутация, показана больным с непереносимостью (аллергией) к местным обезболивающим препаратам. Девитальную экстирпацию осуществляют в два посещения: при первом - девитализируют пульпу, при втором - проводят ее полное удаление - экстирпацию. Методика лечения. Техника проведения девитальной экстирпации пульпы (пульпэктомии) в первое и второе посещения включает следующие этапы. Первое посещение Первый этап. Туалет полости рта, обезболивание (аппликационное, прием анальгетиков, успокаивающих препаратов, аудиоанестезия и др). Второй этап.Частичное препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей пасты и герметической повязки. Ввиду резкой болезненности пульпы удаление размягченного дентина можно проводить острым экскаватором. Препарирование кариозной полости проводят частичное с целью обеспечения хорошего доступа к пульпе и создания условий для фиксации герметической повязки. Обязательным условием при лечении острого пульпита является вскрытие рога пульпы. Полость зуба вскрывают острым экскаватором или шаровидным бором путем послойного снятия размягченного дентина со дна кариозной полости в проекции рога пульпы. Если после вскрытия полости зуба возникает сильная боль, в кариозную полость следует внести анестетик на ватном шарике. При вскрытии полости зуба создаются условия для оттока воспалительного экссудата, что приводит к уменьшению боли, особенно при остром гнойном пульпите. После прекращения боли на участок вскрытой полости зуба зондом наносят девитализирующую пасту, затем на нее кладут ватный тампон, слегка смоченный анестетиком, и полость зуба закрывают герметической повязкой (искусственный дентин на воде), которую накладывают осторожно без давления. При наложении мышьяковистой пасты следует обратить особое внимание на герметизацию кариозной полости, чтобы мышьяковистая кислота не просочилась между повязкой и стенкой кариозной полости. При негерметично наложенной повязке мышьяковистая кислота может вызывать токсический папиллит или локализованный пародонтит. Пасту накладывают на 24 ч в однокорневых и на 48 ч - в многокорневых зубах. Второе посещение Первый этап.После опроса и объективного обследования пациента герметическую повязку удаляют и проводят окончательное препарирование кариозной полости. Чтобы уберечь себя от ошибок, прежде чем перейти к раскрытию полости зуба, необходимо точно знать ее топографию. Отсутствие знаний анатомии полости зуба, ее очертаний и глубины может быть причиной перфорации либо удаления большого количества дентина. Кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков, следует перевести на язычные поверхности, в премолярах и молярах такие полости переводят на жевательную поверхность, после чего производят вскрытие зуба. И лишь после этого переходят ко второму этапу. Второй этап.Раскрытие полости зуба. Свод полости зуба срезают фиссурным бором, стенки кариозной полости должны переходить в стенки полости зуба. Третий этап.Ампутация пульпы зуба (пульпотомия). Ампутацию пульпы проводят острым экскаватором или шаровидным бором в премолярах и молярах. Правильно проведенная ампутация обеспечивает хороший обзор операционного поля: должны быть видны устья каналов с находящейся в них серовато-красной пульпой. Четвертый этап. Раскрытие устьев каналов и удаление устьевой части пульпы выполняют копьевидным бором или борами типа Gates-Glidden. Пятый этап.Экстирпацию корневой пульпы (пульпэктомию) осуществляют пульпэкстрактором, длина и размер которого должны соответствовать размерам корневого канала леченого зуба. Шестой этап. Медикаментозная и инструментальная обработка корневых каналов. Для медикаментозной обработки корневых каналов после экстирпации пульпы девитализированной мышьяковистой пастой применяют растворы йода, унитиол для обезвреживания остатков мышьяка, затем промывают каналы 0,5% раствором фурацилина, 0,1% раствором хлоргексидина и др. Инструментальную обработку каналов проводят в полном объеме по общепринятым технологиям, описанным в предыдущей главе. Седьмой этап. Пломбирование корневых каналов и полости зуба. Восьмой этап.Пломбирование кариозной полости. Этапы седьмой и восьмой проводят идентично методу витальной экстирпации. 7. Комбинированный или смешанный метод Этот метод лечения представляет собой сочетание пульпотомии и пульпэктомии. Показаниями к применению этого метода являются такие формы воспаления пульпы, как острый диффузный пульпит, хронический фиброзный пульпит, хронический гипер-трофический, хронический конкрементозный пульпит, которые развились в многокорневых зубах с различной степенью проходимости корневых каналов. При лечении пульпита в таких зубах выполняют все этапы метода девитальной экстирпации. Методика лечения. Первое посещение.Частичное препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей (мышьяковистой или параформальдегидной ) пасты, герметической повязки. Второе посещение.Окончательное препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев каналов. Затем из проходимого канала, обычно это дистальный канал моляров нижней челюсти или небный канал моляров верхней челюсти, полностью удаляют девитализирован-ную пульпу (экстирпация) и после медикаментозной и инструментальной обработки канал пломбируют одной из твердеющих паст до верхушечного отверстия корня зуба. Девитализированную пульпу, сохранившуюся в искривленных непроходимых каналах, покрывают мумифицирующей пастой (резорцин-формалиновой, трикредент, форедент и др.). Зуб закрывают временной пломбой. Через 7-10 дней при отсутствии жалоб со стороны пациента и при положительных результатах объективного исследования зуба и окружающих тканей временную пломбу нужно заменить на постоянную из композиционного материала или цемента. |